TO THE EDITOR-In 2005 rapporteerden wij het korte-termijn resultaat van behandeling met metronidazol voor Clostridium difficile colitis (CDAD) bij 207 patiënten. Negentig dagen na beëindiging van de therapie bleken 103 patiënten (50%) genezen te zijn, bij 46 patiënten (22%) mislukte de therapie en bij 58 patiënten (28%) kwam de ziekte terug. Pepin et al. meldden tegelijkertijd een bijna identieke ervaring in Canada. Onze voortdurende klinische ervaring heeft echter gesuggereerd dat CDAD een meer chronische aandoening is dan we eerder erkenden, en dat het de neiging heeft terug te keren bij personen die voldoen aan de korte-termijn definities van schijnbare genezing. Daarom hebben wij de uitstekende follow-up van patiënten en de volledig geautomatiseerde medische dossiers in het Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center (Houston, TX) gebruikt om de resultaten op lange termijn te bekijken van patiënten die wij als genezen hadden gerapporteerd.

Wij beschouwden 103 patiënten aanvankelijk als genezen omdat zij de therapie hadden voltooid, een goede klinische respons vertoonden in <9 dagen, en vrij bleven van terugkerende symptomen gedurende ⩾90 dagen na de voltooiing van de therapie of tot de dood als die zich binnen die tijd voordeed. Van deze 103 patiënten hadden 79 (77%) geen last meer van diarree (figuur 1), maar 42 (53%) van deze 79 patiënten overleden (mediane tijd tot overlijden, 3 maanden en 10 dagen). Twintig patiënten (19%) hadden ⩾1 gedocumenteerd laat recidief van CDAD, van wie er 13 overleden (mediane tijd tot overlijden, 5 maanden en 23 dagen); 4 patiënten (3%) hadden recidief diarree, met ⩾3 negatieve resultaten van C. difficile toxine-testen; 2 van deze patiënten overleden.

Als we de nieuw voorgestelde definities voor CDAD-toezicht hadden gebruikt, waarin een nieuw geval wordt gedefinieerd als het terugkeren van de symptomen en een positieve toxinetestuitslag >8 weken na de laatste positieve fecale toxinetestuitslag, zouden 16 extra patiënten zijn beschouwd als patiënten bij wie de ziekte vroegtijdig leek te zijn genezen. Onder deze 119 patiënten zouden de percentages van blijvende genezing, terugkerende CDAD, en terugkerende diarreeziekte respectievelijk 66%, 30%, en 3% zijn geweest.

De totale last van C. difficile colitis is daarom enorm. Patiënten met CDAD lopen niet alleen het risico op mislukking van de behandeling en/of vroegtijdige terugkeer, maar, zoals wij hier aantonen, ook op lange termijn, invaliderende, terugkerende ziekte en overlijden. Ten slotte geven onze (ongepubliceerde) resultaten van de follow-up van 760 patiënten die werden besmet in de periode van oktober 2003 tot maart 2007 aan dat 55 patiënten (7%) overleden ⩽1 week na hun laatste positieve fecale toxine testresultaat, 90 (12%) overleden binnen 1-4 weken na het resultaat, en 111 (15%) binnen 1-6 maanden na het resultaat, wat een totale geassocieerde mortaliteit oplevert van 34% binnen 6 maanden.

Een beperking van deze follow-up studie is het ontbreken van ontlastingkweken en moleculaire analyse om te bepalen of terugval of herinfectie verantwoordelijk was. Eerdere rapporten wijzen op nieuwe infectiestammen in 13%-60% van de gevallen van recidiverende ziekte. Het zeer hoge percentage recidiverende ziekte bij onze patiënten zou kunnen pleiten in het voordeel van herval of herinfectie. Terugval is waarschijnlijk, omdat de metronidazolconcentraties in het colon snel afnemen naarmate de diarree afneemt en sporenvormen van C. difficile kunnen overleven. Herinfectie is waarschijnlijk, omdat sommige van onze patiënten werden ontslagen naar verpleeginrichtingen waar C. difficile in de omgeving kan voorkomen, en degenen die naar huis werden ontslagen hun thuisomgeving met sporen van C. difficile kunnen hebben besmet; in dit laatste geval zou zelfs bacteriële fingerprinting geen onderscheid maken tussen herval en herinfectie. Al met al lijken deze observaties onze alomtegenwoordige nadruk op preventie van- in plaats van behandeling voor-C. difficile infectie te versterken.

Acknowledgments

Financiële ondersteuning.Department of Veterans Affairs via het Merit Review Program.

Potentiële belangenconflicten.Gedurende de tijd dat deze studie aan de gang was, ontving de Infectious Disease Section van het Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center financiering van Romark Pharmaceuticals, Salix en Genzyme voor het bestuderen van geneesmiddelen die worden gebruikt om C. difficile colitis te behandelen. Alle auteurs: geen conflicten.