Samter's triade | Marea Brava

Dr Andrew Baker, Immunology Fellow at Auckland Hospital, schreef deze informatie voor het tijdschrift Allergy Today, Spring 2010.

Kinderen met astma hebben vaak specifieke allergieën. Bij patiënten bij wie de astma als volwassene begint, is de oorzaak vaak niet een echte allergie. Een voorbeeld hiervan is de triade van Samter. Dit is een aandoening waarbij patiënten een combinatie van symptomen hebben, zoals luchtwegproblemen zoals astma; neusproblemen zoals verstopping enontlastende afscheiding met neuspoliepen; en dan een overgevoeligheidsreactie op aspirine ontwikkelen. Deze overgevoeligheidsreactie is niet-allergisch.

Waar het allemaal begon

Deze aandoening werd voor het eerst beschreven in 1922 door Widal et al. Het artikel werd gepubliceerd in het Frans, en de volgende 45 jaar grotendeels genegeerd. Pas in 1968, toen Samter en Beers patiënten beschreven met de symptoomendriehoek astma, aspirinegevoeligheid en neuspoliepen, werd de aandoening erkend en bekend als Samter’s driehoek. Chronische hyperplastische sinusitis (vergroting door overmatige vermenigvuldiging van cellen) wordt nu beschouwd als een vierde kenmerk van de ziekte, met als voorkeursnaam aspirine-exacerbated respiratory disease (AERD).

De symptomen

De neussymptomen zijn niet alleen neuspoliepen, maar kunnen rinitis (neusontsteking) omvatten met niezen, loopneus en congestie. Anosmie (verlies van reukzin) is ook typisch. In één studie werd zelfs aangetoond dat een normale reukzin sterk correleert met het niet hebben van AERD. De astma bestaat uit de gebruikelijke symptomen zoals piepen, hoesten en benauwdheid op de borst. Blozen in het gezicht kan ook optreden. Patiënten ontwikkelen meestal begin dertig een rinitis, die soms niet reageert op de gebruikelijke medicatie. Het is vaak later dat reukverlies, neusverstopping, sinusitis, en uiteindelijk astma optreden. De gevoeligheid voor aspirine kan ook pas na verloop van tijd duidelijk worden.

AERD kan vaak opduiken bij mensen die al echte allergische rinitis of astma hebben. In één studie bij 300 AERD-patiënten had 64 procent positieve huidpriktesten op omgevingsallergenen en de meesten hadden klinische allergische aandoeningen van de luchtwegen. Dit betekent ook dat bij een derde van de patiënten AERD optrad zonder enige vroegere geassocieerde allergische ziekte.

Wat is de onderliggende oorzaak van Samter’s triade?

Waarom is dit dan geen echte allergie? De triade van Samter wordt ook wel een pseudoallergie genoemd. Een echte allergie wordt uitgelokt door immunoglobuline E (IgE), een antilichaam dat bij gevoelige personen reageert op sommige lichaamsvreemde stoffen. De triade van Samter is een pseudoallergie omdat het allergieachtige symptomen veroorzaakt, maar via een ander mechanisme. Aspirine en niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID’s) blokkeren een enzym dat cyclo-oxygenase1 (COX1) wordt genoemd; gedacht wordt dat dit leidt tot een overmaat aan stoffen die leukotriënen worden genoemd, die de ernstige allergie-achtige effecten veroorzaken.

Wat is aspirinegevoeligheid?

Aspirinegevoeligheid verwijst naar een verslechtering van de symptomen 30 minuten tot drie uur na inname van aspirine. Patiënten reageren vaak op andere ontstekingsremmers zoals Brufen (nurofen) of Voltaren (Diclofenac), ook wel NSAID’s genoemd. Deze kunnen ook aanwezig zijn in hoest- of verkoudheidspreparaten, zoals zuigtabletten, zodat patiënten de etiketten hiervan moeten lezen. De reactie lijkt een dosisgebonden effect te zijn, waarbij kleine doses milde symptomen veroorzaken en grotere doses ernstiger reacties uitlokken. De reactie is ook een klasse-effect, zodat de kans op kruisreacties van de ene NSAID op de andere, mits ze in de volledige therapeutische dosis worden gegeven, bijna 100 procent is.

Hoe vaak komt het voor?

