Vereenvoudigde benadering voor correctie van congenitale kromming van de penis

Posted by admin Articles

ABSTRACT

INLEIDING: Het doel van deze studie was het evalueren van de langetermijnresultaten van vereenvoudigde tunica albuginea plicatie voor correctie van congenitale kromming van de penis bij volwassenen.

METHODEN: Twintig patiënten met congenitale kromming van de penis ondergingen een chirurgische correctie. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 27 jaar (range, 16-48 jaar). Negentien patiënten hadden een ventrale kromming van de penis en 1 patiënt had een ventrolaterale kromming. De gemiddelde hoek van ventrale buiging was ongeveer 65° (bereik, 35°-90°). Er werd een gedetailleerde anamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek verricht. Erectie werd opgewekt door intracavernosale injectie van 15 µg prostaglandine E1 om alle richtingen van de kromming van de penis te beoordelen en de hoek van de afwijking te bepalen. Het verloop van de neurovasculaire bundels werd bepaald zonder dissectie. Type 2/0 polypropyleen plicerende hechtingen werden genomen door de volledige dikte van de tunica albuginea. Twee tot drie paar longitudinale plicatie hechtingen, geplaatst aan beide zijden van de neurovasculaire bundels, vermeden verwonding van circumflexe venen. De plicatiehechtingen werden parallel gemaakt om een symmetrische aanpassing van de kromming te verzekeren. De patiënten werden na 16-24 uur ontslagen. Follow-up evaluaties werden wekelijks gedaan gedurende 8 weken en jaarlijks daarna. De patiënten werden gedurende 2-5 jaar gevolgd.

RESULTATEN: De operatietijd bedroeg 60 tot 100 minuten. Succesvolle resultaten werden bereikt bij 19 (95%) van de patiënten. De penis werd recht tijdens volledige en stijve erecties en de patiënten waren tevreden over de cosmetische kenmerken van de penis en de geslachtsgemeenschap. Geen enkele patiënt klaagde over aanzienlijke verkorting van de penis in erectie. Recidief van kromming trad op bij 1 patiënt als gevolg van overmatige en stijve erecties vroeg postoperatief. Drie patiënten klaagden over een ongemakkelijk gevoel als gevolg van voelbare knopen in de polypropyleen hechtingen. Eén patiënt onderging een corrigerende operatie vanwege coïtaal ongemak veroorzaakt door de knopen. De hechtingen werden onder plaatselijke verdoving verwijderd zonder dat de kromming opnieuw optrad.

CONCLUSIE: De huidige techniek van tunica albuginea plicatie is eenvoudig en niet tijdrovend. Het voorkomt de complicaties van dissectie en mobilisatie van de neurovasculaire bundels. Een lichte verkorting van de penis is een nadeel van de techniek. Het is echter niet van invloed op de seksuele bevrediging.

KEYWORDS: Peniskromming; Congenitaal; Chordee; Tunica albuginea

CORRESPONDEN: Dr. Tarek Salem, Rehab City, Modern Cairo, Group 94, Building 4, Flat 11, Cairo, Egypt ([email protected]).

CITATIE: UroToday Int J. 2009 Oct;2(5). doi:10.3834/uij.1944-5784.2009.10.03

INLEIDING

Congenitale penisverkromming (CPC) is een relatief zeldzame aandoening die de neiging heeft zich te manifesteren bij postpuberale mannen. Het komt voor bij 0,037% van de bevolking, waarbij de richting en verdeling van de krommingen ventraal (50%), lateraal (25%), combinatie van dorsaal en lateraal (20%), en dorsaal (5%) zijn. Hoewel de kromming van de penis geen invloed heeft op urineren of ejaculatie, kan het moeilijkheden veroorzaken bij geslachtsgemeenschap of kan het ernstig genoeg zijn om vaginale intromissie onmogelijk te maken.

