Preparation for surgery

Ascending aortic aneurysm

Preoperatieve beoordeling van coronaire hartziekte (CAD) is essentieel om de noodzaak van gelijktijdige coronaire arterie bypass grafting (CABG) te bepalen. Transesofageale echocardiografie (TEE) is preoperatief van cruciaal belang om de noodzaak van aortaklepvervanging te onderzoeken. Patiënten met aortastenose of aorta-insufficiëntie bij wie de klepbladen anatomisch abnormaal zijn, moeten worden vervangen, terwijl patiënten met aorta-insufficiëntie en normale aortaklepbladen kandidaat kunnen zijn voor klepsparende procedures. TEE is waardevol voor nauwkeurige afbakening van de aortawortel bij de sinussen van Valsalva en de sinotubulaire junctie.

Aortaboog aneurysma

De belangrijkste morbiditeiten van aortaboog aneurysma reparatie zijn neurologisch, cardiaal, en pulmonair van aard. Alle patiënten vereisen preoperatieve beoordeling van de hartfunctie en evaluatie voor CAD. In de operatiekamer wordt TEE gebruikt om de ventrikelfunctie te controleren en te beoordelen op atherosclerose van de aorta.

Een belangrijk punt van zorg bij boogchirurgie is neurologisch letsel, zowel voorbijgaande neurologische disfunctie als permanent neurologisch letsel. Patiënten met een hoger risico op een beroerte ondergaan preoperatieve niet-invasieve carotis ultrasonografie, en patiënten met een voorgeschiedenis van een beroerte ondergaan computertomografie (CT) van de hersenen. In de operatiekamer worden vaak steroïden toegediend aan het begin van de procedure als een onderkoelde circulatiestilstand wordt verwacht. Er zijn aanwijzingen dat steroïden die enkele uren voor de operatie worden toegediend, een gunstig effect kunnen hebben. Sommige instellingen monitoren de elektro-encefalografische (EEG) stilte om te beoordelen of de duur en temperatuur van cerebrale koeling voor hypothermische circulatiestilstand adequaat zijn.

Descenderende thoracale aneurysma’s en thoracoabdominale aneurysma’s

Een verwoestende complicatie van descenderende TAA en TAAA reparatie is ruggenmergletsel met paraparese of paraplegie. Preoperatief, voeren sommige groepen spinale arteriogrammen uit om te proberen de slagader van Adamkiewicz te lokaliseren voor reïmplantatie tijdens de operatie. Neurologische monitoring met somatosensorische evoked potentials of motor evoked potentials wordt door sommigen gebruikt om de ischemie van het ruggenmerg te beoordelen en kritische segmentale slagaders voor ruggenmergperfusie te identificeren. Tenslotte worden preoperatief katheters geplaatst voor cerebrospinale vloeistof (CSF) drainage om de ruggenmergperfusiedruk te verhogen tijdens aortakruisklemmen.

Ruggenmergletsel komt minder vaak voor bij endovasculaire stent grafting dan bij open herstel, maar bestaat bij beide soorten chirurgische behandeling. Bij endovasculaire stent grafting zijn CSF-drainage en het vermijden van hypotensie de belangrijkste mechanismen die worden gebruikt om paraplegie te voorkomen. Het gebruik van CSF-drainage is in de meeste centra selectief. Bij sommige afzonderlijke aneurysma’s kunnen de ruggenmergslagaders behouden blijven door de stent te bedekken. Bij andere moet de gehele dalende thoracale aorta worden afgedekt. Indicaties voor het gebruik van CSF drains zijn onder meer de volgende:

• Anticipated endograft coverage of T9-T12
• Bedekking van het lange segment van de thoracale aorta
• Compromised collateral pathways from prior infrarenal abdominal aortic aneurysm (AAA) repair
• Symptomatische spinale ischemie

Hoewel niet aan te bevelen als primaire therapie, een verslag van een geïnduceerd endoleak om ruggenmergperfusie mogelijk te maken voor aanhoudende ischemie van het ruggenmerg na endovasculaire reparatie, ondanks CSF drainage, succesvol gebleken en kan een “bail-out” techniek zijn die in uitzonderlijke omstandigheden moet worden overwogen.

Wervelstrengischemie is een ongewone complicatie na thoracale endovasculaire aortareparatie, maar de ontwikkeling ervan kan worden geïdentificeerd door een preoperatieve nierinsufficiëntie. Bloeddrukverhoging alleen, of in combinatie met CSF-drainage, dient als een effectieve vroege opsporing voor de meeste patiënten, van wie de meerderheid een volledig en langdurig neurologisch herstel geniet.

