Discussie

HZ staat ook bekend als gordelroos, dat is afgeleid van het Latijnse cingulum, dat ‘gordel’ betekent. Dit komt omdat een veel voorkomende presentatie van HZ een eenzijdige huiduitslag is die zich als een gordel om het middel of de torso kan wikkelen. De naam zoster is afgeleid van het klassieke Grieks en verwijst naar een gordelachtige band (bekend als zoster) die door krijgers werd gebruikt om harnassen vast te maken.5

Von Bokayin stelde in 1988 voor het eerst de hypothese op dat waterpokken en HZ door hetzelfde infectieuze agens worden veroorzaakt.6 VZV is een van de acht bekende herpesvirussen die de mens infecteren. De structuur wordt gekenmerkt door een icosaëdervormig nucleocapside omgeven door een lipidenomhulsel. Dubbelstrengs DNA bevindt zich in het centrum. Het virus is ongeveer 150-200 nm in diameter en heeft een moleculair gewicht van ongeveer 80 miljoen.7

De incidentie van HZ is tot 15 maal hoger bij HIV-geïnfecteerde patiënten en het wordt aangetroffen bij 25% van de patiënten met Hodgkin-lymfoom. De incidentie van HZ-infectie in de algemene bevolking is gerapporteerd op 5,4%.1 De infectie heeft de neiging personen boven de 45 jaar te treffen, met de hoogste incidentie bij personen tussen 68 en 90 jaar.1 Beide patiënten in onze gevallen waren oudere personen van respectievelijk 50 en 60 jaar.

Onder de divisies van de nervus trigeminus, is de oogdivisie het meest betrokken, gevolgd door de maxillaire en mandibulaire divisies.8 Terwijl geval 1 melding maakte van betrokkenheid van de maxillaire en mandibulaire delen, toonde geval 2 betrokkenheid van alle drie de delen van de nervus trigeminus, wat een zeldzame bevinding is.

HZ volgt een prodromale, actieve en chronische fase.9 Klassiek presenteert het zich met een prodroom van milde tot matige branderigheid of tintelingen (of in sommige gevallen gevoelloosheid) in de huid van een bepaald dermatoom, vaak gepaard gaande met koorts, hoofdpijn, algehele malaise en maagklachten.5 Vergelijkbare bevindingen werden gemeld in onze beide gevallen, echter, maagklachten werden niet gemeld.

In een tijdsduur van ongeveer 48-72 uur vanaf het prodroom, is er ontwikkeling van een unilaterale erythemateuze, maculopapuleuze huiduitslag langs het dermatoom, die zich uiteindelijk ontwikkelt tot een vesiculaire laesie, dit vertegenwoordigt het actieve stadium.5

Faciale en intra-orale laesies komen unilateraal voor en zijn karakteristieke kenmerken van HZ. Geval 2 toonde betrokkenheid van alle drie takken van de nervus trigeminus met vesiculaire eruptie over het bovenste ooglid, boven- en onderlip, malar- en temporale regio en voorhoofd, samen met intraorale laesies. Geval 1 toonde betrokkenheid van de boven- en onderkaak met unilaterale laesies op de kin, boven- en onderlip, malargebied, temporaal gebied inclusief preauriculair gebied en oor, samen met intraorale laesies op buccale mucosa, labiale mucosa, tong, alveolaire kam en zacht gehemelte.

De pijn geassocieerd met gordelroos varieert in intensiteit van mild tot ernstig10 op zodanige wijze dat zelfs de geringste stimuli ondraaglijke spasmen kunnen uitlokken. In beide gevallen was de pijn hevig van intensiteit. Geval 1 meldde ook pijn in het oor door blaasjesvorming wat wijst op betrokkenheid van de nervus vestibulocochlear.1

De laesies beginnen gewoonlijk na 3-5 dagen op te drogen en er verschijnen korstjes. De totale duur van de ziekte ligt meestal tussen 7 en 10 dagen; het kan echter verscheidene weken duren voordat de gehypopigmenteerde huid weer normaal is.5 Soms verschijnt de vesiculaire uitslag niet (zoster sine herpete), waardoor de diagnose moeilijk te stellen is.11 Verrassend genoeg wordt gemeld dat de pijn afneemt wanneer de uitslag het actiefst is; de pijn komt echter terug totdat de uitslag verdwijnt12 tijdens de korst- en schilfase van de laesie. HZ is echter niet zo besmettelijk als de primaire varicella-infectie; personen met gereactiveerde infecties kunnen VZV overdragen op niet-immune contacten. Er is vastgesteld dat de overdracht in huishoudens ongeveer 15% bedraagt.3

De fase van het chronische pijnsyndroom, postherpetische neuralgie (PHN) genoemd, wordt beschreven als pijn die 1-3 maanden aanhoudt nadat de huidlaesies zijn verdwenen, maar kan jaren en decennia aanhouden.8 In meer dan 20% van de gevallen wordt PHN gemeld na de acute fase van HZ-infectie.13 De pijn wordt beschreven als een kortstondige terugkerende schietende of schokkende allodynie, met een constante, meestal diepe pijn en is een belangrijke oorzaak van morbiditeit.