Er zijn verschillende technieken beschreven voor de correctie van de kromming van de penis. In 1966, Nesbitt, beschreef resectie van elliptische segmenten van de tunica albuginea op het convexe aspect en sluiting . In 1973 beschreven Saalfeld et al longitudinale tunische incisie en transversale sluiting. In 1965 paste Nesbitt plicatie van de tunica albuginea toe bij 1 patiënt, maar deze techniek werd verlaten wegens recidief. Tunica albuginea plicatie werd herzien door Ebbehoj en Metz in 1987 en vervolgens gepopulariseerd door Essed en Shroeder in 1990. Verschillende methoden van tunica albuginea plicatie zijn gebruikt voor de correctie van de kromming van de penis. In de huidige studie wordt een eenvoudige plicatieprocedure beschreven en worden de resultaten op lange termijn geëvalueerd.

METHODEN

Deelnemers

Van 2002 tot 2007 werden bij 20 patiënten met congenitale kromming van de penis chirurgische correcties uitgevoerd door 2 chirurgen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 27 jaar (range, 16-48 jaar). De richting van de penisverkromming was ventraal bij 19 patiënten en ventrolateraal bij 1 patiënt. De gemiddelde hoek van ventrale buiging was ongeveer 65° (bereik, 35°-90°). Patiënten met geassocieerde hypospadie, verworven kromming van de penis door trauma of chirurgie, en die < 15 jaar oud waren, werden uitgesloten van de studie. Alle patiënten klaagden over abnormale afwijking van de penis tijdens de erectie en zochten naar een normaal uiterlijk van de penis in erectie. Dertien patiënten waren getrouwd; 11 van hen klaagden over coïtale problemen.

Er werd een gedetailleerde anamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek gedaan. Erectie werd opgewekt in een polikliniek door intracavernosale injectie van 15 µg prostaglandine E1 om alle richtingen van de kromming van de penis te beoordelen en de hoek en plaats van de misvorming te bepalen.

chirurgische technieken

Algemene of epidurale anesthesie werd opgewekt. Een circumferentiële subcoronale incisie werd gemaakt over het litteken van de besnijdenis. De huid van de penis werd ontleed; de tunica albuginea en de penis werden losgesneden. Een volledige kunstmatige erectie werd opgewekt door intracavernosale injectie van normale zoutoplossing, terwijl een tourniquet rond de penisbasis werd gespannen. Het segment van de maximale kromming werd bepaald. De neurovasculaire bundels en circumflexe aders werden gevisualiseerd maar niet ontleed. De punten van hechten werden gemarkeerd aan beide zijden van de neurovasculaire bundels op 10 uur en 2 uur. De hechtingen vermeden circumflex aders (figuur 1; figuur 2). De kunstmatige erectie werd opgeheven en 2/0 polypropyleen plicerende hechtingen werden door de volledige dikte van de tunica albuginea genomen. Er werden twee tot drie paar longitudinale plicatiehechtingen geplaatst op geselecteerde punten aan beide zijden van de neurovasculaire bundels. De plicatiehechtingen moeten evenwijdig lopen om een symmetrische aanpassing van de kromming te verzekeren. De kunstmatige erectie werd herhaald om de correctie te beoordelen. Indien overcorrectie of ondercorrectie werd geconstateerd, werden de hechtingen herhaald en opnieuw aangepast totdat een optimale correctie was bereikt en de penis recht werd tijdens een volledige kunstmatige erectie. Beschikbare restjes bindweefsel die aan de tunica albuginea in de buurt vastzaten, werden gefixeerd met plicatiesteken die over de knopen heen werden gehecht. Type 4/0 catgut hechtingen werden gebruikt om het ongemak van voelbare hechtingen te minimaliseren. De penis werd met de huid bedekt. De subcoronale incisie werd gesloten met subcuticulaire 5/0 catgut hechtingen.

Patiënten kregen de instructie om seksuele activiteit te vermijden gedurende de eerste 6 weken postoperatief. Diazepam (5 mg tablet) werd elke 12 uur ingenomen en isosorbidedinitraat (sublinguale tablet, 5 mg) werd 3-4 keer per dag toegediend om erectie te voorkomen. De patiënten werden na 16-24 uur ontslagen. Ze werden wekelijks geëvalueerd in de polikliniek gedurende 8 weken en jaarlijks daarna.

