Blootstelling aan stress en depressie

Genetische versus omgevingsbijdragen aan depressie: Uit een meta-analyse van genetisch-epidemiologische studies blijkt dat de erfelijkheidsgraad van MDD ∼37% (95% betrouwbaarheidsinterval , 31-42%) is, wat aan de lage kant is van de erfelijkheidsgraad voor psychiatrische stoornissen. Verder, hoewel er een minimale bijdrage is van gedeelde omgevingsfactoren (95% CI, 0-5%), is er een groot effect van individu-specifieke omgeving van ∼63% (95% CI, 58-67%) (Sullivan, Neale, & Kendler, 2000). Dit suggereert dat omgevingsfactoren in belangrijke mate bijdragen aan het risico op depressie. De ervaring van stressvolle en traumatische levensgebeurtenissen, met name vroege levensstress (ELS), is genoemd als een van de belangrijkste individuele omgevingsfactoren die bijdragen aan het risico op MDD (Green et al., 2010; Kendler, Karkowski-Shuman, & Prescott, 1999; Kendler et al., 1995; Kendler, Kuhn, & Prescott, 2004; Kessler & Magee, 2009).

Proximale Stress: Hoewel deze review zich richt op de effecten van ELS, is er ook een duidelijk en direct effect van meer proximale stressoren op het ontstaan van MDD. In het bijzonder wordt een groot deel van de eerste gevallen van MDD voorafgegaan door een stressvolle gebeurtenis (bijv. Stroud, Davila, & Moyer, 2008). Sommige studies hebben getracht dit effect te verduidelijken op basis van kenmerken van de uitlokkende stressoren. Het risico op depressie was bijvoorbeeld bijzonder hoog na bedreigende of interpersoonlijke stressoren, zoals mishandeling, ernstige huisvestings-, huwelijks- of financiële problemen, enz. (Kendler et al., 1999). Bij volwassenen zijn gebeurtenissen die worden gekenmerkt door verlies (verminderd gevoel van verbondenheid) in het bijzonder in verband gebracht met het ontstaan van depressie, terwijl gebeurtenissen die worden gekenmerkt door gevaar vaker in verband worden gebracht met het ontstaan van angst (Finlay-Jones & Brown, 1981; Kendler, Hettema, Butera, Gardner, & Prescott, 2003). Een soortgelijk onderscheid is ook waargenomen bij een pediatrische steekproef van tweelingen (Eley & Stevenson, 2000). In ander onderzoek is de invloed van specifieke stressfactoren op volwassen leeftijd op het risico van MDD onderzocht. Zo is bijvoorbeeld gesuggereerd dat bijna de helft van de vrouwelijke slachtoffers van intiem partnergeweld MDD zal krijgen (gemiddelde odds ratio (OR), 3,8), met een dosis-afhankelijke relatie met de ernst van het geweld (Golding, 1999). Lage sociaaleconomische status (SES) is ook onderzocht als een risicofactor voor depressie; een meta-analyse gaf aan dat lage SES (index op basis van inkomen of opleidingsniveau) een verhoogde kans op depressie voorspelde (OR, 1,81), met name voor persisterende MDD (OR, 2,06) (Lorant et al., 2003). Lage SES heeft waarschijnlijk meer chronische en diffuse effecten dan acute stressoren of kan dienen als een proxy voor bepaalde stressoren, zoals financiële stress, baanonzekerheid, enz.

Stress op jonge leeftijd: Naast het effect van proximale stressoren op het ontstaan van MDD, is ELS geïmpliceerd in het verhogen van het risico voor MDD. Verschillende soorten ELS zijn bestudeerd in relatie tot MDD, waaronder fysiek en seksueel misbruik, verwaarlozing, onenigheid/ontwrichting in het gezin, echtscheiding van de ouders, overlijden van vrienden/familie, natuurrampen, lage SES, psychopathologie van de ouders, enz. Epidemiologisch werk van Kessler, Davis, en Kendler (1997) suggereerde dat een groot percentage van individuen met MDD ten minste een vorm van significante ELS hebben ervaren (74,4% rapporteert ten minste één tegenslag in de kindertijd, waaronder verlies, psychopathologie van de ouders, interpersoonlijk trauma/misbruik, ongelukken/rampen, etc.). Bovendien voorspelde de ervaring met ELS een verhoogde kwetsbaarheid voor alle vormen van psychopathologie bij volwassenen, hoewel de meest specifieke effecten werden waargenomen bij stemmingsstoornissen. In het bijzonder voorspelde de ervaring van ouderlijke scheiding, fysiek of seksueel misbruik, ongevallen en rampen allemaal een verhoogde kans op het eerste begin van MDD (alle OR > 1,5, hoogste was 3,01 voor herhaalde verkrachting). Over het algemeen hielden deze effecten stand wanneer werd gecontroleerd voor comorbide stoornissen, wat wijst op een zekere mate van specificiteit van ELS op het risico van MDD. Ten slotte werd in dit werk ook een potentieel tijdsverval vastgesteld in het risico op pathologie na een ervaring met bepaalde vormen van ELS (scheiding van de ouders, fysieke aanval of seksueel misbruik), waarbij de kans op het optreden van MDD daalde gedurende 10 jaar na de tegenslag (tot een OR van 1 werd bereikt). Het risico voor het ontstaan van stemmingsstoornissen was dus het hoogst vroeg na de stress, maar de “littekens” bleven tot ∼10 jaar bestaan, hoewel er ook een suggestie is dat personen die tegen die tijd nog geen stemmingsstoornissen hadden ondervonden, mogelijk meer veerkracht hebben om later stemmingsstoornissen te ontwikkelen (Kessler et al., 1997). Er zijn dus aanzienlijke aanwijzingen dat een verscheidenheid aan stressfactoren die op jonge leeftijd worden ervaren, kunnen dienen als krachtige risicofactoren voor de ontwikkeling van MDD. Er is echter verder onderzoek gedaan naar de specifieke effecten van bepaalde soorten ELS, zoals seksueel misbruik in de kindertijd, lage SES, en zelfs ouderlijke pathologie, die zowel via genetische als omgevingsmechanismen een risico kunnen inhouden.

