In een technologisch eenvoudiger maar niet minder verfijnde tijd was Hippocrates, de “Vader der Geneeskunst”, de eerste die diabetes mellitus vaststelde. Hippocrates’ diagnostische instrumenten waren eenvoudig en nauwkeurig: een geschiedenis van polyurie, polydipsie en polyphagie, gekoppeld aan een zoete smaak aan de urine van de patiënt. Deze klinische benadering voldeed bijna 2500 jaar.

Snel door naar de twintigste eeuw. De opsporing van suiker in de urine en het bloed door middel van eenvoudige chemische analyse is gevolgd door steeds verfijndere tests om de diagnose diabetes te stellen (in het kader van deze bespreking wordt met diabetes alleen type II diabetes bedoeld) en de controle ervan te beoordelen – eerst de glucosetolerantietest en vervolgens de geglycosyleerde hemoglobine. Hoewel het geen twijfel lijdt dat deze tests het inzicht van de medische wetenschap in de pathofysiologie van diabetes en de complicaties ervan sterk hebben verbeterd, scheppen zij ook problemen voor de praktiserende arts: Hoe leggen we de resultaten uit aan onze patiënten, en wat betekenen ze voor het management van de patiënt?

Noem me van de “oude school” als je wilt, maar als praktiserend arts is mijn comfortniveau bij het stellen van een diagnose het hoogst wanneer de diagnose gekoppeld is aan objectieve tekenen, symptomen en pathologie, en het laagst wanneer de diagnose uitsluitend wordt gesteld aan de hand van laboratoriumresultaten die één of twee standaarddeviaties afwijken van het statistische gemiddelde. In onze ijver om geen mogelijke gevallen van diabetes te missen, kunnen wij glucosetolerantietests bestellen om onduidelijke nuchtere suikerresultaten te evalueren. De glucosetolerantietest heeft een aura van onfeilbaarheid onder clinici als een bepalende test voor diabetes. Maar volgens welke “gouden standaard” moeten we deze test interpreteren? Dat wil zeggen, hoe weten we dat er sprake is van diabetes, bij afwezigheid van tekenen en symptomen die het gevolg zijn van hyperglykemie en glycurie?

In een artikel in dit nummer van het tijdschrift correleren Davidson en collega’s de 2-uurs bloedsuikerwaarden van gestandaardiseerde glucosetolerantietests met geglyceerde hemoglobines.1 Zij tonen aan dat een meerderheid van de patiënten die voldoen aan de huidige glucosetolerantietestcriteria voor diabetes, zoals gedefinieerd door de 2-uurswaarden, normale geglyceerde hemoglobines hebben, en daarom een laag risico lopen op diabetische complicaties. Zij pleiten er daarom voor deze criteria op te trekken tot hogere waarden. Voordat ik uiteenzet waarom deze studie een stap in de goede richting zou kunnen blijken te zijn, drie voorbehouden:

• ♦ de auteurs gebruikten gepoolde gegevens en erkenden de moeilijkheden bij het standaardiseren van glucosetolerantietests en fractioneringen van geglyceerd hemoglobine.

• ♦ De veronderstelling dat geglyceerd hemoglobine een centrale rol speelt in de pathofysiologie van diabetische complicaties, wordt weliswaar ondersteund door aanzienlijke indirecte bewijzen in diermodellen, maar is niet bewezen bij mensen.2

• ♦ De auteurs erkennen dat 2-uurswaarden niet worden aanbevolen voor routinediagnose van diabetes, maar alleen wanneer er onduidelijkheid bestaat over de interpretatie van de nuchtere glucose.3 Dit roept een belangrijke vraag op: Waarom niet gewoon nuchtere glucose correleren met geglyceerd hemoglobine, en geglyceerd hemoglobine gaan gebruiken als een bepalende test voor diabetes?

