Epidemiologie

Traumatisch hersenletsel komt vaker voor bij jonge patiënten, en mannen nemen de meerderheid (75%) van de gevallen voor hun rekening 4. Hoewel sport een veel voorkomende oorzaak is van relatief mild herhaald hoofdletsel dat uiteindelijk kan leiden tot chronische traumatische encefalopathie, zijn ernstiger letsels meestal het gevolg van motorvoertuigongevallen en mishandeling.

Clinische presentatie

Patiënten presenteren zich meestal met een combinatie van een verlaagde Glasgow Coma Scale (GCS), misselijkheid/overgeven en/of amnesie 3. De ernst van het letsel kan worden beoordeeld met de GCS 4:

• mild traumatisch hersenletsel (TBI): GCS 14-15
• gematigd TBI: GCS 9-13
• zware TBI: GCS 3-8

Deze schaal heeft beperkingen omdat er andere oorzaken zijn voor een verlaagd GCS bij trauma (alcohol, drugs, toeval, enz.).

De term hersenschudding verwijst naar een klinische diagnose die overlap vertoont met het milde einde van het spectrum van traumatisch hersenletsel, en wordt gewoonlijk gebruikt in verwijzing naar een voorbijgaand hersenletsel 8.

De mogelijke gevolgen op lange termijn van herhaald traumatisch hersenletsel is een actueel onderzoeksterrein. Chronische traumatische encefalopathie beschrijft neurodegeneratie geassocieerd met herhaald hoofdletsel, en microscopisch gekarakteriseerd door accumulatie van hypergefosforyleerd tau in neuronen.

Pathologie

In de acute setting kunnen patiënten zich presenteren met primaire hersenbeschadiging 4:

• traumatische subarachnoïdale bloeding (tSAH)
• subduraal hematoom (SDH)
• extraduraal hematoom (EDH)
• intraventriculaire hemorragie
• cerebrale hemorragische contusie
  • intermediair letsel
• diffuus axonaal letsel (DAI)

Secundair hersenletsel kan ook optreden en uit zich in 4.:

• gegeneraliseerd hersenoedeem
• hypoxisch-ischemisch hersenletsel
• ischemische beroerte door traumatische arteriële dissectie
• “grote zwarte hersenen”

Langetermijnverschijnselen van hoofdtrauma’s zijn onder meer:

• encefalomalacia/gliosis
• chronische subdurale hematomen / CSF hygromas
• chronische traumatische encefalopathie
• depressie, angst en overmatig alcoholgebruik 5
• verhoogd risico op schizofrenie, bipolaire stoornis en organische mentale stoornissen 6

Complicaties

Zwaar massa-effect kan resulteren in:

• midline shift: geassocieerd met slechtere prognose
• cerebrale herniatie: vereist vaak dringende behandeling
• hydrocephalus: kan ook een chronische niet-massa-effect gerelateerde complicatie zijn

Associaties

Andere traumatische letsels komen vaak voor:

• cervicaal wervelletsel: patiënten met GCS <8 lopen het meeste risico 7
• schedelfractuur
• gezichtsfractuur
• pneumocephalus
• extracraniële letsels in 35% 4

Imaging indicaties

De beslissing om beeldvorming uit te voeren in de setting van hoofdletsel zal afhangen van meerdere factoren, waaronder lokale afdelingsrichtlijnen en toegang tot beeldvorming. Er bestaan verschillende klinische hulpmiddelen die helpen bij het screenen van patiënten die acute neuro-beeldvorming nodig hebben, waaronder: de Canadian Head CT Rule, de National Emergency X-Radiography Utilization study II (NEXUS-II) criteria, en de American College of Radiology Appropriateness Criteria voor hoofdtrauma.

Mogelijke indicaties voor het uitvoeren van CT in de acute setting voor patiënten met een hersenschudding (om ernstiger vormen van traumatisch hersenletsel zoals een intracraniële bloeding uit te sluiten) kunnen het volgende omvatten: verlies van bewustzijn, posttraumatische amnesie, aanhoudende veranderde mentale status, focale neurologie, tekenen van schedelbreuken of bewijs van klinische verslechtering 8.

