Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez, Sam Van Boxstael, and Hassanin Jalil
FACTS
- Indicaties: Distale voet- en teenchirurgie
- Positie transducer: rond de enkel; hangt af van de te blokkeren zenuw
- Doel: lokale verdovingsspreiding rond elke individuele zenuw
- Lokaal verdovingsmiddel: 3-5 ml per zenuw
ALGEMENE OVERWEGINGEN
Het gebruik van een ultrasound (US)-geleide techniek biedt een behandelaar de mogelijkheid om het volume lokaal verdovingsmiddel dat nodig is voor een enkelblokkade te verminderen. Omdat de betrokken zenuwen relatief dicht aan de oppervlakte liggen, zijn enkelzenuwblokkades gemakkelijk uit te voeren; kennis van de anatomie van de enkel is echter essentieel om succes te verzekeren.
ULTRASOUND ANATOMIE
Bij een enkelzenuwblokkade worden vijf afzonderlijke zenuwen verdoofd: twee diepe en drie oppervlakkige zenuwen. De twee diepe zenuwen zijn de n. tibialis en de n. peroneus diep, en de drie oppervlakkige zenuwen zijn de n. peroneus superficialis, de n. suralis en de n. saphenus. Alle zenuwen, behalve de n. saphenus, zijn eindtakken van de nervus ischiadicus; de n. saphenus is een sensorische tak van de n. femoralis.
Nervus tibialis
De n. tibialis is de grootste van de vijf zenuwen ter hoogte van de enkel en verzorgt de innervatie van de hiel en de zool van de voet. Met de lineaire transducer dwars geplaatst op (of juist proximaal van) het niveau van de mediale malleolus, kan de zenuw onmiddellijk posterieur van de posterieure tibialis slagader worden gezien (figuren 1, 2, en 3). Kleurendoppler kan zeer nuttig zijn bij het lokaliseren van de tibialis posterior slagader wanneer deze niet onmiddellijk zichtbaar is. De zenuw ziet er typisch hyperechoïsch uit met een honingraatpatroon. Een nuttig geheugensteuntje voor de relevante structuren in de omgeving is Tom, Dick ANd Harry, waarmee van anterior naar posterior de tibialis posterior pees, flexor digitorum longus pees, slagader/zenuw/ader en flexor hallucis longus pees worden bedoeld. Deze pezen kunnen qua uiterlijk op de zenuw lijken, wat verwarrend kan zijn. De nauwe relatie tussen de zenuw en de slagader moet in gedachten worden gehouden om verkeerde identificatie te voorkomen. Volg bij twijfel de structuur proximaal: pezen veranderen in spierbuiken, terwijl de zenuw niet van uiterlijk verandert.
Deep Peroneus Zenuw
Deze tak van de n. peroneus communis innerveert de strekspieren van de enkel, het enkelgewricht en de webruimte tussen de eerste en de tweede tenen. Bij het naderen van de enkel kruist de zenuw de arteria tibialis anterior van een mediale naar een laterale positie. Een transducer geplaatst in transversale oriëntatie ter hoogte van het extensor retinaculum toont de zenuw onmiddellijk lateraal van de arterie, op het oppervlak van de tibia (Figuren 4, 5, en 6). Bij sommige individuen loopt de zenuw langs de mediale zijde van de arterie. De zenuw is meestal hypoechoïsch met een hyperechoïsche rand, maar is klein en vaak moeilijk te onderscheiden van het omringende weefsel.
(Overgenomen met toestemming van Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
NYSORA Tips
Wanneer de diepe peroneuszenuw moeilijk te identificeren is op US, kan een injectie rond de slagader helpen bij de visualisatie.
