Erytheem ontstaat door verwijding van bloedvaten, vooral die in de papillaire en reticulaire dermis, klinisch resulterend in de verandering van de huidskleur . Deze groep dermatosen is zeer heterogeen en omvat zowel figurate erythema’s zoals erythema annulare centrifugum (EAC) als necrolytische erythema’s, waaronder necrolytisch acraal erytheem (NAE). Door de overvloed aan morfologische varianten en uitlokkende factoren kan de classificatie en diagnose van erythemateuze laesies een uitdaging vormen, vooral bij patiënten die lijden aan andere ziekten of veel geneesmiddelen gebruiken.

Een 62-jarige vrouw werd op onze afdeling opgenomen vanwege huidlaesies die ongeveer 8 maanden eerder waren verschenen. De patiënte leed aan gecompenseerde levercirrose geassocieerd met chronische hepatitis C virus (HCV) infectie (eerder behandeld met gepegyleerd interferon α en ribavirine), hypertensie en trombocytopenie. De laesies werden beschouwd als een manifestatie van vasculitis en behandeld met topische (0,05% clobetasolpropionaat), orale (methylprednisolon tot 32 mg/dag) en intraveneuze (methylprednisolon 500 mg pulstherapie) corticosteroïden (CS) zonder enige significante klinische verbetering. Bij opname kreeg de patiënt methylprednisolon (32 mg/dag), perindopril (5 mg/dag), bisoprolol (5 mg/dag), pantoprazol (20 mg/dag), furosemide (20 mg/dag), en nitrendipine (10 mg/dag). Bij klinisch onderzoek werden symmetrische erythemateuze laesies met verspreide steriele pustels, een prominente ontstekingsrand en een lichte hemorragische component waargenomen op de dorsale aspecten van de voeten (Figuren 1 A, B). Een matig palpabel oedeem was zichtbaar op het dorsale oppervlak van de voeten en onderste 1/3 van de scheenbenen. De patiënte klaagde over een branderig gevoel van de voeten. Laboratoriumonderzoek toonde een laag aantal bloedplaatjes (35.000/mm3), verhoogde serum leverenzymen (AST 68 U/l, ALT 95 U/l, GGTP 82 U/l) en IgG cryoglobulinemie. Er werd een huidbiopsie verricht van de ontstekingsgrens van een laesie die zich op de mediale malleolus bevond. Histologisch onderzoek onthulde duidelijke lymfohistiocytaire “mantelmouw” infiltraten rond verwijde oppervlakkige en diepe bloedvaten met schaarse eosinofielen, oedeem van papillaire dermis, hyperkeratose en focale epidermale spongiose (Figuur 1 F). De klinische morfologie en het histologische patroon ondersteunden de diagnose EAC, terwijl de gelijktijdige HCV-infectie, de locatie en de symmetrische verdeling van de laesies de diagnose NAE suggereerden.

We begonnen met tacrolimus 0.1% zalf tweemaal daags en orale zinksuppletie (100 mg/dag), terwijl de dosis methylprednisolon werd verlaagd tot 16 mg/dag. Na 6 weken therapie waren de laesies bijna volledig verdwenen (Figuren 1 D, E). Ook het branderige gevoel verdween. Topische tacrolimus therapie en orale zinksuppletie werden volgehouden, samen met verdere methylprednisolondosering (8 mg/dag).

In het algemeen begint EAC met erythemateuze of urticariële papels, die zich geleidelijk uitbreiden en grotere ringvormige, arcuate of polycyclische ringen vormen met centrale opheldering. Karakteristieke afschilfering aan de binnenrand is vaak zichtbaar bij het oppervlakkige type EAC, terwijl niet-schilferige geïnfiltreerde plaques bij het diepe type voorkomen. De meest voorkomende locaties zijn de onderste extremiteiten, de romp, de bovenste extremiteiten, het hoofd en de nek. Men denkt dat het EAC een overgevoeligheidsreactie is, geassocieerd met infecties, maligniteiten, geneesmiddelen of stress, om er maar een paar te noemen. Histologisch onderzoek toont meestal een dichte perivasculaire lymfocytaire infiltratie in de bovenste dermis (het zogenaamde “jas-sleeve uiterlijk”), soms met epidermale veranderingen.

Bij een patiënt met een gelijktijdige HCV infectie, wijzen laesies die acraal op de dorsale aspecten van de voeten zijn gelokaliseerd, sterk op de diagnose NAE. Echter, ondanks de term “erytheem”, presenteren de volledig ontwikkelde laesies zich voornamelijk als violaceuze psoriasiforme plaques, terwijl erytheem niet de belangrijkste klinische bevinding is. Pruritus kan gepaard gaan met de laesies. Histologisch zijn acanthosis, hyperkeratose, ontstekingsinfiltraat in de bovenste dermis en clustering van necrotische keratinocyten te zien. De pathogenese van NAE is niet volledig begrepen, hoewel HLA-DRB1 allelen, C3 en C4 componentproteïnen en lage serum zinkgehaltes verdacht worden.

In ons geval, ondanks het presenteren van bepaalde gemeenschappelijke kenmerken van goed beschreven entiteiten, geloven wij dat de klinische presentatie verschillend genoeg is om een andere, nog niet beschreven, huidziekte te vermoeden. Wij stellen de term “symmetric acral annular erythema” (SAAE) voor, die de klinische manifestatie van de ziekte adequaat lijkt weer te geven. Hoewel klinische en histologische overeenkomsten met EAC aanwezig zijn, is de exclusieve acrale en symmetrische verdeling van laesies niet typisch voor EAC. Er zijn slechts enkele gevalsbeschrijvingen in de literatuur die enige overeenkomsten vertonen met onze patiënt. Een case-series studie over EAC (n = 39) vermeldt één patiënt met laesies gelokaliseerd op beide enkels en vijf patiënten met beide benen aangedaan. Een geval van symmetrisch gelokaliseerde EAC aan de onderste ledematen en handen, die werd veroorzaakt door gelijktijdige behandeling met interferon-α2a en ribavirine als gevolg van HCV-infectie, werd ook gepubliceerd. De laesies traden ongeveer 3-4 dagen na het begin van de therapie op en verdwenen kort na het staken van de antivirale middelen. Interferon en ribavirine waren in het verleden ook bij onze patiënt toegediend, maar de huidlaesies verschenen enkele jaren na het staken van deze therapie. De distale verspreiding van de laesies en de gelijktijdige HCV-infectie zouden kunnen wijzen op de diagnose NAE. De huidlaesies hadden echter geen psoriasiforme morfologie en histologisch onderzoek toonde noch kenmerken van psoriasis noch van necrolyse (tabel 1).