Abstract

Cutaneous larva migrans veroorzaakt door de larven van dierlijke haakwormen is de meest frequente huidziekte bij reizigers die terugkeren uit tropische landen. Complicaties (impetigo en allergische reacties), samen met de intense pruritus en de aanzienlijke duur van de ziekte, maken behandeling verplicht. Bevriezing van de voorrand van de huidbaan werkt zelden. Topische behandeling van het aangetaste gebied met 10%-15% thiabendazoloplossing of -zalf heeft beperkte waarde voor multipele laesies en haakwormfolliculitis, en vereist 3 maal daags aanbrengen gedurende ten minste 15 dagen. Oraal toegediend is thiabendazol weinig effectief als eenmalige dosis (genezingspercentage, 68%-84%) en wordt minder goed verdragen dan albendazol of ivermectine. Behandeling met een eenmalige orale dosis van 400 mg albendazol geeft genezingspercentages van 46%-100%; een eenmalige orale dosis van 12 mg ivermectine geeft genezingspercentages van 81%-100%.

Cutane larva migrans is de meest voorkomende huidziekte onder reizigers die terugkeren uit tropische landen. Het is nu gemakkelijk te behandelen met nieuwe orale anthelmintica, die zowel goed worden verdragen als effectief zijn.

Cutane larva migrans wordt veroorzaakt door de larven van dierlijke haakwormen, waarvan Ancylostoma braziliense de soort is die het vaakst bij mensen wordt aangetroffen . Deze haakwormen leven meestal in de darmen van huisdieren zoals honden en katten en geven hun eitjes via de uitwerpselen af aan de bodem (meestal zanderige gebieden van stranden of onder huizen). Mensen worden in endemische tropische en subtropische gebieden besmet door contact met besmette grond. De larve van de haakworm graaft zich door de intacte huid, maar blijft beperkt tot de bovenste lederhuid, omdat mensen incidentele gastheren zijn.

De migratie van de larve door de huid wordt gekenmerkt door een intens jeukerig, lineair of serpiginous spoor (figuur 1, links), bekend als een kruipende eruptie. Kruipende erupties komen voor bij vele andere menselijke huidziekten. Haakworm folliculitis is een weinig voorkomende vorm van cutane larva migrans, gekenmerkt door pustuleuze folliculitis van de billen (figuur 1, rechts).

Cutane larva migrans geneest meestal spontaan binnen enkele weken of maanden. In een serie van 25 patiënten die met een placebo werden behandeld, genas 12% aan het eind van de eerste week en 36% aan het eind van de vierde week; de langste periode die nodig was voor spontane genezing was 11,2 weken in deze serie, maar het is bekend dat de larven tot 1 jaar lang kunnen migreren.

Complicaties omvatten impetigo en lokale of algemene allergische reacties. Oedeem en vesiculobuleuze reacties werden bijvoorbeeld gemeld bij respectievelijk 6% en 9% van 67 Franse patiënten en 17% en 10% van 60 Canadezen. In de grootste serie cutane larva migrans, waarbij 98 Duitse patiënten betrokken waren, had 20% van de 40 onderzochte patiënten hyper-eosinofilie (gedefinieerd als een eosinofielenaandeel >7% van het totale leukocytenaantal); het gemiddelde eosinofilieniveau was 5%, en de spreiding 0%-37% .

Deze potentiële complicaties, samen met de intense pruritus en de duur van de ziekte, maken behandeling verplicht. De optimale behandeling is echter controversieel: in 1 studie hadden 22 Duitse patiënten met cutane larva migrans 12 verschillende behandelingen ondergaan, waaronder chirurgie en Franse brandewijn, voordat ze werden doorverwezen naar een gespecialiseerd centrum . De meest effectieve behandeling is plaatselijke of orale toediening van anthelmintica, zoals albendazol, thiabendazol, en ivermectine.

Topische behandelingen

Vriezen. Bevriezing van de voorrand van het huidspoor met ethyleenchloridespray, vast kooldioxide, of vloeibare stikstof werkt zelden, omdat de larve zich meestal enkele centimeters voorbij het zichtbare einde van het spoor bevindt. In 1 serie was cryotherapie (herhaalde toepassing van vloeibare stikstof) niet succesvol bij 6 patiënten en resulteerde in ernstige blaarvorming of ulceratie bij 2 patiënten. In een andere serie werd geen van de 7 met vloeibare stikstof behandelde patiënten genezen. Omdat deze methode zowel ineffectief als pijnlijk is, moet ze worden vermeden.

