Rol of liquid paraffin in childhood constipation
EVIDENCE FOR EFFICACY
Door te stellen dat graad I bewijs (gedefinieerd als bewijs van ten minste één goed opgezet gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek) bestaat voor de werkzaamheid en veiligheid van vloeibare paraffine, hebben de auteurs van de medische stellingname van de NASPGN over constipatie bij kinderen de kwaliteit van de bestaande literatuur over dit geneesmiddel mogelijk overschat. Er bestaat echter direct bewijs voor de werkzaamheid van vloeibare paraffine in vergelijking met andere vormen van interventie, aangezien vloeibare paraffine de basis van de behandeling heeft gevormd in een aantal uitkomststudies van pediatrische constipatie/encopresis.1118-21
Voor de desimpactie bleek vloeibare paraffine iets minder effectief dan een orale lavageoplossing in een kleine gerandomiseerde studie van Tolia en collega’s.19 Vloeibare paraffine werd echter beter verdragen en de therapietrouw was beter in vergelijking met de polyethyleenglycoloplossing.
In een directe vergelijking van smeer- en stimulerende laxeermiddelen als onderhoudsbehandeling voor constipatie,20 deed vloeibare paraffine het beter, waarbij 11 van de 19 kinderen die werden behandeld met vloeibare paraffine na zes maanden met succes de reguliere medicatie staakten, vergeleken met slechts vier van de 18 die senna gebruikten. Vloeibare paraffine behoorde ook tot de laxeermiddelen die werden gebruikt in een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek waaruit de superieure werkzaamheid bleek van laxeermiddelen in combinatie met gedragsmodificatie in vergelijking met gedragsmodificatie alleen21 bij kinderen met encopresis. In die studie werd echter geen directe vergelijking gemaakt tussen vloeibare paraffine en andere laxeermiddelen.
Deze gegevens, in combinatie met de uitgebreide ervaring die is opgedaan, bieden steun voor de huidige NASPGN/AAP-richtlijnen waarin vloeibare paraffine wordt aanbevolen voor zowel de initiële disimpactiefase als de onderhoudsfase van de behandeling bij kinderen ouder dan 1 jaar. Er lijken geen objectieve gegevens te zijn over het gebruik en de veiligheid van vloeibare paraffine bij jonge zuigelingen. Er wordt echter aanbevolen om zuigelingen jonger dan 1 jaar geen vloeibare paraffine te geven, omdat gastro-oesofageale reflux en incoördinatie van het slikken vaker voorkomen bij zuigelingen, waardoor er een groter risico is op aspiratie en de ontwikkeling van lipoïde pneumonie.2223
VOORBEELDEN VOOR GIFTIGHEID
Absorptie en histologische veranderingen in de darm
Een “Noticeboard”-artikel van de Lancet uit 1990,24 waarin melding wordt gemaakt van beperkingen op de beschikbaarheid van en aanwijzingen voor het gebruik van vloeibare paraffine door het Committee on Safety of Medicines8 (CSM), lijkt ten grondslag te liggen aan een groot deel van de terughoudendheid aan deze kant van de Atlantische Oceaan ten aanzien van het gebruik van het geneesmiddel. Het CSM, dat melding maakt van klinische rapporten waarin de inname van vloeibare paraffine in verband wordt gebracht met granulomata van het darmkanaal, beveelt langdurig gebruik van het geneesmiddel af en stelt dat het niet moet worden gebruikt bij kinderen jonger dan 3 jaar.
De precieze rapporten waarnaar het CSM verwijst, worden echter niet genoemd. Onze eigen databankonderzoeken hebben geen specifiek verband kunnen vinden tussen inname van vloeibare paraffine en darmgranulomen. Schijnbare afzettingen van vloeibare paraffine (zonder granuloomvorming) werden bij autopsie beschreven in het jejunum van een 53-jarige man die ook lipoïde pneumonie en ophopingen van vloeibare paraffine in zijn buikviscera had.25 De complexe, slecht gedocumenteerde medische voorgeschiedenis van de patiënt en de bevindingen bij autopsie, waaronder longtuberculose, maken echter een zinvolle interpretatie van de relevantie van deze bevindingen voor het gebruik van vloeibare paraffine in het algemeen onmogelijk. Er zijn door olie veroorzaakte granulomen van het rectum beschreven.26 Deze lijken echter het gevolg te zijn van een directe perianale of perrectale toepassing van vloeibare paraffine.
Eerdere studies meldden de absorptie en afzetting in verschillende weefsels van minerale koolwaterstoffen bij dieren,2728 en de aanwezigheid van lipidengranulomen in menselijk weefsel.27 Recent bewijs weerlegt echter de classificatie van deze met lipiden geassocieerde laesies als granulomen en hun frequente voorkomen in grote ongeselecteerde autopsieseries2930 doet aanzienlijke twijfel rijzen over het verband tussen deze histopathologische bevindingen en de inname van vloeibare paraffine.