Superficial Peroneal Nerve
De oppervlakkige peroneuszenuw is de zenuw die het dorsum van de voet oserveert. Zij ontspringt 10-20 cm boven het enkelgewricht aan de anterolaterale zijde van het been en verdeelt zich in twee of drie kleine takken. Een transducer die transversaal op het been wordt geplaatst, ongeveer 5-10 cm proximaal en anterieur van de laterale malleolus, identificeert de hyperechoïsche zenuwtakken die in het subcutane weefsel onmiddellijk oppervlakkig aan de fascie liggen (Figuren 7, 8, en 9). Om de zenuw proximaal van zijn splitsing te identificeren, kan de transducer proximaal worden gevolgd tot, aan het laterale aspect, de m. extensor digitorum longus en de m. peroneus brevis kunnen worden gezien met een opvallende groef tussen hen die naar de fibula leidt (afbeelding 10).
De n. peroneus superficialis bevindt zich in deze groef, net diep in de fascia. Wanneer de zenuw op deze meer proximale plaats is geïdentificeerd, kan deze distaal naar de enkel worden getraceerd of op dit niveau worden geblokkeerd. Omdat de oppervlakkige zenuwen vrij klein zijn, is hun identificatie met US niet altijd mogelijk.
NYSORA Tips
Het gebruik van een small-gauge naald (25-gauge) wordt aanbevolen om het ongemak voor de patiënt te verminderen omdat het inbrengen van de naald in dit gebied pijnlijk kan zijn.
Sural Nerve
De nervus suralis innerveert de laterale rand van de voet en de enkel. Proximaal van de laterale malleolus, kan de n. suralis gevisualiseerd worden als een kleine hyperechoische structuur die nauw geassocieerd is met de kleine vena saphena superficiaal aan de diepe fascia.
De n. suralis, kan terug gevolgd worden langs het posterieure aspect van het been, lopend in de midlijn superficieel aan de Achillespees en de gastrocnemius spieren (Figuren 11, 12, en 13). Een kuittouwband kan worden gebruikt om de grootte van de ader te vergroten en de beeldvorming te vergemakkelijken; de zenuw wordt vaak in de onmiddellijke nabijheid van de ader aangetroffen.
Neuze saphenus
De n. saphenus innerveert de mediale malleolus en een variabel deel van het mediale aspect van het been onder de knie. De zenuw loopt langs de grote ader van de vena saphena door het midden van het been. Omdat het een kleine zenuw is, kan hij het best 10-15 cm proximaal van de mediale malleolus worden gevisualiseerd, waarbij de grote ader van saphenus als oriëntatiepunt wordt gebruikt (figuren 14, 15 en 16). Een proximale kuit tourniquet kan worden gebruikt om te helpen bij het vergroten van de ader.
De zenuw verschijnt als een kleine hyperechoïsche structuur, naast de ader. Op dit niveau heeft de zenuw vaak meerdere vertakkingen.
NYSORA Tips
Wanneer u aders als oriëntatiepunten gebruikt, moet u zo weinig mogelijk druk uitoefenen op de transducer, zodat de aders zich kunnen vullen.
Voor een meer uitgebreid overzicht van de distributie van elke zenuw, zie Functionele Regionale Anesthesie Anatomie.
DISTRIBUTIE VAN ANESTHESIE
Een enkelzenuwblokkade resulteert in anesthesie van de gehele voet.
UITRUSTING
De aanbevolen apparatuur voor een enkelzenuwblokkade is:
- Ultrasoundapparaat met lineaire transducer (8-18 MHz), steriele sleeve, en gel
- Standaard dienblad voor zenuwblokkade
- Drie spuiten van 10 ml met lokaal verdovingsmiddel
- Een 1.5 inch, 22- tot 25-gauge naald met een laag volume verlengbuisje
- Steriele handschoenen
Meer informatie over apparatuur voor perifere zenuwblokkades
LANDMARKS EN POSITIE VAN DE PATIËNT
Deze zenuwblokkade wordt meestal uitgevoerd met de patiënt in rugligging met een voetensteun onder de kuit om de toegang tot de enkel te vergemakkelijken, vooral voor de tibiale en suralis zenuwblokkades. Een assistent is nuttig om de interne of externe rotatie van het been in stand te houden.
GOAL
Het doel is om de naaldtip direct naast elk van de vijf zenuwen te plaatsen en lokaal anestheticum af te geven totdat de verspreiding rond elke zenuw is bereikt.