Hersenbescherming

Methodes die gebruikt worden voor hersenbescherming tijdens diepe hypothermische circulatiestilstand (DHCA) zijn onder meer intraoperatieve EEG-bewaking, evoked somatosensory potential monitoring, hypothermie (tot temperaturen < 20o C), het hoofd van de patiënt in ijs inpakken, Trendelenburg positionering (d.w.z. met het hoofd naar beneden), mannitol, kooldioxide flooding, thiopental, steroïden, en antegrade en retrograde cerebrale perfusie.

Algemene bewaking en anesthesie

De veneuze toegang wordt verkregen met twee perifere IV’s met grote boring en een centrale lijn. De vullingsdruk en het hartdebiet worden bewaakt met een longslagaderkatheter. Continue bloeddrukcontrole wordt uitgevoerd met een radiale arteriële lijn. Nasofaryngeale en blaassondes bewaken de systemische temperatuur. Intraoperatieve TEE wordt gebruikt om de myocardiale en valvulaire functie te beoordelen.

Procedures

Ascending aorta replacement

CPB wordt tot stand gebracht, en de aorta wordt net onder de innominate arterie gekruist geklemd. Het hart wordt stilgelegd met cardioplegia. De aorta wordt doorgesneden bij de sinotubulaire verbinding en de grootte wordt bepaald voor de juiste Dacron tube graft. De buisflap wordt aan de proximale aorta gehecht met lopend 4-0 polypropyleen met een strook vilt. De buisflap wordt distaal op lengte gemeten en aan de distale aorta gehecht met lopend 4-0 polypropyleen met een strook vilt.

Vervanging van de aortawortel met klepsparende operatie

Als de aorta bij de sinotubulaire junctie is doorgesneden, wordt de klep op normale anatomie geïnspecteerd. Als sparen haalbaar is, wordt de juiste maat buisgraft gekozen om coaptatie van de aortaklepbladeren zonder aorta-insufficiëntie mogelijk te maken. Bij de remodelleringstechniek wordt de tube graft op maat gemaakt om aortasinus te vormen. De sinussen van Valsalva van de oorspronkelijke aorta worden verwijderd, en de coronaire ostia worden gemobiliseerd. De neosinussen van de buisprothese worden aan de geschulpte aortaklep gehecht met lopend 4-0 polypropyleen en een strook vilt.

Bij de reïmplantatietechniek worden Tycron hechtingen langs het subannulaire horizontale vlak geplaatst en door de buisprothese geleid. De geschulpte aortaklep wordt in de buisflap geplaatst en de proximale hechtdraad wordt vastgezet. De geschulpte aortaklep wordt in het transplantaat geplaatst om klepcompetentie te bereiken, en de subcoronaire hechtlijn langs de geschulpte klep wordt uitgevoerd met lopend 4-0 polypropyleen. De klep wordt op klepbekwaamheid binnen het transplantaat onderzocht. De coronaire ostia worden opnieuw in het transplantaat geïmplanteerd. Het transplantaat wordt distaal op lengte gemeten en aan de distale aorta gehecht.

Bij de reïmplantatietechniek worden Tycron hechtingen langs het subannulaire horizontale vlak geplaatst en door het buisvormige transplantaat geleid. De gescalpeerde aortaklep wordt in de buisflap geplaatst en de proximale hechtdraad wordt vastgezet. De geschulpte aortaklep wordt in het transplantaat geplaatst om klepcompetentie te bereiken, en de subcoronaire hechtlijn langs de geschulpte klep wordt uitgevoerd met lopend 4-0 polypropyleen. De klep wordt op klepbekwaamheid binnen het transplantaat onderzocht. De coronaire ostia worden opnieuw in het transplantaat geïmplanteerd. Het transplantaat wordt distaal op lengte gemeten en aan de distale aorta gehecht.

Aortawortelvervanging

De aorta wordt doorgesneden, en de aortaklep wordt verwijderd. De annulus wordt op maat gemaakt, en de juiste conduit met klep, stentless wortel, mechanisch composiet, of homograft wordt naar het veld gebracht. De coronaire ostia worden gemobiliseerd. Er worden ringvormige hechtingen geplaatst die door de klepconduit worden geleid. De proximale hechtdraad is aldus gefixeerd. De coronaire ostia worden opnieuw geïmplanteerd. De distale hechting wordt uitgevoerd voor de mechanische klepcomposiet, maar voor de stentless wortels of homograften kan een extra Dacron-transplantaatverlenging nodig zijn, afhankelijk van hun lengte.

Bij de gemodificeerde Bentall-procedure (“knopen”) worden de rechter en linker kransslagaders als een knoop ontleed, die vervolgens als een aortaknoop weer in het Dacron composiettransplantaat wordt geïmplanteerd.

De Cabrol-procedure, hoewel zelden uitgevoerd, kan worden gebruikt wanneer de aortascheur of dissectie zich uitstrekt tot in de coronaire ostia. Het kan ook worden gebruikt wanneer adequate mobilisatie van de coronaire ostia niet mogelijk is (d.w.z. door littekenvorming bij een heroperatie), of wanneer de coronaire ostia te laag zijn. De coronaire knopen worden ontleed en geanastomosed aan een afzonderlijk 6- of 8-mm Dacron interpositie transplantaat; dit transplantaat wordt dan geanastomosed in het Dacron composiet transplantaat.

