Restless legs syndrome (RLS) is een van de meest voorkomende neurologische aandoeningen, met een geschatte prevalentie tussen 2% en 10% in de algemene bevolking.1 Een oncomfortabel gevoel voornamelijk gelokaliseerd in de benen, dat ’s avonds of ’s nachts verergert of verschijnt tijdens rust en verbetert of verdwijnt bij beweging, is het kernsymptoom dat vereist is voor de klinische diagnose van RLS.2 Periodic limb movements (PLMs) tijdens waak of slaap komen voor bij meer dan 80% van de patiënten met RLS.3 RLS is typisch geassocieerd met slapeloosheid en soms met slaperigheid overdag.4 Verschillende studies, die vaak retrospectief waren en voornamelijk gebruik maakten van vragenlijsten maar niet van een gedetailleerde psychiatrische beoordeling, hebben een verhoogde frequentie van angst, depressie en somatoforme stoornissen aangetoond bij patiënten met RLS.5,6 Psychiatrische comorbiditeit bij RLS stelt de klinische praktijk voor twee uitdagingen: ten eerste kan een psychiatrische comorbiditeit de diagnose van RLS bemoeilijken, die gebaseerd is op subjectieve rapporten en een zorgvuldige herkenning van de zogenaamde “RLS mimische” condities vereist; en ten tweede verergeren de meeste antidepressiva en neuroleptica de RLS symptomen, wat een uitdaging kan vormen voor de behandeling.7,8 Dopamine agonisten, die de eerstelijns behandeling voor RLS vertegenwoordigen, kunnen echter antidepressieve eigenschappen hebben. Beperkte gegevens uit recente trials met dopamine-agonisten wijzen op een verbetering van (milde) depressieve symptomen bij patiënten met RLS die ook leden aan depressie of angststoornissen.9

Deze studie had tot doel het type en de frequentie van psychiatrische comorbiditeiten bij patiënten met RLS te bepalen en patiënten met RLS met en zonder psychiatrische stoornissen te karakteriseren.

Methoden

Outpatiënten van 18-65 jaar die voldeden aan alle essentiële diagnostische criteria voor RLS2 werden opeenvolgend ingeschreven in een prospectieve observationele studie. Een aankondiging werd geplaatst in de lokale krant om te helpen bij de werving. Deze studie omvatte enkel geneesmiddelen-naïeve patiënten die leden aan een idiopathische vorm van RLS en die nog geen eerdere RLS-therapie of andere farmacologische behandelingen hadden gehad. Personen met symptomatische vormen van RLS of met een andere neurologische, medische of andere slaapstoornis werden uitgesloten van deze studie. Het neurologisch onderzoek moest onopvallend zijn om een patiënt in de studie te kunnen opnemen. Routine bloedtesten (inclusief schildklier-stimulerend hormoon, ferritine, en vitamine B12) en PLM analyse werden uitgevoerd bij alle patiënten. De diagnose RLS werd beoordeeld door opgeleide neurologen die experts zijn in slaapstoornissen (V.K. en C.L.A.B.). Een gedetailleerde psychiatrische beoordeling was gebaseerd op een computerondersteund persoonlijk interview met behulp van het Composite International Interview10 (CIDI/DIA-X) voor DSM-IV en werd uitgevoerd door getrainde psychologen (A.S. en S.T.). Verdere beoordeling omvatte vragenlijsten over de ernst van RLS (International Restless Legs Syndrome Study Group Rating Scale, totaalscore 0-40),11 kwaliteit van leven (12-Item Short Form Health Survey ), en slaperigheid overdag (Epworth Sleepiness Scale ). We gebruikten het Actiwatch monitorsysteem (Cambridge Neuro-Technology Ltd., Cambridge, UK) om PLM’s te meten.12 De Actiwatch heeft een hoge gevoeligheid en specificiteit om PLM’s te detecteren. Het is een handig en kosteneffectief alternatief voor polysomnografie. Actigrafometingen werden van beide benen verkregen gedurende drie opeenvolgende nachten bij de patiënt thuis. Bij de analyse werden alleen de perioden in aanmerking genomen waarin de patiënt in bed lag met het licht uit. PLM’s werden automatisch geanalyseerd en visueel gecontroleerd. Perioden met duidelijke artefacten werden van de analyse uitgesloten. Een PLM-index werd berekend als het aantal PLM’s per uur van de nacht met behulp van de standaard scoringscriteria.13 De PLM-index van alle drie nachten en van beide benen werd vervolgens gemiddeld.

Deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met goede klinische praktijken en werd goedgekeurd door de plaatselijke ethische commissie. Alle patiënten gaven schriftelijk hun geïnformeerde toestemming.

Resultaten

Het inclusieproces wordt getoond in figuur 1. Negenenveertig patiënten werden geïncludeerd in deze studie (34 vrouwen en 15 mannen). De gemiddelde leeftijd was 49,9±11,3 jaar (range=24-65 jaar) en de gemiddelde IRLS score was 17±8. De gemiddelde PLM index was 23,6±21,6 (N=48); PLM gegevens van één patiënt konden niet voor analyse worden meegenomen vanwege technische problemen. Er waren geen statistisch significante verschillen in leeftijd, geslacht, IRLS-score, of laboratoriumgegevens (tabel 1).