TECHNIEK
Met de patiënt in de juiste positie wordt de huid gedesinfecteerd. Voor elk van de zenuwblokkeringen kan de naald ofwel in het vlak of uit het vlak worden ingebracht. Ergonomie dicteert vaak welke benadering het meest effectief is.
Een succesvol zenuwblok wordt voorspeld door de verspreiding van lokaal anestheticum onmiddellijk naast de zenuw. Omleiding om circumferentiële verspreiding te bereiken is niet nodig omdat deze zenuwen klein zijn en het plaatselijke verdovingsmiddel snel in het neurale weefsel diffundeert. Een hoeveelheid van 3-5 ml plaatselijk verdovingsmiddel per zenuw is gewoonlijk voldoende voor een doeltreffend zenuwblok.
TIPS
-
- Indien de kleinere oppervlakkige zenuwen (nervus suralis, nervus saphenus en oppervlakkige peroneus) niet worden gezien, kunnen deze zenuwen eenvoudig worden geblokkeerd door injectie van plaatselijk verdovingsmiddel in het subcutane weefsel als een “huidweefsel”; voor de n. suralis: injecteer vanaf de achillespees tot aan de laterale malleolus; voor de n. peroneus superficialis en de n. saphenus: injecteer anterieur van de ene malleolus tot de andere, waarbij u erop let de grote vena saphenus niet te verwonden.
- Het blok van de n. saphenus kan achterwege worden gelaten bij operaties aan de voorvoet en de tenen. Bij 97% van de patiënten reikt de innervatie van de n. saphenus niet verder dan de middenvoet. In een anatomische studie werden echter in 28% van de gevallen takken van de n. saphenus gevonden die tot het eerste metatarsale reikten.
Leer de ultrasone anatomie van het enkelblok op NYSORA SIMULATORS™.
Een enkelblok
- Chin KJ, Wong NW, Macfarlane AJ, Chan VW: Ultrasound-guided versus anatomic landmark-guided ankle nerve blocks: a 6-year retrospective review. Reg Anesth Pain Med 2011;36:611-618.
- López AM, Sala-Blanch X, Magaldi M, Poggio D, Asuncion J, Franco CD: Ultrasound-guided ankle nerve block for forefoot surgery: the contribution of the saphenous nerve. Reg Anesth Pain Med 2012;37:554-557.
- Marsland D, Dray A, Little NJ, Solan MC: The saphenous nerve in foot
and ankle surgery: its variable anatomy and relevance. Foot Ankle Surg 2013;19:76-79. - Antonakakis JG, Scalzo DC, Jorgenson AS, et al: Ultrasound does not improve the success rate of a deep peroneal nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2010;35:217-221.
- Benzon HT, Sekhadia M, Benzon HA, et al: Ultrasound-assisted and evoked motor response stimulation of the deep peroneal nerve. Anesth Analg 2009;109:2022-2024.
- Canella C, Demondion X, Guillin R, et al: Anatomische studie van de oppervlakkige peroneuszenuw met behulp van sonografie. AJR Am J Roentgenol 2009;193: 174-179.
- Prakash, Bhardwaj AK, Singh DK, Rajini T, Jayanthi V, Singh G: Anatomische variaties van de oppervlakkige peroneus zenuw: klinische implicaties van een kadaver studie. Ital J Anat Embryol 2010;115:223-228.
- Redborg KE, Antonakakis JG, Beach ML, Chinn CD, Sites BD: Ultrasound improves the success rate of a tibial nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2009;34:256-260.
- Redborg KE, Sites BD, Chinn CD, et al: Ultrasound improves the success rate of a sural nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2009;34: 24-28.
- Russell DF, Pillai A, Kumar CS: Safety and efficacy of forefoot surgery under ankle nerve block anaesthesia. Scott Med J 2014;59:103-107.
- Snaith R, Dolan J: Ultrasound-guided superficial peroneal nerve block for foot surgery. AJR Am J Roentgenol 2010;194:W538.