Deze techniek resulteert in een spanningsvrije anastomose van de coronaire knopen en maakt ook gemakkelijker toegang voor hemostase mogelijk. Zij is echter onderhevig aan verdraaiing en knikken met als gevolg myocardiale ischemie en is dus niet zo reproduceerbaar als de gemodificeerde Bentall.

Open distale anastomose

Diepe hypothermische circulatiestilstand met of zonder antegrade of retrograde cerebrale perfusie wordt gebruikt. Wanneer de patiënt tot 18°C (64,4°F) is afgekoeld, wordt de pomp uitgeschakeld en de arteriële lijn afgeklemd. De patiënt wordt in de Trendelenburg-positie geplaatst en de aortaklem wordt verwijderd. De distale anastomose wordt open uitgevoerd met lopend 4-0 polypropyleen en een strook vilt. De distale anastomose kan worden uitgevoerd ter hoogte van de innominate arterie of, in het geval van hemiarch vervanging, langs het onderoppervlak van de boog tot het niveau van de linker subclavian arterie.

Als de anastomose is voltooid, wordt de pomp opnieuw opgestart met bloedstroom antegrade in de nieuwe graft en open proximale tube graft om lucht en debris weg te spoelen. De graft wordt dan afgeklemd; de proximale aortareconstructie wordt uitgevoerd tijdens heropwarming.

Hypothermie vermindert het zuurstofverbruik. Voor elke daling van de temperatuur met 1º C neemt het zuurstofverbruik door de weefsels met 10% af.

Lucht (d.w.z. stikstof) is slecht oplosbaar in bloed. Het risico van luchtembolie wordt verminderd door het operatieveld met kooldioxide te overspoelen. Kooldioxide heeft een grotere dichtheid dan lucht en verdringt lucht. Het is snel oplosbaar in bloed en veroorzaakt minder risico op embolisatie. Eventueel in het bloed opgenomen kooldioxide wordt verwijderd door de veegsnelheid van de cardiopulmonaire bypass te verhogen.

Aortaboog aneurysma reparaties

Cannulatie voor boogreparaties verschilt per groep. Ze omvatten de femorale slagader, rechter axillaire slagader, en ascenderende aorta. Hypothermische circulatiestilstand is vereist voor boogreparaties; de veilige periode van stilstand om neurologisch letsel te vermijden is 30-45 minuten bij 18°C, maar sommigen pleiten voor een kortere periode van 25 minuten. Antegrade cerebrale perfusie om neurologisch letsel te minimaliseren wordt dus aanbevolen. Anderen pleiten voor afkoeling tot 11-14°C.

Als de patiënt tot de gewenste temperatuur is afgekoeld, wordt het circuit uitgeschakeld. Voor retrograde cerebrale perfusie, wordt de stroom vastgesteld door de superieure vena cava als de boog reconstructie wordt uitgevoerd. Voor antegrade cerebrale perfusie, wordt de stroom voortgezet via de axillaire slagader met het innominate slagader afgeklemd of individuele perfusie katheters worden geplaatst in het innominate slagader, linker halsslagader, en de linker subclavian arteries.

De boog reconstructies zijn ook gevarieerd. In principe wordt de distale anastomose naar de aorta voorbij de linker subclavische slagader uitgevoerd als een open distale procedure met of zonder een olifantslurf. De drie hoofdvaten kunnen afzonderlijk of als een eiland worden gereanastomoseerd. Zij kunnen rechtstreeks op de graft worden gereïmplanteerd of worden geanastomeerd op een afzonderlijke graft, die vervolgens aan de arch graft wordt gehecht.

Beschrijvingen van verschillende hybride procedures zijn gestandaardiseerd naar de plaats van de meest proximale plaatsing van de endograft ten opzichte van de boogvaten, onder de Criado classificatie, als volgt :

• Zone 0 strekt zich distaal uit van de aorta ascendens tot de arteria innominata
• Zone 1 strekt zich uit van distaal van de oorsprong van de arteria innominata tot de linker gemeenschappelijke halsslagader (CCA)
• Zone 2 strekt zich uit van distaal van de linker CCA tot de linker subclavian arterie (LSA)
• Zone 2 strekt zich uit van distaal van de linker CCA tot de linker subclavian arterie (LSA)
• Zone 3 strekt zich uit van distaal van de LSA tot de proximaal descenderende thoracale aorta

Zone 0 pathologie omvat per definitie alle aortaboogvaten en vereist revascularisatie van ten minste de slagader van het innominaat en het linker CCA en mogelijk revascularisatie van de LSA in geval van symptomen van linker-arm ischemie,