Een psychiatrische diagnose werd geïdentificeerd bij 19 van de 49 patiënten (39%) volgens de CIDI/DIAX. Veertien patiënten hadden één enkele psychiatrische diagnose; vijf patiënten hadden er meer dan één. Negen patiënten (18,3%) hadden een somatoforme stoornis, acht patiënten (16,3%) hadden een depressieve stoornis, en zes patiënten (12,2%) hadden een angststoornis. Twee patiënten (4,1%) voldeden aan de criteria voor een posttraumatische stressstoornis; één patiënt had een eetstoornis. Volgens de medische voorgeschiedenis van de patiënten ging RLS bij 75% van de patiënten vooraf aan depressie, terwijl bij 83% angst- en/of paniekstoornissen optraden vóór de RLS-symptomen. Patiënten met een hogere ziekte-ernst (IRLS scores ≥20) hadden vaker een psychiatrische comorbiditeit (10 van 17 versus 9 van 32; p=0.037). Patiënten met enige psychiatrische comorbiditeit hadden minder PLMs. Bij patiënten met RLS zonder psychiatrische comorbiditeit kwamen PLM’s (index >5) voor bij respectievelijk 28 van 29 (97%) en 18 van 29 (62%) wanneer de PLM-index >15 per uur was. Daarentegen hadden onder patiënten met RLS met een comorbide psychiatrische stoornis slechts 10 van de 18 (55,6%) een PLM-index >5 en slechts zes van de 18 (33,3%) een PLM-index >15. De vergelijking van groepen (RLS versus RLS plus psychiatrische comorbiditeit) met een PLM-index >15 was statistisch significant (p=0,052) (Figuur 2).

De kwaliteit van leven was slechter bij patiënten met psychiatrische codisorders (17 versus 30 punten op de SF-12, p=0,001).

Er werden geen verschillen gevonden in de bloedanalyseresultaten voor patiënten met en zonder een psychiatrische comorbiditeit (tabel 1).

Discussie

Deze prospectieve studie waarbij gebruik werd gemaakt van een gedetailleerde psychiatrische beoordeling bevestigt eerdere rapporten die wezen op het frequent voorkomen van psychiatrische cohortaandoeningen, met name affectieve stoornissen, bij patiënten met RLS.5,6 Interessant is dat RLS meestal voorafging aan depressie en dus beschouwd zou kunnen worden als een risicofactor voor depressie. Recente epidemiologische studies ondersteunen onze gegevens14 en wijzen op een bidirectionele relatie tussen RLS en depressie.

PLM is een belangrijk geassocieerd kenmerk voor de diagnose van RLS, en komt voor bij meer dan 80% van de patiënten. Er zijn uiteenlopende resultaten over de relatie tussen de IRLS score en de PLM index.15 In onze serie hadden 78% van de patiënten met RLS (38 van de 49) PLMs. De meerderheid van de patiënten zonder PLM (10 van 11, 91%) had een psychiatrische comorbiditeit. Rekening houdend met het feit dat deze patiënten een ernstiger ziekte-ernst beschreven (IRLS score), zou dit een verstorende factor kunnen zijn in RLS studies die de ontbrekende correlatie tussen IRLS en de PLM index verklaart.

Een mogelijke verklaring voor het lagere aantal PLMs bij patiënten met RLS met een psychiatrische comorbiditeit is een andere slaaparchitectuur. Bij RLS komen PLM’s vooral voor in de non-REM (NREM) slaap en in het eerste deel van de nacht (eerste slaapcyclus). Depressie wordt geassocieerd met een korte REM slaaplatentie. Bij patiënten met RLS met een psychiatrische comorbiditeit gaan patiënten snel over in de REM-slaap en brengen dus minder tijd door in de NREM-slaap en hebben bijgevolg minder PLM’s.

Een gedetailleerd psychiatrisch onderzoek en identificatie van psychiatrische comorbiditeit is in wezen nodig om patiënten met RLS beter te kunnen onderscheiden en behandelen. De PLM-index lijkt nuttig te zijn om RLS te onderscheiden van RLS met psychiatrische comorbiditeit. Onze studie ondersteunt de noodzaak om PLM-analyse uit te voeren bij patiënten met RLS en versterkt het concept van een “RLS-achtig” fenotype dat verschilt van RLS-PLMs en gekenmerkt wordt door comorbide psychiatrische stoornissen zonder of met weinig PLMs maar met subjectieve beschrijving van een ernstige ziektelast.

De beperkingen van deze studie omvatten de kleine steekproefgrootte en de daaruit voortvloeiende ontoereikende statistische power. Grotere studies zijn nodig om de resultaten van onze studie te bevestigen en aanvullende (subgroep)analyses uit te voeren naar leeftijd- en geslachtsverhoudingen en naar het klinisch beloop van beide ziekten.