Thiabendazole. Decennia geleden is aangetoond dat de plaatselijke toepassing van een 10%-15% thiabendazoloplossing/-zalf op het aangetaste gebied doeltreffend is. In een grote studie met 53 Canadese patiënten, waarbij 15% thiabendazol crème in een in water oplosbare basis werd aangebracht op het aangetaste gebied 2 of 3 keer per dag gedurende 5 dagen, genazen op 1 na alle patiënten . De thiabendazolcrème werd bereid door 500 mg tabletten thiabendazol in een in water oplosbare oplossing fijn te maken. Bij de meeste patiënten hield de pruritus op en stopte de migratie van de larvensporen binnen 48 uur na de behandeling. In de grootste studie (98 Duitse patiënten) was thiabendazole zalf (15% thiabendazole en 3% salicylzuur in unguentum alcoholum lanae) succesvol in 96 gevallen (genezingspercentage, 98%) binnen 10 dagen. In de andere 2 gevallen was de behandeling succesvol na 2 weken in 1 geval en na 4 weken in het andere.

Het belangrijkste voordeel van topische behandelingen is de afwezigheid van systemische bijwerkingen. Hun belangrijkste nadelen zijn dat ze een beperkte waarde hebben voor multipele laesies en haakworm folliculitis en dat ze meerdere dagelijkse toepassingen gedurende meerdere dagen vereisen.

Oraale behandelingen

Thiabendazol. Thiabendazol is het geneesmiddel waarmee de meeste ervaring is opgedaan bij de orale behandeling van cutane larva migrans (tabel 1). Thiabendazol is slecht werkzaam wanneer het als eenmalige dosis wordt toegediend. Bijvoorbeeld, slechts 68% van 28 patiënten in 1 serie werden genezen door een enkele dosis van 50 mg/kg . Het genezingspercentage verbeterde tot 77% na 2 opeenvolgende dagen, 87% na 3-4 opeenvolgende dagen, en 89% na 4 wekelijkse doses (tabel 1).

Thiabendazol wordt minder goed verdragen dan ofwel albendazol ofwel ivermectine. In een onderzoek bij 138 patiënten die werden behandeld met thiabendazol (1,25-2,5 g/d gedurende 1-2 dagen) voor verschillende indicaties, traden de volgende bijwerkingen op: duizeligheid (13%-54%), misselijkheid (49%), braken (2%-16%), en hoofdpijn (7%).

Albendazol. Albendazol is een heterocyclisch anthelminticum van de derde generatie. Het wordt sinds ongeveer een decennium gebruikt voor de behandeling van intestinale helminthiases, zoals ascaridiasis, enterobiasis, ancylostomiasis, trichuriasis, en strongyloidiasis. Proeven met albendazol bij de behandeling van cutane larva migrans hebben tegenstrijdige resultaten opgeleverd met betrekking tot de optimale dosering. Genezingspercentages van 100% zijn verkregen na behandeling met een enkele dosis van 400 mg en met dezelfde dosis gegeven gedurende 3 en 5 opeenvolgende dagen (tabel 2). Albendazol is ook met succes gebruikt bij hogere dagelijkse doses (800 mg gedurende 3 opeenvolgende dagen). In het grootste onderzoek naar albendazol bij cutane larva migrans (waarbij 26 Italiaanse toeristen betrokken waren), faalde de behandeling met 400 mg gedurende 5 opeenvolgende dagen echter bij 2 patiënten. Bovendien, in een studie van 11 Franse toeristen, faalde een enkele dosis van 400 mg in 6 gevallen.

Verschillen in de studiepopulaties kunnen de verschillende genezingspercentages (46%-100%) verklaren die in deze studies werden waargenomen. Het is interessant dat 3 van de 4 studies met een genezingspercentage van 100% betrekking hadden op inwoners van regio’s met endemische ziekten, bij wie het moeilijk is een onderscheid te maken tussen herval en herinfectie. In 2 van de 3 studies waarbij toeristen betrokken waren, faalde albendazol bij 2 van de 26 Italiaanse patiënten en 6 van de 11 Franse patiënten , terwijl de duur van de follow-up in de derde studie niet werd vermeld. Deze bevindingen suggereren dat voor toeristen met cutane larva migrans die worden behandeld met albendazol, het regime 400-800 mg/d gedurende 3-5 dagen zou moeten zijn.