Radiografische kenmerken

• schedelbasisfractuur
  • kan gepaard gaan met scheuren van de onderliggende hersenvliezen en extra-axiale bloedingen
  • fracturen van de voorste schedelgroeve gaan vaak gepaard met liquorlekkage
  • fracturen die de durale veneuze sinus of de bulb jugularis doorkruisen, gaan vaak gepaard met letsel aan de veneuze structuren (bijv. compressie door een extra-axiaal hematoom en/of trombose)
• extraduraal hematoom
• subduraal hematoom (SDH)
  • gemengde-attenuerende delen van subduraal hematoom zijn niet noodzakelijk acuut op chronisch; andere oorzaken van hypoattenuerende delen van subduraal hematoom zijn hyperacute bloedingen en niet-geklonterde chronische bloedproducten (met name bij patiënten met coagulopathie) 8.
• subduraal hygroma
  • veroorzaakt door scheuren van het arachnoïdmembraan met CSF-accumulatie in de subdurale ruimte.
  • kan op de eerste dag na het trauma optreden, maar de gemiddelde tijd tot verschijning is 9 dagen na het letsel 8.
• traumatische SAH
  • gewoonlijk klein volume sulcale SAH optredend op de plaats van impact (coup) of tegenover de plaats van impact (contrecoup).
  • midline traumatische SAH in de inter-hemispheric fissuur of perimesencephalic cisterns kan een marker van diffuus axonaal letsel zijn. SAH in de interpedunculaire cisternen kan wijzen op hersenstamschade.
  • geïsoleerde SAH in de basilar cisternen kan onderzoek vereisen naar een onderliggend vasculair aneurysma.
• intraventriculaire bloeding
  • bij trauma kan deze ontstaan door een gescheurde subependymale ader, uitbreiding door een intra-parenchymale bloeding of retrograde verspreiding vanuit de subarachnoïdale ruimte.
• hersenkneuzing
  • komt alleen voor bij de inferieure frontale kwabben en de anterieure-inferieure temporale kwabben als gevolg van de geribbelde morfologie van de binnentafel.
• veroorzaakt door axonale rek of afschuifspanning, die gewoonlijk georganiseerde wittestoftrajecten treft (bv.b.v. corpus callosum, intern kapsel, dorsale middenhersenen of pons) of het grensvlak tussen grijze en witte stof (vooral in de frontale kwabben).
• gevoeliger gedetecteerd op MRI. Kan geassocieerd worden met beperkte diffusie. Beeldvorming onderschat vaak de volledige omvang van het aanwezige axonale letsel
• kan hemorrhagisch of niet-hemorrhagisch zijn.
• gegradeerd in volgorde van toenemende ernst;
  • grade 1: omvat subcorticale witte stof
  • grade 2: omvat corpus callosum
  • grade 3: omvat de hersenstam
  • thalamische letsels zijn niet opgenomen in het classificatiesysteem maar worden geassocieerd met een slechte prognose indien aanwezig 8.

diffuus hersenoedeem

• wordt geacht verband te houden met disfunctionele autoregulatie van de hersenen of verstoring van de bloed-hersenbarrière; zowel vasogeen als cytotoxisch oedeem kan optreden.

vasculaire letsels

• arteriële dissectie (met name bij schedelbasisfracturen)
• pseudoaneurysma (meestal van de vertebrale slagader of anterieure cerebrale slagader)
• extrvasatie
• vasculaire occlusie
• traumatische carotis-caverneuze fistel
• traumatische durale arterioveneuze fistel
• veneuze trombose (met name wanneer een fractuur de durale veneuze sinus doorkruist)

tweede hersenletsel en herniatie

• subfalciene herniatie, transtentoriale herniatie (unilateraal of bilateraal, neerwaarts of opwaarts), cerebellaire tonsillaire herniatie
• verschillende herniatiepatronen kunnen ook resulteren in ventriculaire beknelling

CT

CT is het werkpaard van beeldvorming bij TBI, vooral in de acute setting, en is in staat om de meerderheid van de letsels te identificeren op het moment van presentatie. Het komt vaak voor dat meerdere letsels tegelijk aanwezig zijn, zoals de combinatie van cerebrale contusies en traumatische subarachnoïdale, subdurale en extradurale bloedingen evenals schedelbreuken en gezichtsbreuken – deze worden afzonderlijk besproken. Voordelen van CT in de acute setting ten opzichte van MRI zijn een grotere gevoeligheid voor de detectie van fracturen, vasculair letsel en liquorlekkage, en het feit dat niet beoordeeld hoeft te worden of MRI veilig is (met name bij penetrerend letsel).

CT kan ook worden gebruikt om de mate van letsel formeel te classificeren met behulp van een formele schaal (bv. Marshall-classificatie of Rotterdamse CT-score).

MRI

MRI heeft een aanvullende rol, vooral bij de evaluatie van patiënten bij wie de klinische toestand niet overeenkomt met de CT-bevindingen (dit kan vaak voorkomen bij DAI) 1,2. MRI heeft een verhoogde gevoeligheid bij het opsporen van bloedproducten (SAH, EDH, SDH en hemorragische contusies), niet hemorragische corticale contusies, hersenstamletsels en axonale letsels 8. Er zijn aanwijzingen voor het gebruik van MRI in geval van een normale CT als er aanhoudende onverklaarde neurologische bevindingen zijn en er een klinisch traumatisch hersenletsel wordt vermoed. MRI is de voorkeursbeeldvormingsmodaliteit in de setting van subacuut of chronisch traumatisch hersenletsel met neurologische symptomen vanwege de hogere sensitiviteit 8. Zie de relevante artikelen voor beeldvormende bevindingen.

Behandeling en prognose

Grote hematomen met significant massa-effect vereisen urgente neurochirurgische evacuatie. Er kan zich hydrocefalie ontwikkelen en dringende ventriculaire drainage kan noodzakelijk zijn. Intracraniële druk (ICP) monitor inbrengen is een gebruikelijke procedure die wordt gebruikt om te helpen bij de beoordeling van ernstige TBI.

Ongaande follow-up met CT is vaak vereist. Bij patiënten met diffuus letsel zal ~15% nieuwe laesies ontwikkelen, en ~35% (range 25-45%) van de hersenkneuzingen zal in omvang toenemen met een progressie die gewoonlijk 6-9 uur na het letsel optreedt 4.