Review

Etiologie

Fractuur van de humerusschacht

Fracturen van de humerusschacht zijn de voornaamste oorzaak van radiale neuropathie in de arm. Het gaat meestal om spiraalbreuken tussen het middelste en het distale derde deel van de humerusschacht. Een spiraalvormige fractuur in het distale derde deel gevolgd door proximale en radiale verplaatsing van het distale botfragment staat ook bekend als een Holstein-Lewis fractuur. In tegenstelling tot het proximale derde deel van de humerus, waar de nervus radialis van het bot gescheiden is door spiervezels van de triceps brachii, ligt de nervus radialis in het distale derde deel van de arm direct over het periost zonder tussenliggende spier. Hier heeft de zenuw ook een zeer beperkte beweeglijkheid omdat hij het laterale intermusculaire septum doorboort. De radiale zenuw is het meest vatbaar voor letsel in het distale derde deel van de arm. Hij kan samengedrukt worden tussen de overlappende botfragmenten, wat leidt tot beknellingsneuropathie. In een studie die werd uitgevoerd om het vergrendeld nagelen van spiraalvormige humerusfracturen te beoordelen, concludeerden de auteurs dat het risico van beknelling van de radiale zenuw aanzienlijk hoog was bij fracturen met een grote impact en fracturen die varus angulaties veroorzaken.

Secondary to Lateral Intermuscular Septum Compression

Het laterale intermusculaire septum is ook een veel voorkomende plaats van compressie van de radiale zenuw. Het laterale intermusculaire septum, een bekende plaats van beperkte mobiliteit van de radiale zenuw, kan chronische compressie veroorzaken na een letsel aan de humerus. In één gerapporteerd geval trad vertraagde radiale neuropathie op drie maanden na een humerusschachtfractuur en was het gevolg van beknelling van de radiale zenuw in het laterale intermusculaire septum.

Nevens eeltvorming

De radiale zenuw kan ingekapseld raken in een genezende eelt van de gebroken humerusschacht. In dergelijke gevallen treden de symptomen geleidelijk op naarmate het eelt zich vormt en moet het eelt operatief worden verwijderd om de zenuwfunctie te herstellen. In één geval presenteerde een patiënt zich met vertraagde radiale neuropathie negen maanden na een diaphyseale fractuur van de humerus en in een ander geval drie jaar later. Tijdens de chirurgische exploratie werd bij beide patiënten een beknelling van de radiale zenuw ter hoogte van het eelt gevonden. De neurologische functie keerde geleidelijk terug na intraoperatieve decompressie van de nervus radialis. Patiënten met humerusfracturen die geen neurologische stoornissen vertonen op het moment van de presentatie, kunnen dus toch een vertraagde radiale zenuwverlamming ontwikkelen over een periode van maanden tot jaren.

Nevens bij fractuurmanipulatie

Een “secundaire radiale verlamming” tijdens fractuurmanipulatie of -reductie kan optreden als gevolg van intraoperatieve zenuwexploratie of de gebruikte chirurgische benadering. De radiale zenuw is uiterst gevoelig voor zelfs geringe spanning die wordt uitgeoefend tijdens chirurgische exploratie van de fractuur. De positie van de patiënt tijdens de narcose is ook een oorzakelijke factor, aangezien verlies van spierspanning kan leiden tot onbedoelde tractie op de plaats van de breuk en compressie van de nervus radialis. In de meeste gevallen wordt beknelling van de radiale zenuw gezien na fractuurmanipulatie wanneer de zenuw onbewust bekneld raakt tussen bot en een geïnstalleerde plaat, samengedrukt wordt door een botfragment of wanneer overmatig nagelen van het bot optreedt. In een studie werd geconcludeerd dat bij 78% van de patiënten met iatrogene radiale zenuwverlamming, het letsel optrad na een benadering met een plaat osteosynthese. Bij veel van deze patiënten werd de zenuw onderzocht tijdens de behandeling van de acute fractuur en intact bevonden, hetgeen het gebruik van deze chirurgische benadering als oorzaak van beknelling van de radiale zenuw bevestigt.

Compressie door laterale kop van de Triceps Brachii

Compressie van de radiale zenuw kan ook worden veroorzaakt door de fibreuze boog van de laterale kop van de tricepsspier in de arm. Na zware spierinspanning aan de elleboog werd bij sommige personen een verlamming van de nervus radialis vastgesteld. Bij elektrofysiologisch onderzoek werd vastgesteld dat de laesie zich voordeed op de plaats waar de nervus radialis aftakkingen geeft naar de tricepsspier. Dit is het punt waar de nervus radialis door het achterste compartiment van de arm loopt tussen de laterale en mediale kop van de tricepsspier en consequent door een vezelige boog gaat. De fibreuze boog bestaat uit spiervezels die hun oorsprong vinden in de pees van de laterale kop van de tricepsspier en net onder het laterale deel van de spiraalvormige groef invoegen. De laterale kop van de triceps ontvangt dus, naast zijn oorsprong uit het opperarmbeen, ook vezels uit deze boog. Bij sommige mensen kan deze fibreuze boog strak zijn, waardoor de doorgang van de nervus radialis wordt belemmerd en compressie ontstaat bij grote spierinspanning wanneer een verhoogde bloedstroom de triceps doet zwellen. In de meeste gevallen resulteert compressie door de fibreuze boog in neuropraxie. Er zijn echter gevallen bekend waarin geen verlichting van de symptomen optrad en chirurgische exploratie noodzakelijk was.