Albendazol werd goed verdragen in trials met patiënten met cutane larva migrans. Echter, 27% van 30 patiënten met gastro-intestinale strongyloidiasis klaagde over gastro-intestinale pijn en diarree na toediening van 800 mg albendazol via de mond op 3 opeenvolgende dagen. Andere publicaties suggereren dat albendazol goed wordt verdragen, tenzij het in hoge doseringen of gedurende langere perioden wordt gegeven, zoals die welke nodig zijn voor hydatideziekte .

Ivermectine. Ivermectine, een avermectine B-derivaat, is werkzaam tegen Onchocerca volvulus en andere nematoden, waaronder gastro-intestinale helminths. Het werkingsmechanisme wordt slecht begrepen. Eenmalige doses ivermectine resulteerden in 100% genezingspercentages bij patiënten met cutane larva migrans in 2 open studies die in 1992 werden gepubliceerd, waarbij 8 Kameroense patiënten 150 mg/kg kregen en 12 Franse toeristen 200 mg/kg (tabel 3). Sindsdien is de werkzaamheid van ivermectine bevestigd in 3 grotere studies. Een daarvan betrof 57 Franse toeristen die werden behandeld met een eenmalige orale dosis van 12 mg ivermectine, waarvan er 56 (98%) werden genezen.

Een andere studie betrof 67 Belgische toeristen die werden behandeld met een eenmalige dosis (12 mg) van ivermectine. Eenenvijftig patiënten konden worden beoordeeld en 48 (94%) werden genezen; 2 patiënten hervielen, en bij een immunodeficiënte patiënt mislukte de behandeling. De derde studie betrof 59 Franse toeristen die werden behandeld met een eenmalige orale dosis van 12 mg; 48 patiënten (81%) werden genezen, 9 hervielen en bij 2 faalde de behandeling. Deze laatste 11 patiënten hadden een tweede (n = 9) of derde (n = 2) kuur met ivermectine nodig. De mediane intervallen tot het verdwijnen van de pruritus en laesies waren 3 dagen (range, 1-7 dagen) voor de patiënten die een tweede dosis kregen, en 9 dagen (range, 4-30 dagen) voor degenen die een derde dosis kregen. Slechts 2 patiënten werden niet genezen door ivermectine.

Ivermectine werd goed verdragen in studies bij patiënten met cutane larva migrans, en er zijn geen bijwerkingen gemeld bij andere indicaties dan filariasis. Bijna alle bijwerkingen zijn een gevolg van de immuunrespons van de patiënt op gedode microfilariae .

Een open studie vergeleek de werkzaamheid van enkelvoudige doses orale ivermectine (12 mg) en orale albendazol (400 mg) bij de behandeling van cutane larva migrans. Eenentwintig patiënten werden willekeurig toegewezen om ivermectine (n = 10) of albendazol (n = 11) te krijgen. Alle patiënten die ivermectine kregen reageerden, en geen van hen herviel (genezingspercentage, 100%). Op 1 na alle patiënten die albendazol kregen reageerden, maar 5 hervielen na gemiddeld 11 dagen (genezingspercentage, 46%); het verschil in werkzaamheid was significant in het voordeel van ivermectine (P = .017). Er werden geen belangrijke bijwerkingen waargenomen. De onderzoekers concludeerden dat een enkele dosis van 12 mg ivermectine effectiever was dan een enkele dosis van 400 mg albendazol voor de behandeling van cutane larva migrans.

Preventie

Omdat toeristen meestal worden besmet door te lopen of te liggen op tropische zandstranden die zijn verontreinigd met hondenuitwerpselen, is de beste manier om cutane larva migrans te voorkomen het weren van honden van stranden (figuur 2, boven) . Omdat dit duidelijk onmogelijk is in tropische ontwikkelingslanden, waar honden alomtegenwoordig zijn, is het het beste om schoenen te dragen wanneer men in zanderige gebieden loopt. Op tropische stranden waar veel honden komen, kan men het beste gaan liggen op door het getij gewassen zand of gebruik maken van een matras; vermijd liggen op droog zand, zelfs op een handdoek (figuur 2, onder).

Figures and Tables