Bij astmapatiënten wordt de prevalentie in een meta-analyse van studies op 21 procent geschat. Bij astmapatiënten met significante neussymptomen of abnormale CT-scans van de voorhoofdsholten was de prevalentie zelfs nog hoger, namelijk 30 tot 40 procent.

Hoe wordt de diagnose AERD gesteld?

De diagnose wordt gesteld aan de hand van een klinische anamnese en soms een aspirine challenge. Als uit de voorgeschiedenis van de patiënt duidelijk blijkt dat hij gevoelig is voor aspirine/NSAID, is een aspirine challenge wellicht niet nodig. Voor patiënten bij wie aspirinegevoeligheid wordt vermoed maar niet zeker is, is een test met aspirine de enige definitieve diagnosemethode. Zonder aangetoonde aspirinegevoeligheid kan de diagnose niet worden gesteld.

In een onderzoek bij 300 patiënten toonden CT- of gewone röntgenfoto’s van de sinussen aan dat ze in 96% van de gevallen volledig ondoorzichtig waren, met verdikking van het mucoperiosteum (slijmvlies en dichte bedekking van bot verenigd

d tot een bijna enkel membraan) in 6%. Daarom heeft een patiënt met een normaal reukvermogen en normale CT-sinussen geen AERD.

De aspirine-inhalatietest moet worden uitgevoerd door een allergie- of respiratoir specialist met de nodige medicatie, apparatuur en ondersteunend personeel, omdat de reacties aanzienlijk kunnen zijn. Als de patiënt een voorgeschiedenis heeft van een zeer ernstige reactie, zoals anafylaxie, kan het nodig zijn de test op een ICU uit te voeren. Antihistaminica kunnen voorafgaand aan de test worden ingehouden en patiënten kunnen vooraf worden behandeld met een leukotrieen-modificerend middel zoals Singulair. Het is aangetoond dat dit de ernst van de ademhalingsreacties vermindert, maar de neusreacties niet verandert, zodat het testresultaat meestal nog steeds duidelijk is. Als de patiënt orale en lokale corticosteroïden gebruikt, of langwerkende bronchusverwijders, moeten deze worden voortgezet, maar antihistaminica mogen worden gestopt.

Moeten alle patiënten een aspirine challenge ondergaan?

Eén onderzoek toonde aan dat bij patiënten met een voorgeschiedenis van reacties op NSAID’s, de kans op een positieve aspirine challenge 86 procent was (198/231). Als de patiënt twee reacties had gehad, steeg dit tot 89 procent. Als de patiënt op de IC was opgenomen, was de test in 100% van de gevallen positief (45/45). Patiënten met een goede voorgeschiedenis van duidelijke NSAID-reacties hebben dus geen aspirine challenge nodig. Dit toont ook aan hoe gevaarlijk volledige doses NSAID’s kunnen zijn voor patiënten met AERD.

Als alternatief moeten patiënten zonder voorgeschiedenis van aspirinegevoeligheid een test ondergaan voor deze diagnose en de opbrengst kan aanzienlijk zijn, met slechts 3% van de astmapatiënten die een voorgeschiedenis van reageren op aspirine of NSAID’s melden, wanneer de test werd uitgevoerd was de positiviteit 21%. Bij patiënten met neuspoliepen en pan-sinusitis liep dit op tot 42 procent in een studie bij 12 patiënten.

Hoe wordt AERD behandeld?

In de eerste plaats moeten NSAID’s en aspirine, in al hun vormen, worden vermeden. In eerste instantie moet geprobeerd worden de symptomen onder controle te krijgen met een medische behandeling. Voor sommigen met een milde aandoening kan Singulair de symptomen onder controle houden; velen moeten echter uiteindelijk meerdere medicijnen slikken. In een studie van 300 patiënten die werden doorverwezen voor desensibilisatie voor aspirine, gebruikte een derde dagelijks corticosteroïden, terwijl nog eens 45 procent korte kuren nodig had.

Als medicamenteuze behandeling faalt, wat vaak het geval is, moet de patiënt worden doorverwezen naar een otolaryngoloog om chirurgie te overwegen. AERD-patiënten hebben vaak een grote hoeveelheid polypoïd weefsel (d.w.z. poliepen) en er is een aanzienlijke hergroei, met een gemiddelde heroperatietijd voor neuspoliepen van slechts drie jaar.

