Wat is het verschil tussen een proces-, voortgangs- of psychotherapienota? Hoewel deze termen vaak worden verward, is het vrij eenvoudig. Een proces nota is hetzelfde als een psychotherapie nota. Het zijn synoniemen. Een voortgangsnota is iets anders. Dit artikel moet het allemaal ophelderen en u enige begeleiding bieden met betrekking tot de HIPAA- en openbaarmakingsimplicaties van elk.

Proces- en psychotherapienotities

Een psychotherapienotitie is de notitie die u tijdens een sessie schrijft. Het zijn je onsamenhangende krabbels, je ruwe indrukken, je gedachtestroom. Deze notities kunnen de eerste indrukken, hypotheses, observaties, gedachten of gevoelens bevatten. Het is in wezen een hulpmiddel voor u om uw werk zo goed mogelijk te doen. Het is een referentie waarnaar u kunt verwijzen bij het maken van een behandelplan of het documenteren van de voortgang van uw cliënt.

Psychotherapienota’s zijn privé en een cliënt heeft niet het recht om deze aantekeningen ooit in te zien. Ze zijn geen onderdeel van het medisch dossier. Verzekeringsmaatschappijen kunnen ze niet inzien. Dat was niet altijd het geval. Vóór de HIPAA privacy-regel konden verzekeringsmaatschappijen beslissingen nemen op basis van psychotherapienota’s.

Omdat psychotherapienota’s geen officieel onderdeel zijn van het dossier van een cliënt, is er geen voorgeschreven vorm. Je kunt ze schrijven zoals je wilt. Veel van onze gebruikers bij iCouch, terwijl ze onze elektronische invulbare formulieren gebruiken voor voortgangsnotities, behandelplannen of andere gestandaardiseerde formulieren, gebruiken ze papier en pen voor hun psychotherapie notities en uploaden ze een scan of foto van de notities om op te slaan in het systeem. Het punt is: schrijf psychotherapie nota’s hoe je wilt!

Psychotherapie nota’s bevatten niets dat verband houdt met medische dossiers of behandeling. Dat zou omvatten medicatie details, diagnose, voortgang samenvattingen, of een behandelplan.

Als u psychotherapienotities wilt of moet delen, moet u toestemming krijgen van de cliënt, behalve in een paar nauw omschreven omstandigheden:

• Om uzelf te verdedigen in de rechtbank
• Als onderdeel van een onderzoek van Health and Human Services
• Wanneer er een ernstig gevaar is voor de openbare veiligheid
• Om een medisch onderzoeker of lijkschouwer te ondersteunen

Als u meer wilt lezen over dagvaardingen en hoe u ermee om moet gaan, heeft het Zur Institute een geweldig artikel dat een must-read is voor alle gedragsbeoefenaars in de gezondheidszorg.

Psychotherapienotities zijn onderworpen aan dezelfde HIPAA-beschermingsvereisten als alle andere beschermde gezondheidsinformatie, maar het verschil met de rest van het medische dossier is dat psychotherapie/procesnotities onderhevig zijn aan veel minder situaties waarin openbaarmaking vereist is.

Progress Notes

Een voortgangsnotitie communiceert behandelplannen, medische geschiedenis of andere soortgelijke informatie. Het is bedoeld om te worden gedeeld met de relevante leden van het zorgteam. Het maakt deel uit van het officiële medische dossier van een cliënt. Wanneer iemand om zijn “dossier” vraagt, wordt meestal verwezen naar de voortgangsnota. Voortgangsnotities helpen de continuïteit van de zorg te verzekeren wanneer een cliënt nieuwe of extra zorgverleners ziet.

Progress notes volgen over het algemeen een sjabloon. Er zijn veel verschillende formaten voor progress note templates, de Gilman HIPAA note format is een populair voorbeeld. SOAP en DAP zijn ook vrij gebruikelijk, hoewel SOAP de neiging heeft populairder te zijn onder de medische gemeenschap, maar therapeuten gebruiken het ook.

Natuurlijk worden voortgangsnotities beschermd door de HIPAA-privacyregel. Voortgangsnotities moeten worden vrijgegeven aan een cliënt als onderdeel van een verzoek om medische gegevens. Voortgangsnotities kunnen zonder toestemming van de cliënt worden vrijgegeven in een groter aantal situaties dan psychotherapienota’s. Bijvoorbeeld, voortgangsnotities kunnen worden vrijgegeven met toestemming van de cliënt in de volgende omstandigheden:

• Ter ondersteuning van een essentiële overheidsfunctie
• Om te voldoen aan arbeidsongevallenwetten
• Dreiging van de openbare veiligheid
• Aan lijkschouwers en medische examinatoren
• Voor gerechtelijke of administratieve procedures
• Voor wetshandhaving
• Voor gebruik in gezondheidstoezicht/auditing
• Aan overheidsinstanties in geval van huiselijk geweld of misbruik
• In het algemeen belang zoals vereist door de wet
• Voor onderzoeksdoeleinden
• Andere doeleinden zoals vereist door staats- of federale wetgeving

Hopelijk heeft u meer duidelijkheid over de verschillen tussen psychotherapie en voortgangsnotities. Dit artikel is informatief bedoeld, maar als u twijfels of vragen hebt met betrekking tot uw rechtsgebied, raadpleeg dan uiteraard een advocaat met ervaring in gezondheidszorgkwesties.