RESULTATEN

De gemiddelde operatietijd van de procedure was 70 minuten (range, 60-100 minuten).

Patiënten werden gevolgd gedurende gemiddeld 2,6 jaar (range, 2-5 jaar). Succesvolle correctie van de kromming van de penis werd bereikt bij 19 (95%) van de patiënten. De penis werd recht tijdens de erectie. De patiënten waren tevreden over de cosmetische kenmerken van de penis en over de geslachtsgemeenschap. De gemiddelde verkorting van de penis was 0,75 cm (range, 0,5-1,5 cm). Geen van de patiënten had echter een klinisch significante verkorting van de penis die de seksuele functie zou kunnen beïnvloeden. Herhaling van de kromming trad op bij een adolescente patiënt als gevolg van overmatige en stijve erecties tijdens de eerste 4 weken postoperatief. De hoek van deviatie van de terugkerende kromming van de penis van deze patiënt was veel kleiner dan de oorspronkelijke hoek (35° versus 80°). Deze patiënt onderging een tweede operatie en de kromming werd gecorrigeerd.

Drie patiënten klaagden over een ongemakkelijk gevoel als gevolg van voelbare knopen van de polypropyleen hechtingen. De knopen belemmerden echter niet de geslachtsgemeenschap, behalve bij 1 patiënt. Bij deze patiënte werden de knopen 1,5 jaar na de corrigerende operatie onder plaatselijke verdoving verwijderd. Bij deze patiënt heeft zich geen recidief van kromming voorgedaan enkele jaren na het verwijderen van de voelbare polypropyleen hechtingen.

Minimale residuele kromming van 10° werd waargenomen tijdens een volledige erectie bij één patiënt. De patiënt was echter tevreden, de penis in erectie was cosmetisch goed, en er waren geen problemen met geslachtsgemeenschap, noch voor de patiënt, noch voor zijn partner.

DISCUSSIE

Congenitale penisverkromming is een invaliderende aandoening, vooral als deze zo ernstig is dat deze interfereert met normale geslachtsgemeenschap . Er zijn verschillende technieken beschreven om de misvorming te corrigeren. Geen van hen was echter zonder complicaties.

Plicatie van het langere aspect van de tunica albuginea is een van de meest gebruikte chirurgische ingrepen. Auteurs beschreven verschillende methoden voor plicatie van tunica albuginea; elke methode heeft zijn voors en tegens. In de huidige studie werden de lange termijn resultaten van eenvoudige dorsolaterale plicatie van de tunica albuginea beschreven. Hsieh et al bestudeerden ook de gemodificeerde techniek met dubbele, onderbroken, U-vormige hechtingen en resorbeerbaar hechtmateriaal als een eenvoudige en effectieve methode voor de behandeling van CPC. Complicaties als gevolg van de hechting kwamen zelden voor. Het resultaat op lange termijn was bevredigend, en de meeste patiënten waren tevreden over de ingreep.

Toshihiko en zijn collega’s bestudeerden een andere techniek. De tunica albuginea werd blootgelegd en een aantal verticale incisies werden gemaakt door de oppervlakkige lagen ervan. De oppervlakkige laag van de tunica albuginea werd vervolgens met een schaar weggesneden. In het ruwe oppervlak van het corpus cavernosum werden vervolgens omgekeerde plicatiehechtingen geplaatst met 2-0 nylon. Bovendien werden er 2-0 polyglactic acid (Vicryl) hechtingen geplaatst aan weerszijden van elke nylon hechtknoop. Alle 27 patiënten waren in staat om geslachtsgemeenschap te behouden. Er waren geen nieuwe gevallen van erectiestoornissen, pijn in de penis of verkorting van de penis en er waren geen recidieven van de kromming van de penis.

