Abstract
Dit case report verwijst naar een 32-jarige primiparous vrouw met een milde astma, die een normale vaginale bevalling had in een geboortebad en een acute postpartum pijn op de borst ontwikkelde als gevolg van pneumomediastinum en subcutaan borstemfyseem. Na 72 uur observatie werd ze naar huis ontslagen zonder restverschijnselen.
1. Inleiding
Postpartum pneumomediastinum in associatie met subcutaan emfyseem werd voor het eerst beschreven door Louis Hamman in 1939 . Deze aandoening, ook wel het syndroom van Hamman genoemd, is zeldzaam, met wereldwijd slechts ongeveer 200 gerapporteerde gevallen en een geschatte incidentie van 1 op 100.000 vaginale bevallingen . Ondanks de beangstigende presentatie is de aandoening meestal minimaal en is het verloop zelfbeperkend. Onderhuids emfyseem in de hals is ook in verband gebracht met braken tijdens de zwangerschap . Pijn op de borst is het meest voorkomende symptoom van pneumomediastinum, hoewel de ernst afhangt van de plaats en de hoeveelheid lucht. Bijkomende symptomen kunnen dyspneu, hoesten en hartkloppingen zijn. De definitieve diagnose wordt radiografisch gesteld. Deze casus toont mogelijke moeilijkheden aan bij de diagnose van het syndroom van Hamman en mogelijke verwarring met ernstigere aandoeningen met een hogere morbiditeit en mortaliteit, zoals longembolie, amnionvochtembolie, myocardinfarct, pneumothorax en aortadissectie.
2. Casusverslag
Een 32-jarige Kaukasische primipare vrouw met laag risico onderging een normale vaginale bevalling in het bevalbad. Voor de geboorte werd bij haar een lichte vorm van astma vastgesteld, waarvoor ze onregelmatig een salbutamol-inhalator gebruikte. Zij rookte niet, had een BMI van 29 en geen andere medische of chirurgische voorgeschiedenis. De bevalling begon spontaan in de kraamtijd, 24 uur na het spontaan breken van de vliezen. De eerste fase duurde 12 uur en de tweede fase 2 uur. Ze gebruikte Entonox voor pijnbestrijding en had een spontane vaginale bevalling van een gezond meisje van 3,65 kg met een intact perineum. Drie uur na de bevalling klaagde zij over pijn op de borst en een gezwollen nek. Bij onderzoek was haar bloeddruk 120/80 mmHg, pols 95/minuut, en O2 saturatie 99% aan de lucht. Bij auscultatie was haar borstkas helder met bilaterale luchtingang zonder crepitus. Echter, palpatie van haar nek en borst toonde subcutane crepitatie. De diagnose van subcutaan emfyseem werd gesteld door de behandelend specialist in verloskunde. De röntgenfoto van de borst werd besteld om pneumothorax uit te sluiten. Ook werd de mening van een medisch team gevraagd. Een röntgenfoto van de borst toonde pneumomediastinum en subcutaan emfyseem van de hals, maar geen pneumothorax. Een gastrografische slikfluoroscopie, bedoeld om een scheur in de slokdarm uit te sluiten, was normaal. Tweeënzeventig uur later toonde een herhaalde röntgenfoto van de borstkas een oplossend pneumomediastinum met verminderd subcutaan emfyseem. De patiënt was asymptomatisch en werd uit het ziekenhuis ontslagen.
3. Conclusie
De Valsalva manoeuvre kan een ruptuur van marginale alveoli veroorzaken waarbij lucht in het mediastinum terechtkomt. Dit is duidelijk geïllustreerd met radiopaak perfluorkoolstof bij een patiënt met astma en spontaan pneumomediastinum. Verder wordt alveolaire breuk geassocieerd met astmatische crisissen. Hoewel de patiënt in deze casus astma had, was dit slechts mild met sporadisch gebruikte inhalers. Daarom is astma als enige veroorzaker van het pneumomediastinum in dit geval twijfelachtig. Voorheen werd gedacht dat nullipariteit en een langdurige tweede fase van de bevalling met krachtig persen kenmerken waren van een bevalling gecompliceerd door pneumomediastinum. Reeder beoordeelde echter 187 gerapporteerde gevallen en bevestigde dat hoewel de meeste vrouwen primipaar waren, zij een langere tweede fase van de bevalling hadden en een normale foetale grootte. In dit geval was de patiënte primipaar en had een normale lengte van de eerste en tweede fase van de bevalling. Ze beviel in een bevalbad met een gemiddelde persinspanning volgens een verloskundige die bij de bevalling aanwezig was. Haar pijn op de borst ontwikkelde zich drie uur na de bevalling, toen medische hulp werd ingeroepen. Pijn op de borst in een zwangerschap of postnatale periode kan een onderzoekstraject voor een longembolie op gang brengen, waaronder CT-scans of ventilatie-perfusie longscans met de bijbehorende stralingsdoses. De toediening van 10 mGy straling aan de borst van een vrouw verhoogt haar levenslange risico op het ontwikkelen van borstkanker met 13,6% . Door nauwgezet klinisch onderzoek, met inbegrip van auscultatie en palpatie van de borstkas, moet het echter mogelijk zijn bij elke hartslag “knetter- of bellengeluiden” vast te stellen of onderhuids crepitatie te palperen. Deze klassieke fysieke bevindingen, ook bekend als de tekenen van Hamman, werden beschreven in alle gevallen van pneumomediastinum die door Hamman werden gerapporteerd. Er zijn geen meldingen van het naast elkaar bestaan van pneumomediastinum met één van de embolische aandoeningen en zelden met pneumothorax. De enige radiologische modaliteit ter verificatie van de diagnose van pneumomediastinum en subcutane lucht is dus een radiografie van de borstkas, zoals in dit geval is uitgevoerd. In sommige gevallen kan radiografie van de borstkas echter niet volstaan om pneumomediastinum aan te tonen, zodat CT-beeldvorming noodzakelijk kan zijn. Bevestiging van lucht in het mediastinum sluit gewoonlijk uit dat aanvullende evaluatie nodig is om longembolie, vruchtwaterembolie, myocardinfarct en aortadissectie uit te sluiten. Contrast radiologie is nuttig als er reden is om een slokdarmscheur (syndroom van Boerhaave) te vermoeden.
Behandeling van het syndroom van Hamman is ondersteunend. Pijn op de borst, dyspneu en benauwdheid kunnen worden behandeld met zuurstof, pijnstillers en kalmerende middelen. Over het algemeen heeft het syndroom van Hamman een zelfbeperkend beloop. Na uitvoerig literatuuronderzoek zijn er geen betrouwbare gegevens over het recidiefpercentage van deze aandoening. Kobak en Abrams adviseerden in 1949 om bij elke volgende zwangerschap routinematig een pincet te gebruiken. Seidl en Brotzman (1994) beschreven daaropvolgende spontane vaginale bevallingen die zonder incidenten verliepen. De behandeling van volgende bevallingen blijft echter omstreden. Entonox (lachgas en zuurstof) leidt tot een aanzienlijke expansie van ingesloten gassen en moet daarom worden vermeden. Onvrijwillig persen van de moeder kan effectief worden gecontroleerd met een epidurale analgesie.
Acknowledgment
Dit artikel werd niet gefinancierd.