Aspirinedesensibilisatie is een proces waarbij patiënten geleidelijk progressieve hoeveelheden aspirine innemen, beginnend met een dosis van slechts 10 mg. Het doel is vaak een dosis van 325 mg, maar dit kan oplopen tot 650 mg tweemaal daags. Meerdere studies hebben de doeltreffendheid van desensibilisatie voor aspirine aangetoond.

Patiënten hebben verbeterde astma-symptomen; verbeterde nasale symptomen; minder sinusinfecties; minder behoefte aan nasale, inhalatie- en systemische corticosteroïden; minder ziekenhuisopnames voor astma; en minder sinusoperaties. Uit één studie bleek dat de gemiddelde tijd voordat een patiënt opnieuw een sinusoperatie nodig had, toenam van gemiddeld drie tot tien jaar. Verbeteringen van de symptomen waren statistisch significant binnen een maand.

Het probleem na verloop van tijd kan het staken van aspirine zijn. Als dit slechts voor 24 of 48 uur is, kan de aspirine in dezelfde dosis worden hervat. Als het voor drie dagen is gestopt, kan de aspirine niet opnieuw worden gestart totdat het desensibilisatieproces weer van voren af aan is begonnen. Bovendien krijgen sommige patiënten bij hogere doses bijwerkingen zoals indigestie. Dit heeft ertoe geleid dat bij 14-40% van de patiënten de aspirinetherapie na één jaar wordt stopgezet. Om deze reden wordt soms de dosis 325mg of minder gebruikt, maar de effectiviteit hiervan is onduidelijk.

Welke AERD-patiënten moeten worden doorverwezen voor aspirinedensibilisatie? Als de symptomen van een patiënt mild zijn, kan het vermijden van NSAID’s en aspirine al voldoende zijn. Als de symptomen echter problematisch zijn ondanks een optimale medische behandeling, zijn regelmatig corticosteroïden nodig,. Als de patiënt een neus- of sinusoperatie moet ondergaan, of om een andere medische reden aspirine of NSAID’s nodig heeft, dan moet hij/zij worden doorverwezen voor aspirine-desensibilisatie.

De vraag rijst, wat kan een patiënt met AERD nu nemen voor pijnbestrijding? Paracetamol is een zwakke COX1 (een enzym) remmer, dus bij hoge doses kan het een milde reactie opwekken. Hetzelfde geldt voor gedeeltelijk selectieve COX2-remmers zoals meloxicam. Aangezien patiënten met AERD geen NSAID’s kunnen gebruiken, wordt hun soms een ander soort ontstekingsremmer tegen pijn voorgeschreven, een COX2-remmer. In een studie bij 172 patiënten met AERD reageerde geen van hen op een COX2-remmer.

Er zijn geïsoleerde gevallen bekend van duidelijke reacties; volgens de huidige gegevens lijkt dit echter zeldzaam te zijn, zij het betrekkelijk beperkt. Desondanks wordt AERD op de waarschuwingsetiketten van alle coxibs vermeld als contra-indicatie voor het voorschrijven van COX2-remmers, wat de meeste allergologen eerder als een waarschuwing zouden beschouwen. De mogelijkheid bestaat dat deze gevallen te wijten zijn aan een ander mechanisme, zoals IgE-gemedieerd. De standaardprocedure is dat de eerste dosis van een COX2-remmer aan een patiënt met AERD in de spreekkamer van een arts wordt gegeven.

Moeten patiënten met astma maar zonder bekende AERD hun allereerste dosis van een NSAID als testdosis in de spreekkamer van een arts krijgen?

Het grootste risico op overlijden ontstaat wanneer een volledige therapeutische dosis NSAID wordt gegeven aan een astmatische patiënt op middelbare leeftijd. Echter, 80 procent van de astmapatiënten verdraagt deze vaak nuttige medicijnen in feite zonder reactie. Indien praktisch mogelijk, moet de eerste dosis van een NSAID bij een astmatische patiënt in de spreekkamer van een arts worden gegeven. Dit is absoluut noodzakelijk wanneer een patiënt anosmie, sinusitis of neuspoliepen heeft, wanneer de kans op reactie 40 procent kan bedragen.