Bij 19 van de 20 patiënten (95%) in het huidige onderzoek werd een soortgelijk succes bereikt. De auteurs evalueerden de resultaten van 14 onderzoeken van tunica albuginea plicatie voor de behandeling van congenitale penile kromming, waarbij 299 patiënten betrokken waren. Geen van de patià “nten had de ziekte van Peyronie of andere secundaire oorzaken van de kromming van de penis. De resultaten zijn weergegeven in tabel 1. Het gemiddelde succespercentage was 86% (range, 74%-100%). Deze gegevens bevestigen de betrouwbaarheid en effectiviteit van plicatieprocedures bij de behandeling van congenitale peniskromming.

De plicatiesteken werden gemaakt op 10 uur en 2 uur aan beide zijden van de neurovasculaire bundels, waarbij dissectie en/of verwonding van de takken ervan werd vermeden. Verscheidene auteurs meldden plicatie aan de dorsolaterale aspecten van de corpora cavernosa om trauma aan de zenuwen van de neurovasculaire bundels te vermijden. Er bestaat een consensus onder urologen dat het moeilijk is om alle zenuwvezels van de neurovasculaire bundel te beschermen wanneer deze wordt doorgesneden en opgetild voor plicatie van de tunica albuginea. Daarom kunnen stoornissen van glanulaire sensatie onvermijdelijk zijn. Na dissectie van de neurovasculaire bundel voor plicatie van de tunica albuginea is een tintelend gevoel gerapporteerd. Baskin en Lue pleitten voor plicatie van de tunica albuginea op 12 uur. Hun argumenten waren dat de dikte van de tunica albuginea het grootst is op 12 uur en dat het gebied zenuwvrij is. De plicatiesteken op 12 uur moeten echter worden geplaatst tussen diepe dorsale aders en slagaders, die onderhevig zijn aan trauma. Daarom bevelen Baskin en Lue het gebruik van optische vergroting aan. Plicatie op 10 uur en op 2 uur vermijdt letsel van neurovasculaire bundels en circumflexe venen. Bovendien is geen dissectie of optische vergroting nodig.

Intraoperatieve kunstmatige erectie werd verkregen door intracorporeale injectie van zoutoplossing terwijl een tourniquet rond de basis van de penis werd aangebracht. Deze techniek is de gemakkelijkste manier om een kunstmatige erectie op te wekken, die kan worden losgelaten en herhaald tot de optimale correctie van de kromming is bereikt. Het maakt het mogelijk en gemakkelijk om de volledige dikte van de tunica albuginea te nemen met de plicatiesteken. Baskin en Lue maakten melding van dezelfde methode. Anderen induceren een kunstmatige erectie tijdens de plicatie van de tunica albuginea door intracavernosale injectie van prostaglandine E1. Een aanhoudende erectie van de penis tijdens de operatietijd kan het herhalen van de hechtingen verminderen; het kan echter moeilijk worden om de volledige dikte van de tunica binnen de plicatiesteken te bijten. Bovendien kan het scheuren van de tunica veroorzaken tijdens het hechten van de hechtingen. De tunica bestaat uit 2 lagen collageenbundels: de buitenste longitudinale en de binnenste circulaire laag. De kracht van een langdurige intraoperatieve stijve erectie kan ertoe leiden dat niet-resorbeerbare hechtingen door de vezels van de buitenste laag snijden en de binnenste circulaire vezels wegtrekken. Inductie van de erectie met behulp van intracavernosale injectie van prostaglandine E1 kan echter geschikt zijn voor diagnostische doeleinden in een polikliniek voor een nauwkeurige schatting van de hoek en de plaats van de maximale afwijking.

Verkorting van de penis is een nadeel van tunische plicatie dat door verschillende auteurs is gemeld . Tunische plicatie of excisieprocedures brengen een verkorting van het langere aspect van de lichamen met zich mee. De mate van verkorting was in deze studie echter minimaal (0,5-1,5 cm). De verkorting had geen invloed op de seksuele activiteit zoals gerapporteerd door de overgrote meerderheid van de patiënten, met inbegrip van degenen die getrouwd waren en seksuele gemeenschap hervatten binnen 6-8 weken na de operatie. Het inkorten kan een tijdelijk psychologisch effect hebben op jonge, ongehuwde patiënten. Daarom moet preoperatieve en postoperatieve seksuele counseling worden overwogen.

