(pdf)

De Republikeinse en Democratische partijen hebben elk een versie van een platform of agenda voor de verkiezingen van 2020 vrijgegeven, en de vrijgave van deze platforms roept een aantal belangrijke vragen op voor belastingbetalers.

Gezondheidszorg is opnieuw een van de belangrijkste kwesties waarmee beleidsmakers dit verkiezingsseizoen worden geconfronteerd. De National Taxpayers Union (NTU) heeft om verschillende redenen belang bij het gezondheidsbeleid op federaal en staatsniveau, met als belangrijkste dat goed gezondheidsbeleid innovatie voor consumenten en kostenbesparingen voor grote federale en door de staat beheerde gezondheidsprogramma’s voor belastingbetalers kan bevorderen.

Wat volgt is een analyse van het 2020-platform van de Democratische Partij over gezondheidszorg en de 2020-agenda voor de tweede termijn van de Trump-campagne over gezondheidszorg (de Republikeinse Partij heeft dit jaar geweigerd een uitgebreid platform te produceren). We zullen volgen met enkele NTU-suggesties voor pro-groei, pro-belastingbetaler alternatieven die beide partijen goed van pas zouden kunnen komen in 2021 en daarna.

Vergelijking

Terwijl een gedetailleerde analyse van de twee partijplatforms volgt, kan het nuttig zijn om snel en visueel te vergelijken hoe Republikeinen en Democraten voorstellen doen om een verscheidenheid aan gezondheidsbeleidskwesties aan te pakken. Dit wordt geïllustreerd in de onderstaande grafiek:

Het platform van de Democratische Partij

De Democraten hielden dit jaar voor het eerst hun conventie en publiceerden toen ook hun platform. De centrale plank van de Democratische Partij gezondheidszorg platform is de oprichting van een publieke optie op de Affordable Care Act (ACA, of Obamacare) marktplaats, die zou concurreren met particuliere zorgverzekeraars die momenteel plannen aanbieden op marktplaatsen in het hele land:

De openbare optie zal ten minste één plankeuze bieden zonder aftrekposten; zal worden beheerd door CMS, niet door particuliere bedrijven; en zal alle primaire zorg dekken zonder eigen bijdragen en de kosten voor andere behandelingen beheersen door te onderhandelen over prijzen met artsen en ziekenhuizen, net zoals Medicare doet namens ouderen.

Rond vier miljoen Amerikanen die anders in aanmerking zouden komen voor Medicaid in de 12 staten die Medicaid niet hebben uitgebreid onder de ACA, zouden automatisch worden ingeschreven in de openbare optie zonder premies. Oudere volwassenen zouden toegang kunnen krijgen tot de openbare optie of Medicare vanaf de leeftijd van 60 jaar (in plaats van de huidige Medicare-pensioengerechtigde leeftijd van 65 jaar).

Het plan van de openbare optie zoals de Democraten het voorstellen, roept verschillende vragen op die relevant zijn voor belastingbetalers:

• Gezien ten minste één plan van de openbare optie “ten minste één plankeuze zonder aftrekbare bedragen zal bieden”, hoeveel plannen van de beleidsmakers zijn van plan om openbare optie aan te bieden? Zal er een kleine reeks plannen op nationaal niveau worden aangeboden, of zal er een reeks plannen worden aangeboden met verschillende tarieven, dekkingen en netwerken per staat of regio?

• Hoe zullen de beleidsmakers de premies in de plannen van de overheidsoptie vaststellen? Zullen zij het ACA-model volgen dat de classificatie beperkt tot regio, type plan (individueel vs. gezin), leeftijd (3:1) en tabaksgebruik (1,5:1)? Zullen belastingbetalers of bepaalde inschrijvers in de publieke optie premies subsidiëren voor de miljoenen Amerikanen die de publieke optie gratis krijgen, en zo ja, wat is het effect op de premies?