Secondaire bacteriële infectie is een andere veel voorkomende complicatie van HZ. De laatste jaren compliceren groep A β-haemolytische streptokokkeninfecties, waaronder cellulitis en necrotiserende fasciitis, in toenemende mate het beloop van varicella. Andere complicaties zoals littekenvorming van de huid, keratitis, netvliesnecrose die blindheid veroorzaakt, keratouveïtis, schedel- en perifere zenuwverlammingen, cerebrale ataxie en pneumonie kunnen tot de dood leiden.13 Periapicale laesies,14 wortelresorptie, tandexfoliatie15 en alveolaire osteonecrose zijn ook gemeld in associatie met HZ-infectie.

Als het ganglion geniculate betrokken is, kan dit resulteren in het syndroom van James Ramsay Hunt, dat gezichtsverlamming en pijnlijke vesiculaire erupties van de externe auditieve meatus en de pinna van het oor omvat.13 Deze bevindingen waren consistent met casus 1, die eruptie vertoonde op de pinna, en tinnitus en vertigo bij het eerste bezoek met duidelijke kenmerken van Bell’s palsy na 1 week. Geval 2 vertoonde geen tekenen van aangezichtsverlamming ondanks verspreide betrokkenheid.

Cultuur voor VZV is een uitdaging omdat het labiel is en het verkrijgen van een adequaat monster van blaasjesvocht moeilijk is. Andere alternatieven zijn directe immunofluorescentie-assay en PCR; directe immunofluorescentie wordt beschouwd als gevoeliger en kosteneffectiever, en biedt een snelle doorlooptijd.13

Hoewel het een self-limiting ziekte is, vermindert een vroege instelling van antivirale en symptomatische therapie de morbiditeit aanzienlijk. Antivirale behandeling moet binnen 72 uur na de cutane uitbarsting worden ingesteld, omdat de meeste virusreplicatie 72 uur na het begin van de huiduitslag ophoudt. Guanosine-analogen zoals acyclovir (800 mg, 5 maal/dag gedurende 7-10 dagen), famciclovir (500 mg, 3 maal/dag gedurende 7 dagen) en valacyclovir-(1000 mg, 3 maal/dag gedurende 7 dagen) zijn doeltreffende antivirale middelen. Zij worden selectief gemonofosforyleerd door het virale thymidinekinase en verder gefosforyleerd door cellulaire kinasen en remmen zo het virale DNA-polymerase.2

Acyclovir (800 mg, 5 keer/dag gedurende 7-10 dagen) verkort de duur van de virale uitscheiding, remt de vorming van nieuwe laesies, versnelt de genezing en vermindert de ernst van de acute pijn. Er zijn wisselende voordelen geregistreerd met betrekking tot de vermindering van de frequentie en de duur van PHN.16

Valacyclovir, een prodrug van acyclovir, levert een serum acyclovir-spiegel op die 3-5 maal zo hoog is als die welke wordt bereikt met orale acyclovir-therapie. Het gebruik van corticosteroïden bij de behandeling van HZ is omstreden. De voordelen ervan worden overschaduwd door de vrees voor een verminderde immuunrespons en daarom zijn ze gecontra-indiceerd bij immuungecompromitteerde patiënten. In combinatie met acyclovir vertonen zij echter een matige maar significante versnelling van de genezing van de huid en verlichten zij ook de acute pijn. Geen enkel onderzoek heeft echter een effect van corticosteroïden op de incidentie of duur van PHN aangetoond. Het gebruik van corticosteroïden voor HZ zonder gelijktijdige antivirale therapie wordt niet aanbevolen.16

Tricyclische antidepressiva kunnen ook worden gebruikt. Capsaïcine is het enige uitwendige preparaat dat is goedgekeurd voor tijdelijke verlichting van pijn bij infecties met HZ. Het mag pas worden toegepast als de huidlaesies zijn genezen. Symptomatische behandeling zoals het schoon en droog houden van de huidlaesies, het gebruik van steriel niet-klevend verband over de huid om de laesies te beschermen, topische toepassingen (d.w.z. Calamine lotion), sympathische zenuwblokkades en analgaesica (aspirine en andere) kunnen worden gebruikt,13 zoals werd geadviseerd in onze beide gevallen, en hielpen het herstel te bespoedigen.

Nieuwere geneesmiddelen voor HZ zijn CMX 001 Hexadecyloxypropyl-cidofovir, Valamaciclovir Nucleoside analoog (H2G), ASP2151 Helicase primase inhibitor en FV100 Twee bicyclische nucleoside analogen.1