Ondanks het wijdverbreide en vaak langdurige gebruik van dit geneesmiddel bij kinderen wereldwijd, zijn er geen meldingen van afzetting van vloeibare paraffine in de darmkanalen of intra-abdominale ingewanden van kinderen. Rabah en collega’s31 bijvoorbeeld beschreven autopsiebevindingen bij een kind met de ziekte van Hirschprung dat peritonitis ontwikkelde als gevolg van het binnendringen van vloeibare paraffine in de peritoneale holte na een klysmabehandeling. In dit rapport waren er echter geen aanwijzingen voor vloeibare paraffine in het darmweefsel.
opname van vetoplosbare vitamines
De wijdverbreide overtuiging dat de opname van vetoplosbare vitamines kan worden beïnvloed door de inname van vloeibare paraffine, is gebaseerd op vroege studies.32-34 In 1939 toonden Curtis en Ballmer een lichte daling aan van de serumcaroteenwaarden na een aantal weken gebruik van vloeibare paraffine.33 Concentraties van caroteen in het deficiënte bereik werden in deze studie echter niet waargenomen. In 1941 documenteerden Javert en Macri hypoprothrombinaemia tijdens vloeibare paraffinetherapie van variabele duur bij een kleine steekproef van volwassen patiënten (n = 10).32
Ballantine en collega’s,35 daarentegen vonden in een onderzoek naar protrombinetijd, serumretinol- en α-tocoferolconcentraties geen significant verschil in waarden tussen 19 kinderen die vloeibare paraffine kregen in vergelijking met een groep controlepatiënten. Sommige van deze kinderen hadden al zes jaar lang vloeibare paraffine gekregen.35 In deze studie werden de vitamineconcentraties voorafgaand aan de behandeling niet meegenomen ter vergelijking. Clark en collega’s,5 die gebruik maakten van opeenvolgende metingen van in vet oplosbare vitaminemarkers, toonden echter aan dat tot vier maanden behandeling met vloeibare paraffine geen nadelige invloed heeft op de concentraties van retinol of α tocoferol. In een recentere studie toonden McClung en collega’s17 stabiele serumconcentraties van vitamine E aan bij 16 kinderen die gedurende een periode van zes maanden vloeibare paraffine innamen. Alles bij elkaar wijzen deze gegevens er duidelijk op dat een behandeling met vloeibare paraffine niet voldoende is om de weefselvoorraden van vetoplosbare vitaminen uit te putten.
Carcinogenese
Blootstelling aan minerale olie op het werk is in verband gebracht met de ontwikkeling van kanker bij de mens. Met name is aangetoond dat blootstelling aan olie in vroege textielindustrieën het risico op de ontwikkeling van huidkanker verhoogt.36 Het bewijs voor de carcinogeniteit van minerale olieproducten in moderne beroepsomgevingen, zelfs bij langdurige blootstelling van de huid en via inademing, is echter minder overtuigend.3637
Daarnaast zijn de resultaten van dierproeven met vloeibare paraffineachtige producten geruststellend. Zo lijken “lichte” minerale oliën (de vorm die vloeibare paraffinemedicatie bevat) niet carcinogeen te zijn bij honden of knaagdieren.3839
Voor degenen die vloeibare paraffine als medicijn innemen, zijn er geen studies die expliciet de potentiële carcinogeniteit van deze behandeling onderzoeken. Voor zover wij weten, heeft het wijdverbreide gebruik van vloeibare paraffine voor patiënten met constipatie echter niet geleid tot een verband tussen het gebruik van dit product en de ontwikkeling van kanker.
Lipoïde pneumonie
Er zijn een aantal gevallen bekend van lipoïde pneumonie die zich ontwikkelt in verband met de inname van vloeibare paraffine.40-44 In sommige meldingen is het mechanisme dat aan vloeibare paraffine aspiratie ten grondslag ligt niet duidelijk. Zo ontwikkelde zich een lipoïde pneumonie bij een kind bij wie de enige bron van vloeibare paraffine lipgloss was.41 In de meeste gevallen was er echter sprake van een gelijktijdige neurologische ontwikkelingsstoornis die de patiënt duidelijk predisponeerde voor aspiratie.4243 Ongetwijfeld kan toegang van vloeibare paraffine tot de lagere ademhalingswegen leiden tot ernstige weefselschade, en kinderen met een risico op aspiratie of kinderen die moeite hebben met slikken zouden deze medicatie niet moeten krijgen.