• Hoe zullen de beleidsmakers omgaan met de huidige en toekomstige politieke verleidingen om de publieke optie aan te bieden tegen een kostendelingstarief (inclusief premies, aftrekposten, copayments en coinsurance) dat lager is dan de kosten om de publieke optie aan miljoenen Amerikanen aan te bieden? Als beleidsmakers inderdaad van plan zijn de publieke optie aan te bieden tegen een prijs die lager is dan de kosten van zorgverlening, hoe voorkomen zij dan een situatie waarin particuliere verzekeraars de markt verlaten omdat zij niet kunnen concurreren met kunstmatig lage overheidsprijzen?

• Waarom dringen de Democraten erop aan dat het CMS de publieke optie beheert in plaats van particuliere bedrijven? (Er wordt in hun platform geen dwingende reden genoemd.) Zouden beleidsmakers hun standpunt wijzigen als zou blijken dat particuliere bedrijven de belastingbetaler meer efficiëntie en besparingen kunnen opleveren, terwijl de kwaliteit voor de deelnemers behouden blijft?

• Hoe kunnen beleidsmakers effectieve netwerken opbouwen, per regio of op nationaal niveau, terwijl ze “net als Medicare” agressief over prijzen onderhandelen? Uit studies blijkt dat de commerciële vergoeding gemiddeld tussen 150 en 225 procent van de Medicare-prijzen bedraagt voor intramurale diensten, tussen 160 en 360 procent voor ambulante diensten, en tussen 118 en 180 procent voor professionele diensten. Zullen beleidsmakers onderhandelen over aanzienlijke verlagingen van de vergoedingen voor aanbieders en ziekenhuizen, met het risico van consolidatie en/of een verminderd aanbod van aanbieders? Of zullen ze aanbieders meer betalen dan de Medicare-tarieven, waardoor er meer belastinggeld naar de publieke optie gaat?

• Hoe voorkomen beleidsmakers dat er sprake is van nadelige selectie, waarbij alleen patiënten met hoge kosten voor gezondheidszorg zich aanmelden voor de publieke optie?

Meer in het algemeen probeert het platform het moeilijke evenwicht te vinden tussen een kandidaat die tegen een eenbetaalplan “Medicare for All” is en een progressieve factie binnen de partij die volhoudt dat een dergelijk beleid een noodzaak is. Hoe de partij die evenwichtsoefening voortzet als ze deze herfst aan de macht komt, is een belangrijke vraag met miljardenimplicaties voor de belastingbetaler.

Het platform bevat verschillende aanvullende maatregelen waartegen NTU zich in het verleden heeft verzet, waarvan sommige zowel door links als rechts worden gesteund. Dit omvat:

• Medicare toestaan om te onderhandelen over de prijzen van geneesmiddelen op recept, en die prijs laten gelden voor publieke en particuliere betalers: NTU heeft opgemerkt dat de verwachte besparingen door onderhandelingen over receptgeneesmiddelen enigszins spookbeeldig zijn, tenzij ze gepaard gaan met een of ander onderhandelingsinstrument voor de overheid. Het instrument dat Speaker Nancy Pelosi (D-CA) onlangs voorstelde aan federale bureaucraten was een hoge belasting op de bruto verkoop van een medicijn door een fabrikant voor het weigeren van een overheidsprijs, wat invloed zou hebben op de beschikbaarheid van toekomstige medicijnen en kleine en middelgrote fabrikanten uit de markt zou kunnen drijven. Ondanks enige tweepartijdige steun voor Medicare-onderhandelingen over geneesmiddelen op recept, moet worden opgemerkt dat deel D, Medicare’s geneesmiddelenuitkering op recept, fabrikanten, particuliere plannen en apotheekuitkeringsmanagers (PBM’s) reeds toestaat te onderhandelen over de prijs van geneesmiddelen. Dit systeem heeft gezorgd voor lage premies en een overvloed aan opties voor Amerikaanse senioren.