Ondanks deze problemen zullen praktiserende artsen het eens zijn met het pleidooi van de auteurs dat de drempel voor een geldige diagnose van diabetes een glycemisch niveau moet zijn dat, als het niet wordt verlaagd, tot microvasculaire complicaties zou leiden. Zij zullen ook onmiddellijk begrijpen dat de goede bedoelingen van een lagere drempel voor de diagnose, in termen van een mogelijk grotere motivatie van de patiënt, meer dan teniet worden gedaan door de onbedoelde gevolgen die het dragen van de diagnose diabetes heeft voor de inzetbaarheid, verzekerbaarheid, psychologie van de patiënt en sociale relaties.

In een kwart eeuw praktijk kan ik het aantal keren dat ik een glucosetolerantietest nodig heb gehad om daadwerkelijk de diagnose diabetes te stellen, op één hand tellen. In een overweldigend aantal gevallen suggereerde de geschiedenis van de patiënt de diagnose en bevestigden een urinesuiker en een nuchtere bloedsuiker de diagnose. Wat artsen echt nodig hebben is een eenvoudige manier om mensen te identificeren die risico lopen op diabetes, in een stadium waarin dieet en lichaamsbeweging het klinische begin van de symptomen en de microvasculaire veranderingen kunnen voorkomen, die geen verband houden met de veranderingen in bloedsuiker van moment tot moment. Met het oog hierop kijkt deze praktiserende arts uit naar de dag waarop zal worden aangetoond dat geglyceerd hemoglobine ons kan helpen bij de beoordeling van een dreigend risico op diabetes. Wanneer studies die dit nut bevestigen zijn voltooid, kunnen metingen van geglyceerd hemoglobine bij de diagnose van diabetes een rol spelen die vergelijkbaar is met de rol die zij reeds hebben gespeeld bij het beheer van diabetespatiënten: Gegeven een patiënt met een voorgeschiedenis die op diabetes wijst, zullen wij eenvoudig een geglyceerd hemoglobine opzenden en de resultaten afwachten.

Maar zelfs deze diagnostische vooruitgang gaat niet ver genoeg. Om verder uit te leggen, moeten we weer terug naar Hippocrates. Van Hippocrates’ klassieke triade van diabetische symptomen – polyurie, polydipsie en polyfagie – is polyfagie het meest intrigerend, omdat dit symptoom waarschijnlijk de intracellulaire (glucosetekort) in plaats van de extracellulaire (overmatige glucose) pathofysiologie van diabetes weerspiegelt.4 Met andere woorden, misschien bepaalt hyperglykemie op zichzelf niet helemaal het risico op diabetes of de complicaties daarvan. Misschien is onze diagnostische ijver te sterk gericht op de bloedsuiker en zijn surrogaat (geglyceerd hemoglobine). Gewichtstoename en insulineresistentie, waarvan overmatige calorie-inname het eerste klinische teken is, zijn de sleutels tot het begrijpen van niet alleen type II-diabetes, maar ook essentiële hypertensie, dyslipidemie en coronaire hartziekte. De pathofysiologie van deze aandoeningen gaat vaak vooraf aan het begin van glucose-intolerantie en, voor zover wij weten, verhoogde geglycosyleerde hemoglobines. Tot op heden beschikken de artsen niet over een eenvoudige, nauwkeurige maatstaf voor insulineresistentie; insulinespiegels zijn slechts een surrogaatmarker voor insulineresistentie5 en worden zelden in de klinische praktijk gebruikt, en “gesloten clamp”-technieken zijn onpraktisch buiten onderzoeksomgevingen. Een dergelijk instrument zou artsen en hun patiënten helpen bij het identificeren van het risico op alle klinische gevolgen van insulineresistentie op een zo vroeg mogelijk tijdstip, voor de minst dure en meest preventieve interventies-dieet en lichaamsbeweging. Het zou onderzoekers ook helpen bij de beoordeling van de werkzaamheid van nieuwe therapeutische middelen. Laten we hopen dat er snel een eenvoudige maat voor insulineresistentie wordt ontwikkeld. Maar op basis van wat we nu weten, vraag ik me af of ik ooit nog een patiënt aan een glucosetolerantietest moet onderwerpen.-Arthur Fournier, MD,University of Miami School of Medicine, Miami, Fla.