Seksueel misbruik in de kindertijd (CSA): Steeds meer onderzoek is gericht op de effecten van bepaalde vroege stressfactoren of trauma’s, zoals seksueel misbruik in de kindertijd. CSA is consequent geassocieerd met volwassen MDD bij zowel mannen als vrouwen, hoewel meldingen van CSA veel vaker voorkomen bij vrouwen (voor een overzicht, zie Weiss, Longhurst, & Mazure, 1999). In het bijzonder blijkt uit de resultaten van de National Comorbidity Survey dat ∼13,5% van de vrouwen een geschiedenis van CSA rapporteert tegenover slechts ∼2,5% van de mannen; deze meldingen waren verdeeld in geïsoleerde en herhaalde gevallen, en de meeste waren gepleegd door een familielid of kennis. Van belang is dat CSA werd geassocieerd met een verhoogd risico op stemmingsstoornissen bij vrouwen (OR, 1,8 voor MDD), waarbij bijna 40% van de vrouwen met MDD een geschiedenis van CSA had. Anderzijds was het risico op MDD na CSA, hoewel numeriek verhoogd, niet significant verhoogd bij mannen, hoewel de risico’s op PTSS en middelengebruik verhoogd waren bij zowel mannen als vrouwen die CSA hadden meegemaakt. Interessant is dat het effect van CSA bijzonder sterk was bij vrouwen zonder andere gerapporteerde tegenslagen in de kindertijd (OR, 3,8 voor MDD), wat volgens de auteurs zou kunnen wijzen op bijzonder schadelijke effecten van dit onverwachte verraad van vertrouwen in een verder gezonde omgeving (Molnar, Buka, & Kessler, 2001). Dit vormt een belangrijk contrast met ander werk dat overadditieve effecten van meerdere soorten ELS aantoont (bv. Kessler et al., 1997). Belangrijk is dat dit onderzoek ook wees op een zekere mate van temporele afbraak van de effecten van misbruik, zoals meer in het algemeen ook werd gesuggereerd door Kessler e.a. (1997). Ook hier was de kans op depressie vroeger na het misbruik groter (lichte MDD bij adolescenten, OR, 15,5) dan op volwassen leeftijd (OR, 2,19 voor MDD, 7,80 voor recidiverende MDD) (Collishaw et al., 2007).

Sociaal-economische status: Lage SES tijdens iemands kindertijd (over het algemeen geïndexeerd door het gezinsinkomen, het opleidingsniveau van de ouders, of de werkgelegenheid van de ouders) is genoemd als een risicofactor voor de ontwikkeling van MDD (hazard ratio1 = 1,57), evenals voor meer recidief/terugval (rate ratio = 1,61) (Gilman, Kawachi, Fitzmaurice, & Buka, 1999). Dit effect blijkt robuust te zijn, zelfs wanneer wordt gecontroleerd voor een familiegeschiedenis van MDD en SES op volwassen leeftijd, wat wijst op een sleutelrol van lage SES in de kindertijd (Gilman, 2002). Er is ook aangetoond dat blootstelling aan armoede vóór de leeftijd van 5 jaar longitudinaal verhoogde angstig-depressieve symptomen voorspelt op de leeftijd van 14 jaar (Spence, Najman, Bor, O’Callaghan, & Williams, 2002). Er waren ook aanwijzingen dat de effecten van een lage SES sterker zouden zijn bij vrouwen (Gilman, 2002; Spence et al., 2002). Interessant is dat ander werk heeft gesuggereerd dat, terwijl kinderen uit arme gezinnen zowel meer internaliserende als meer externaliserende stoornissymptomen vertoonden, het verlaten van de armoede alleen de externaliserende symptomologie verlichtte (hoewel dit over een relatief korte tijdschaal van ∼4 jaar tijdens de kindertijd was) (Costello, Compton, Keeler, & Angold, 2003).

