Rheumatoïde artritis (RA) is een chronische auto-immuun multisystemische ontstekingsziekte die vele organen aantast maar voornamelijk het synoviale weefsel en de gewrichten aantast.

Epidemiologie

De algemene prevalentie is 0,5-1% en de ziekte komt 2-3 keer vaker voor bij vrouwen 1.

De ziekte begint meestal op volwassen leeftijd, met pieken in het 4e en 5e decennium. De pediatrische aandoening, juveniele reumatoïde artritis, wordt apart besproken.

Risicofactoren

• roken (seropositieve RA) 12
• obesitas
• lage sociaal-economische status

Associaties

• Felty-syndroom: reumatoïde artritis, splenomegalie, en neutropenie
• Caplan syndroom 7: reumatoïde artritis en pneumoconiose

Klinische presentatie

Ontstaan kan sluipend of abrupt zijn. Vroege kenmerken zijn gewoonlijk vermoeidheid, malaise en gegeneraliseerde pijnen. Artritis-symptomen ontwikkelen zich meestal eerst in de handen en polsen in een symmetrische, proximale verdeling. Voeten en grote gewrichten kunnen ook betrokken zijn.

Pathologie

Etiologie is onbekend maar is waarschijnlijk multifactorieel. Algemeen wordt aangenomen dat een genetische predispositie (HLA-DR B1, het meest voorkomende allel van HLA-DR4 dat bij reumatoïde artritis betrokken is) en een omgevingstrigger (Epstein-Barr virus dat als mogelijk antigeen wordt gepostuleerd, maar niet bewezen is) leiden tot een autoimmuunrespons die gericht is tegen synoviale structuren en andere organen.

Activering en accumulatie van T CD4-cellen in het synovium brengen een cascade van ontstekingsreacties op gang die resulteren in:

• activering van de macrofagen en synoviale cellen en productie van cytokinen zoals IL4 en TNF, die op hun beurt proliferatie van de synoviale cellen veroorzaken en de productie van destructieve enzymen zoals elastase en collagenase door macrofagen doen toenemen
• activering van B-cellymfocyten om verschillende antilichamen te produceren, waaronder reumafactor (RF-IgM-antilichamen tegen het Fc-gedeelte van het IgG), waardoor immuuncomplexen worden gevormd die zich in verschillende weefsels afzetten en tot verder letsel bijdragen
• directe activering van endotheelcellen via verhoogde productie van VCAM1, die de adhesie en accumulatie van ontstekingscellen verhoogt
• die RANKL produceren die op hun beurt osteoclasten activeren die subchondrale botvernietiging veroorzaken

De ontstekingsreactie leidt tot pannusvorming. Pannus is een oedemateus verdikt hyperplastisch synovium geïnfiltreerd door lymfocyten T en B, plasmocyten, macrofagen, en osteoclasten. Pannus zal geleidelijk kale plekken eroderen, aanvankelijk gevolgd door het gewrichtskraakbeen. Het veroorzaakt fibreuze ankylose die uiteindelijk ossifieert 2,3.

Diagnostische criteria

Diagnose is gebaseerd op een combinatie van klinische, radiografische, en serologische criteria. De 2010 ACR – EULAR classificatiecriteria voor reumatoïde artritis 4 heeft een maximale score van 10 en vereist een score van >6 om de diagnose reumatoïde artritis te kunnen stellen:

• gewrichtsbetrokkenheid
  • 0: 1 groot gewricht
  • 1: 2-10 grote gewrichten
  • 2: 1-3 kleine gewrichten (met of zonder de betrokkenheid van grote gewrichten)
  • 3: 4-10 kleine gewrichten (met of zonder de betrokkenheid van grote gewrichten)
  • 5: >10 gewrichten (ten minste 1 klein gewricht)
• serologie
  • 0: negatieve RF en negatieve anti-CCP
  • 2: laag-positieve RF of laag-positieve anti-CCP
  • 3: hoog-positief RF of hoog-positief anti-CCP
• acute fase reactanten
  • 0: normaal CRP en normale ESR
  • 1: abnormaal CRP en abnormale ESR
• duur van de symptomen
  • 0: <6 weken
  • 1: >6 weken

Niet-musculoskeletale kenmerken van reumatoïde artritis treden meestal laat in de ziekte op en omvatten:

• pulmonale betrokkenheid
  • de ziekte kan het interstitium, de luchtwegen en/of het borstvlies betreffen
• hart- en vaatziekten
  • versnelde coronaire en cerebrovasculaire atherosclerose 8 die in belangrijke mate bijdraagt tot de overmatige mortaliteit van RA
  • pericarditis
  • vasculitis: komt vaker voor bij ernstige erosieve ziekte, reumatoïde knobbels, hoge RF-titers
• cutane betrokkenheid
  • reumatoïde knobbels worden meestal gezien in drukgebieden: ellebogen, achterhoofd, lumbosacraal 3
  • komt voor bij RF-positieve patiënten 9
• oculaire betrokkenheid
  • keratoconjunctivitis sicca
  • uveitis
  • episcleritis

Markers

Er zijn verschillende serologische markers voor reumatoïde artritis:

• reumatoïde factor (RF): is een IgM-antilichaam tegen het FC-gedeelte van de IgG-antilichamen, en is een traditionele marker, maar is niet-specifiek; geassocieerd met verscheidene auto-immuunziekten en chronische infectieziekten
• anti-cyclisch gecitrullineerd peptide (anti-CCP)/anti-citrullineerd plasma-antilichaam (ACPA): het is meer dan 80% gevoelig en meer dan 95% specifiek
• verhoogd CRP of ESR

Radiografische kenmerken

Musculoskeletale

Musculoskeletale manifestaties zijn de vroegste en dominante kenmerken van reumatoïde artritis.

Voor verdere details, zie musculoskeletale manifestaties van reumatoïde artritis.

Respiratoïde

Pulmonale reumatoïde ziekte kan de luchtwegen, het interstitium, en/of het borstvlies betreffen; een volledige beschrijving is beschikbaar in respiratoire manifestaties van reumatoïde artritis.

Abdominaal

Splenomegalie kan worden gezien als onderdeel van het syndroom van Felty, meestal bij langdurige reumatoïde artritis.

Behandeling en prognose

Behandeling van reumatoïde artritis is gericht op het verbeteren van de symptomen en het vertragen van de ziekteprogressie. De therapie bestaat uit een combinatie van corticosteroïden, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), ziektemodificerende anti-reumatische geneesmiddelen (DMARD’s) en TNF-antagonisten (bijv. etanercept). De anti-TNF-behandelingen en varianten daarop, die het immuunsysteem onderdrukken, staan gezamenlijk bekend als biologische therapieën.

De ziekte brengt een aanzienlijke last van invaliditeit met zich mee. Er is ook een vermindering van de levensverwachting, waarbij de oversterfte gewoonlijk verband houdt met de niet-articulaire manifestaties 5,6.

Geschiedenis en etymologie

Rheumatoïde artritis is een term die voor het eerst werd bedacht door de Britse arts Sir Alfred Baring Garrod (1819-1907) in 1859 11.

Differentiële diagnose

• psoriatische artritis
  • distale distributie, nieuwe botvorming, enthesis
• erosieve osteoartritis
  • distale distributie, centrale erosies, en ‘meeuwenvleugel’-vorming
• systemische lupus erythematosus
  • niet-erosieve MCPJ-subluxatie
• robuuste reumatoïde artritis