De palpabele subcutane knopen van niet-absorbeerbare hechtingen veroorzaakten soms ongemak tijdens geslachtsgemeenschap en moesten bij 1 patiënt worden verwijderd. Het verwijderen van plicatiesteken na stabilisatie van de tunische plicatie had geen invloed op de correctieve aanpassing van de tunica albuginea. Het lijkt erop dat plicatiesteken intrinsieke tunische fibrose induceren en dat de tunische verkorting sterk en stabiel wordt. De auteurs menen dat dit het eerste verslag is over het verwijderen van niet-resorbeerbare plicatiesteken gebruikt voor de correctie van de kromming van de penis. Sommige auteurs probeerden het probleem te minimaliseren door de plicatiesteken om te keren en/of zachte niet-resorbeerbare hechtingen te gebruiken.

Wanneer de plicatie van de tunis zorgvuldig wordt uitgevoerd met niet-resorbeerbare hechtingen, is een recidief onverwacht, tenzij de patiënt geslachtsgemeenschap heeft of herhaalde stijve erecties heeft tijdens de eerste 6 weken postoperatief. Eén patiënt had recidiverende kromming van de penis als gevolg van stijve erecties tijdens de onthoudingsperiode, waardoor de tunica gescheurd kan zijn. Deze patiënt had een tweede corrigerende operatie nodig.

Tunica albuginea plicatie van het dorsolaterale aspect van de corpora cavernosa voor correctie van congenitale peniskromming is een eenvoudige techniek. Het is niet tijdrovend. Aanpassing en heraanpassing zijn haalbaar en dissectie of mobilisatie van de neurovasculaire bundels is niet nodig. Er is geen kans op letsel van dorsale penisvaten. Postoperatieve complicaties zijn minimaal. Deze techniek wordt aanbevolen als de eerste keuze bij de behandeling van de meeste gevallen van congenitale peniskromming.

Conflict of Interest: None declared

  1. Baskin LS, Lue TF. The correction of congenital penile curvature in young men. Br J Urol. 1998;81(6):895-899.

    2. PubMed

  2. Vorstman B, Devine CJ. De gebogen penis. AUA Update Series, Vol IV: Les 16. Houston, TX: American Urological Association, Inc; 1985.
  3. Gholami SS, Lue TF. Correction of penile curvature using the 16-dot plication technique: a review of 132 patients. J Urol. 2002;167(5):2066-2069.

    4. PubMed

  4. Nesbit RM. Operatie voor correctie van distale ventrale kromming van de penis met en zonder hypospadias. Trans Am Assoc Genitourin Surg. 1966;58:12-14.

    5. PubMed

  5. Saalfeld J, Ehrlich RM, Gross JM, Kaufman JJ. Congenitale kromming van de penis. Succesvolle resultaten met variaties in corporoplastie. J Urol. 1973;109(1):64-65.

    6. PubMed

  6. Nesbit RM. Congenitale kromming van de fallus: verslag van drie gevallen met beschrijving van corrigerende operatie. J Urol. 1965;93:230-232.

    7. PubMed

  7. Ebbehoj J, Metz P. Congenitale penile angulation. Br J Urol. 1987;60(3):264-266.

    8. PubMed

  8. Essed E, Schroeder FH. Nieuwe chirurgische behandeling van de ziekte van Peyronie. Urologie. 1985;25(6):582-587.

    9. PubMed

  9. Chien GW, Aboseif SR. Corporeal plication for the treatment of congenital penile curvature. J Urol. 2003;169(2):599-602.

    10. PubMed

  10. Hsieh JT, Liu SP, Chen HC, Chang HY, Yu H, Chen C. Correction of penile curvature using modified tunical placation with absorbable sutures: long term outcome and patient satisfaction. Eur Urol. 2007;52(1):261-267.

    11. PubMed

  11. Toshihiko K, Koichi N, Nobuhisa I, Kazukiyo M. New placation technique for the treatment of congenital penile curvature. Reprod Med Biol. 2005;4:255-258.