Het is belangrijk op te merken dat een lage SES over het algemeen samenvalt met een verscheidenheid aan andere specifieke chronische en acute stressoren en dus kan dienen als een marker van algemeen verhoogde blootstelling aan stress of van specifieke stressoren die van belang zijn voor het risico op MDD. Doucet en Doucet (2003) onderzochten verschillende manieren waarop armoede het risico op depressie bij vrouwen kan beïnvloeden. Hoewel zij zich niet concentreerden op ervaringen met een lage SES in de kindertijd, wezen zij op vele factoren die ook van invloed kunnen zijn op kinderen in gezinnen met een lage SES, hetzij direct, hetzij indirect via stress bij hun ouders, waaronder een grotere ervaring met stressvolle gebeurtenissen, meer gevallen van misbruik, chronische financiële stress/instabiliteit, discriminatie, verlies van financiële en medische middelen, stress bij de ouders, verlies van sociale steun, en sociale stress. Ten slotte moet ook worden opgemerkt dat sommige studies hebben gesuggereerd dat een lage SES meer gerelateerd is aan angststoornissen dan aan depressieve stoornissen (Kessler et al., 1994; Miech, Caspi, Moffitt, Wright, & Silva, 1999).

Parental psychopathology: Een ouderlijke geschiedenis van psychopathologie, in het bijzonder MDD, is vaak aangehaald als een van de grootste risicofactoren voor het ontwikkelen van depressie zelf. Meerdere prospectieve, longitudinale studies hebben aangetoond dat de nakomelingen (kinderen en adolescenten) van depressieve ouders een ongeveer drie keer zo groot risico lopen om MDD te ontwikkelen, evenals angst- en middelengebruikstoornissen (Lieb, Isensee, Höfler, Pfister, & Wittchen, 2002; Weissman et al., 2006; Williamson, Birmaher, & Axelson, 2004). Ouderlijke MDD is ook geassocieerd met het vroeger optreden van MDD en een ernstiger beloop (Lieb et al., 2002). Meta-analyses hebben aangetoond dat zowel MDD van de moeder (Goodman et al., 2011) als MDD van de vader (Kane & Garber, 2004) robuust verhoogde internaliserende symptomologie bij nakomelingen voorspellen.

Het is belangrijk om op te merken dat het vaak moeilijk is om de mechanismen waarmee ouderlijke MDD het risico bij nakomelingen verhoogt, te ontleden uit deze resultaten. Zoals aangegeven door de erfelijkheidsresultaten die hierboven zijn beschreven, is een deel van dit risico waarschijnlijk te wijten aan erfelijke genetische en epigenetische factoren. Belangrijk is echter dat ouderlijke depressie ook als een omgevingsrisicofactor naar voren is gekomen, d.w.z. gemedieerd door blootstelling aan ouderlijke depressie of samenvallende stressoren. Dit is robuust aangetoond in een verscheidenheid aan onderzoeksopzetten/populaties, waaronder modellering van gegevens van een tweelingontwerp (Silberg, Maes, & Eaves, 2010) en werk dat een verhoogde depressie aantoont onder genetisch niet-verwante nakomelingen van depressieve ouders door adoptie (Tully, Iacono, & McGue, 2008) of door in-vitrofertilisatie (Harold et al., 2011). Een verhoogde blootstelling aan vroege stress is dus waarschijnlijk een belangrijke mediator van het effect van ouderlijke depressie. In het bijzonder is aangetoond dat psychopathologie van ouders samenhangt met andere vormen van tegenspoed in de kindertijd, waaronder drugsmisbruik en criminaliteit door de ouders, geweld in het gezin, misbruik en verwaarlozing, waarbij er weinig bewijs was voor specifieke effecten van een bepaald type stressor op het risico op pathologie (Green et al., 2010). Verder hebben verschillende studies SLE’s onder nakomelingen (Hammen, Hazel, Brennan, & Najman, 2012) en slechte opvoedings- / gezinsomgeving (Burt et al., 2005; Garber & Cole, 2010) geïmpliceerd als belangrijke omgevingsmediators in de intergenerationele overdracht van depressie. Opvoedingspraktijken kunnen ook een belangrijke factor zijn, d.w.z. moeders met een voorgeschiedenis van depressie en met name huidige depressie vertonen minder positief en meer negatief opvoedingsgedrag (Lovejoy, Graczyk, O’Hare, & Neuman, 2000). Belangrijk is dat een ouderlijke geschiedenis van MDD ook kan dienen als een moderator van de effecten van stress op het risico op MDD. Uit onderzoek is bijvoorbeeld gebleken dat SLE’s alleen MDD voorspelden bij meisjes met een MDD-geschiedenis, wat kan wijzen op een gen × omgeving-interactie of een interactie met andere samenvallende factoren, zoals verschillen in opvoeding, enz. (Silberg, Rutter, Neale, & Eaves, 2001).