Tumoren

Zenuwcompressie van de nervus radialis in de arm kan ook optreden door tumorgroei. Het kan zowel gaan om een kwaadaardige weke delenmassa die door infiltratie een compressie van de zenuw veroorzaakt, als om een goedaardig gezwel in een gesloten anatomische ruimte (zoals het posterieure of anterieure compartiment van de arm).

Bloeddrukmanchet

Perioperatieve beknelling van de nervus radialis kan het gevolg zijn van langdurig opblazen van een automatische bloeddrukmanchet om de arm, vooral bij een magere patiënt. Een van de belangrijkste redenen waarom dit soort compressie optreedt, is omdat de bloeddrukmanchet over het distale derde deel van de arm wordt geplaatst. In dit derde ligt de radiale zenuw in direct contact met het opperarmbeen en zijn er geen spiervezels om als kussen te fungeren tussen de zenuw en het periost van het bot.

Intramusculaire injecties

Radiale zenuwbeknelling kan optreden als een vertraagde complicatie van een chronische intramusculaire injectie . De intramusculaire injectie leidt tot spierfibrose op de geïnjecteerde plaats, die proximaal van de spiraalvormige groef van de humerus kan zijn of de triceps brachii spier kan omvatten. Bij onderzoek in dergelijke gevallen is vastgesteld dat de radiale zenuw bekneld is geraakt in dichte fibrotische spiervezels.

Anomale musculus brachioradialis

Een zeldzame variant van de musculus brachioradialis, die uitgaat van het acromion in plaats van de laterale supracondylar ridge van het opperarmbeen en zich vermengt met de normale musculus brachioradialis, is bekend om de oorzaak van beknelling van de radiale zenuw in de arm. Dit gebeurt wanneer de variant spier de radiale zenuw kruist in het voorste compartiment van de arm waardoor een nauwe tunnel ontstaat tussen zijn vezels of met die van de biceps brachii spier.

Saturday Night Palsy

De term “Saturday Night Palsy” wordt gebruikt voor een radiale zenuwletsel veroorzaakt door langdurige compressie van de zenuw ter hoogte van de spiraalvormige groef. De oorsprong van de term is te wijten aan de associatie van de aandoening met een nacht doorgebracht in een alcoholische roes met de arm gedrapeerd over een stoel of bank. Mechanische compressie van de radiale zenuw in de spiraalvormige groef kan ook optreden als gevolg van het voortdurend gebruik van krukken of langdurig knielen in een “schietende” positie .

Clinische presentatie

Inklemming van de nervus radialis in de arm kan een groot aantal verschijnselen en symptomen veroorzaken, waarvan de meest gediagnosticeerde is het verlies van het vermogen om de onderarm te supineren terwijl deze nog wel kan worden gestrekt. Verlies van strekking van de onderarm kan optreden wanneer de radiale zenuw in de axilla gewond raakt. Letsel aan de zenuw in de arm heeft geen significante invloed op de triceps en de anconeus, daarom blijft het vermogen om de onderarm te strekken intact. Motorische tekorten omvatten verlies van mobiliteit in de m. brachioradialis en supinator, die de onderarm supineren, alsook verlies van mobiliteit in de m. extensor carpi radialis longus en brevis, die de pols strekken. Een onvermogen om de vingers te strekken in de metacarpofalangeale gewrichten kan ook het gevolg zijn. Het strekken van de interfalangeale gewrichten blijft intact omdat de lumbricale en interossei geïnnerveerd worden door de nervus ulnaris. De sensorische tekorten omvatten verlies van gevoel in de achterste onderarm, dorsum van de hand en laterale drie en een halve vinger. Het gevoel in de achterste arm blijft intact omdat deze wordt geïnnerveerd door de nervus radialis voordat deze de diafyse van het opperarmbeen bereikt. Deze verschijnselen gaan vaak gepaard met pijn, tintelingen en gevoelloosheid.

Behandeling

De zenuwverlamming van het spaakbeen kan worden ingedeeld in volledig of gedeeltelijk en primair of secundair. Inklemmingssyndromen van de radiale zenuw zijn over het algemeen van voorbijgaande aard en worden conservatief behandeld met niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen, corticosteroïden en rust. Het behoud van een volledig passief bewegingsbereik is van cruciaal belang tijdens de therapie. Veel niet verplaatste humerusfracturen worden op dezelfde manier behandeld en onder observatie gehouden. Chirurgische exploratie wordt aanbevolen in de aanwezigheid van een open fractuur, hoog energetisch trauma, een drukkende laesie, of het falen van conservatieve behandeling. De prognose voor radiale beknellingsneuropathieën hangt af van de omvang van het letsel aan de radiale zenuw. Bij neuropraxie is het herstel in alle gevallen volledig. In sommige gevallen kunnen axonotmesis en neurotmesis ook tekenen van herstel vertonen, maar meestal is chirurgische exploratie nodig.