    12. Crossref

  12. Tay KP, Lim PH. Corporeal plication for correction of penile curvature. Ann Acad Med Singapore. 1995;24(5):708-710.

    13. PubMed

  13. Mingin G, Baskin LS. Management of chordee in children and young adults. Urol Clin North Am. 2002;29(2):277-284.

    14. PubMed

  14. Hsu GL, Hsieh CH, Wen HS, Kang TJ, Chiang HS. Curvature correction in patients with tunical rapture: a necessary adjunct to repair. J Urol. 2002;167(3):1381-1383.

    15. PubMed

  15. Hsu GL, Chen SH, Weng SS. Out-patient surgey for correction of penile curvature. Br J Urol. 1997;79(1):36-39.

    16. PubMed

  16. Hsieh JT, Huang HE, Chen J, Chang HC, Liu SP. Modified plication of the tunica albuginea in treating congenital penile curvature. BJU Int. 2001;88(3):236-240.

    17. PubMed

  17. Cormio L, Zizzi V, Bettocchi C, et al. Tunica albuginea plication for correction of penile curvature. Scand J Urol Nephrol. 2002;36(4):307-310.

    18. PubMed

  18. Hauck EW, Bschleipfer T, Diemer T, Manning M. Schroeder- Printzen I Weidner W. Long term results of Essed-Schroeder plication by the use of non-absorbable Goretex suture for correcting congenital penile curvature. Int J Impot Res. 2002;14(3):146-50.

    19. PubMed

  19. Tan MO, Biri H, Gurocak S, Sen I, Kupeli B, Bozkili I. Simple dorsal plication near the 12 o’clock position for correction of congenital ventral penile curvature. Int J Urol. 2003;10(12):676-679.

    20. PubMed

  20. van der Drift DG, Vroege JA, Groenendijk PM, Slob AK, Schroder FH, Mickisch GH. The plication procedure for penile curvature: surgical outcome and postoperative sexual functioning. Urol Int. 2002;69(2):120-124.

    21. PubMed

  21. Portillo Martin JA, Correas Gomez MA, Rado Velasquez MA, et al. Corrective surgery of penile inward curvature . Actas Urol Esp. 2003;27(2):97-102.

    22. PubMed

  22. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Tozawa K, Sasaki S, Kohri K. Modified technique of dorsal plication for penile curvature with or without hypospadias. Urologie. 2002;59(4):584-586.

    23. PubMed

  23. Benejam Gual J, Rodriguez Vela L, Garcia-Miralles Gravalos R, Gonzalvo Ibarra A, Rioja Sanz LA. Treatment by a modified plication of the tunica albuginea in patients with congenital penile curvature .Actas Urol Esp. 1999;23(1):36-42.

    24. PubMed

  24. Thiounn N. Missirliu A, Zerbib M, et al. Corporeal placation for surgical correction of penile curvature. Ervaring met 60 patiënten. Eur Urol. 1998;33(4):401-404.

    25. PubMed

  25. Rehman J, Benet A, Minsky LS, Melman A. Results of surgical treatment for abnormal penile curvature: Ziekte van Peyronie en aangeboren afwijking door gemodificeerde Nesbit-plicatie (tunisch scheren en plicatie). J Urol. 1997;157(4):1288-1291.

    26. PubMed

  26. Klevmark B, Andersen M, Schultz A, Talseth T. Congenitale en verworven kromming van de penis chirurgisch behandeld door plicatie van de tunica albuginea. Br J Urol. 1994;74(4):501-506.

    27. PubMed

  27. Nooter RI, Bosch JL, Schroder FH. Peyronie’s disease and congenital penile curvature: long-term results of operative treatment with the plication procedure. Br J Urol. 1994;74(4):497-500.

    28. PubMed

  28. Schultheiss D, Meschi MR, Hagemann J, Truss MC, Stief CG, Jonas U. Congenital and acquired penile deviation treated with the essed plication method. Eur Urol. 2000;38(2):167-171.

    29. PubMed

  29. Daskalopoulos EI, Baskin L, Duckett JW, Snyder HM 3rd. Congenitale kromming van de penis (chordee zonder hypospadias). Urologie. 1993;42(6):708-712.

    30. PubMed

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.