Discussion

Hyperthyreoïdie beïnvloedt het cardiovasculaire systeem op verschillende en complexe manieren.1 Deze effecten worden gemedieerd door inductie van schildklierkernreceptoren die resulteert in gentranscriptie of door het directe effect van het hormoon op extranucleaire celcomponenten.2 Deze leiden tot de gecombineerde effecten van verhoogde contractiliteit, verbeterde diastolische relaxatie, en verminderde perifere weerstand waardoor een hoge cardiale output (CO)-toestand wordt gecreëerd. In rusttoestand stelt dit hyperthyroïde patiënten in staat om de abnormaal verhoogde metabolische vraag te compenseren door een verhoogde CO. Tijdens stress-toestanden, bijvoorbeeld bij inspanning, kan de CO echter niet verder toenemen om te voldoen aan de door de inspanning veroorzaakte toename van de metabole vraag, een fenomeen dat bekend staat als verminderde contractiele reserve.3 De symptomen van hartfalen (HF) bij een hoge CO worden toegeschreven aan de met hyperthyreoïdie samenhangende afname van de contractiele reserve.4 Dit wordt doorgaans aangeduid als “high-output” HF. Velen hebben betoogd dat de term onnauwkeurig is,5 aangezien de CO zowel in rusttoestand als in stresstoestand hoog blijft en de decompensatie functioneel is, d.w.z. niet geassocieerd met falen of het stoppen van de hoge outputtoestand.4 Bovendien kan langdurige ernstige hyperthyreoïdie, hoewel minder vaak voorkomend, leiden tot HF met verminderde CO. De oorzaak van lage-outputfalen bij hyperthyroïde patiënten is waarschijnlijk multifactorieel.5 Een van de oorzaken is persisterende tachycardie bij slecht gecontroleerde hyperthyroïde patiënten, die ventriculaire dilatatie en biventriculair systolisch falen veroorzaakt.6 Andere risicofactoren zijn reeds bestaande hypertensie, valvulaire en ischemische hartziekten.7 Bovendien kan de pathologische toename van de cardiale belasting bij hyperthyroïdie soms de compenserende capaciteit van coronaire vasodilatatie overtreffen en episoden van ischemie en de daaruit voortvloeiende systolische disfunctie induceren.8

Thyrotoxische crisis of schildklierstorm is een ernstige vorm van hyperthyreoïdie en een zeldzame endocrinologische noodsituatie met een sterftecijfer van 10% tot 30%.9 De bijbehorende pathofysiologie is complex en omvat een versterkte respons op T3 en een abrupte stijging van de niveaus van vrij hormoon, toegeschreven aan een afname van de eiwitdragercapaciteit.10 De behandeling is multimodaal, met inbegrip van medische, chirurgische en ondersteunende zorg.9 De belangrijkste hoekstenen van de medische therapie zijn het verlagen van de niveaus van circulerend T3 in het bloed en het remmen van de perifere effecten van het hormoon door β-adrenerge blokkade.9

Hyperthyreoïdie induceert een hyperadrenerge toestand die wordt gekenmerkt door een overdreven gevoeligheid voor circulerende catecholamines.2 Dit wordt bereikt door het vermogen van het hormoon om de dichtheid van β-adrenerge receptoren te verhogen door de versterkte vorming en de verminderde afbraak.11 In een poging om deze hyperadrenerge toestand te belemmeren, zijn niet-cardioselectieve β-blokkers (NCBB) op grote schaal gebruikt als de standaardtherapie bij zowel thyrotoxische crisis als ongecompliceerde hyperthyreoïdie.12 Propranolol is een geprefereerde NCBB vanwege het bijkomende effect van het blokkeren van de perifere omzetting van inactief T4 in actieve vorm T3.9 Ons geval toont een typisch klinisch scenario waarbij propranolol werd toegediend bij de behandeling van schildklierstorm, maar met een ongewoon ongunstig resultaat: circulatiestilstand door cardiogene shock die vasopressor- en inotropische ondersteuning rechtvaardigde. Onze patiënt kreeg een ernstige daling van het MAP kort na toediening van IV propranolol. TTE gedaan na decompensatie toonde een lage linker ventrikel ejectiefractie (LVEF) van 10% tot 15%, dat was een daling ten opzichte van een eerder bekende LVEF van 25% tot 30% gezien op TTE gedaan 2 maanden eerder. De associatie in de tijd van IV propranolol-toediening en de ernstige daling in MAP en LVEF leidde ons tot de conclusie dat het de oorzaak of op zijn minst de aanleiding was van de hemodynamische decompensatie en de cardiogene shock. Door middel van een systematisch literatuuronderzoek in 2 databases (PubMed en Embase), wezen we 9 gepubliceerde rapporten (7 full-text artikels en 2 conferentie abstracts) van gelijkaardige gevallen van β-blokkade-geïnduceerde cardiovasculaire collaps bij patiënten met schildklierstorm (Tabel 1).

Het is bewezen dat bij patiënten met hyperthyreoïdie de toename van de HR, de contractiliteit en de CO het gevolg zijn van het directe effect van T3 en in mindere mate van de door de schildklier geïnduceerde hyperadrenerge toestand.2 Dit verklaart waarom bij de meeste patiënten met hyperthyreoïdie en schildkliercrisis zonder HF, β-blokkertherapie wel symptomatische verlichting geeft, maar geen significante daling van de CO.13 Integendeel, er wordt gesuggereerd dat bij patiënten met hyperthyreoïdie en low-output hartfalen, de door de schildklier geïnduceerde hyperadrenerge toestand een compenserende rol speelt bij het in stand houden van de CO. Toediening van een β-blokker kan in deze situatie dit compensatiemechanisme stoppen en een aanzienlijke daling van de CO en de daaruit voortvloeiende hemodynamische instabiliteit veroorzaken.14 Dit wordt ondersteund door op één na alle15 gepubliceerde casusbeschrijvingen (tabel 1), waarbij patiënten klinische of echocardiografische aanwijzingen voor HF hadden toen ze zich met een schildkliercrisis presenteerden. Onze patiënt had een lage LVEF van 35% en dat was in overeenstemming met de meerderheid van de gepubliceerde gevallen. In het geval gerapporteerd door Dalan et al,15 was er geen klinisch bewijs van HF bij presentatie, en toch kreeg de patiënt een hartstilstand kort na toediening van propranolol. Dit wekt de zorg dat patiënten met hyperthyreoïdie subklinische cardiomyopathie kunnen hebben, waardoor zij ook een hoog risico lopen op de overdreven gevoeligheid voor β-blokkade en de daaruit voortvloeiende hemodynamische instabiliteit. Bovendien kan de upregulatie van β-adrenerge receptordichtheid als gevolg van het effect van T311 ook hebben bijgedragen tot de overdreven reactie op β-adrenerge blokkade die blijkt uit ernstige hypotensie na toediening van propranolol. Het is ook interessant op te merken dat in ons geval en 2 van de gerapporteerde gevallen,16,17 de resulterende hemodynamische instabiliteit gepaard ging met ongecontroleerde tachycardie, die voortzetting van de β-blokker therapie rechtvaardigde. In het geval van Vijayakumar et al,17 ging het staken van de propranololtherapie gepaard met persisterend atriumfibrilleren en ongecontroleerde tachycardie die werd gecompliceerd door acute ledemaatischemie secundair aan trombo-embolie. Dit maakte de start van esmolol, een ultra-kortwerkend NCBB voor HR-controle, noodzakelijk. In het geval gerapporteerd door Yamashita et al,16 werd bisporol gestaakt na de hypotensieve episode, en werd IV landiololhydrochloride-infusie gestart voor HR-controle. Landiolhydrochloride is een ultrakortwerkende cardioselectieve β-blokker met een halfwaardetijd van 4 minuten (vergelijkbaar met die van esmolol).18 In beide gevallen werden de doses ultrakortwerkende β-blokkers zorgvuldig getitreerd op de hartslag van de patiënten en resulteerden in een succesvolle controle van de hartslag zonder hypotensie. Deze gevallen tonen aan dat volledige staking van de behandeling met β-blokkers bij hyperthyroïde patiënten mogelijk niet mogelijk is vanwege de ongecontroleerde tachycardie. Ultrakortwerkende middelen kunnen voordelig zijn boven langwerkende NCBB’s, bijvoorbeeld propranolol, en misschien een redelijk alternatief bij patiënten met hyperthyreoïdie en onderliggende thyrocardiale aandoeningen. Dit komt door hun korte halfwaardetijd, waardoor de dosering gemakkelijker kan worden getitreerd en het β-blokkerende effect snel kan worden gestaakt na het staken van de therapie,19 wat nodig kan zijn in het geval van een collaps van de bloedsomloop.

Wij zijn van mening dat een hoog bewustzijn van deze mogelijke bijwerking van cruciaal belang is omdat het gebruik van NCBB’s bij de behandeling van schildkliercrises de standaard van zorg is. Voorzichtigheid met betrekking tot het gebruik bij patiënten met een onderliggende thyrocardiale aandoening kan levensbedreigende bijwerkingen voorkomen. Het observeren op symptomen en tekenen van HF en het screenen op subklinische cardiomyopathie met behulp van TTE kan een redelijke benadering zijn om diegenen te identificeren die risico lopen op een door β-blokkers geïnduceerde circulatiecollaps. Het gebruik van gemakkelijk titreerbare ultrakorte-acing BB in combinatie met nauwgezette hemodynamische bewaking en onmiddellijke stopzetting wanneer nodig, kan een veiliger alternatief zijn voor de op grote schaal gebruikte langwerkende β-blokkers.