• De prijzen van geneesmiddelen op recept maximeren op het inflatiepercentage: Zoals NTU vorig jaar uitlegde over de voorstellen voor een inflatielimiet voor Deel D, “hoe groter het verschil tussen deze door de overheid opgelegde limiet (voor een programma met 45 miljoen deelnemers) en de marktprijs voor een geneesmiddel, hoe meer sponsors en fabrikanten van geneesmiddelen zullen proberen deze kosten elders terug te verdienen”. Door de prijzen in één programma vast te stellen, wordt de kostenzeepbel namelijk alleen maar verschoven naar andere patiënten, andere behandelingen in de productlijn van een fabrikant, of beide.

• Permanente verhoging van de belastingvoordelen voor premies (PTC’s) in het kader van de ACA: Het platform onderschrijft een bepaling in de wetgeving die eerder dit jaar door het Democratische Huis is aangenomen en waartegen de NTU zich heeft verzet. Volgens het Congressional Budget Office (CBO) zou deze wetgeving over een periode van tien jaar 212 miljard dollar kosten. Deze wetgeving zou de waarden van PTC’s genereuzer maken door het deel van het inkomen dat huishoudens bijdragen aan hun ACA-premies te verlagen (van 9,5 procent naar 8,5 procent). Het wetsvoorstel zou ook PTC’s subsidiabel maken voor huishoudens boven 400 procent van de federale armoedegrens (FPL), wat in 2020 neerkomt op 104.800 dollar in jaarinkomen voor een gezin van vier. NTU gelooft niet dat subsidies voor huishoudens met zes cijfers het meest efficiënte gebruik is van het beperkte geld van de belastingbetaler en, zoals we al eerder hebben opgemerkt, met de ‘percentage van het gezinsinkomen’-norm “is het gemakkelijk te zien hoe exponentiële premiegroei, vergeleken met een bescheidener loongroei, zou kunnen leiden tot exploderende federale kosten voor PTC’s, zowel boven als onder 400 procent van de FPL.”

Andere delen van het partijplatform van de Democraten vereisen meer details. De partij beweert dat ze “de praktijk van onaangekondigde medische facturering zal verbieden”, maar zwijgt over de aanpak van onvermijdelijke betalingsgeschillen tussen plannen en aanbieders. De partij zegt dat het “de prijstransparantie in het gezondheidszorgsysteem bij alle betalers zal verhogen,” maar wijst niet op specifieke manieren waarop het dat zou doen (zoals de recent voorgestelde prijstransparantievoorschriften van de Trump-administratie). De partij dreigt ook met antitrustmaatregelen tegen een reeks sectoren van de gezondheidszorg, waaronder ziekenhuizen, verzekeraars en farmaceutische fabrikanten, maar weigert specifieke fusies of overnames te noemen die zorgen baren.

Het belangrijkste is dat de partij weigert te delen hoe ze zal betalen voor de publieke optie, PTC-uitbreiding en Medicare-uitbreiding om tandheelkunde, visie en gehoor te dekken, naast tal van andere gezondheidsinitiatieven die vermoedelijk federale belastingdollars zullen vereisen. Onderhandeling over geneesmiddelen op recept, een inflatiecap, minder papierwerk voor medische facturering, en de afschaffing van belastingvoordelen voor geneesmiddelenadvertenties op recept alleen zal niet betalen voor deze agenda, en de partij is belastingbetalers een volledigere uitleg verschuldigd van de belasting-en-uitgaven tradeoffs in hun platform.

Het Republikeinse Partijplatform

Helaas biedt de Republikeinse partijagenda weinig details om mee te werken. De partij heeft geweigerd om een platform voor 2020 vast te stellen en schopt dat werk naar 2024, en de onlangs vrijgegeven agenda van de Trump-campagne voor de tweede termijn heeft zeven zeer generieke bullet-point punten:

• Verlaag de prijzen van geneesmiddelen op recept;

• Patiënten en artsen weer zeggenschap geven over ons zorgstelsel;

• Verlaag de premies voor ziektekostenverzekeringen;

• Maak een einde aan onverwachte facturen;

• Alle bestaande aandoeningen dekken;

• Sociale zekerheid en Medicare beschermen; en

• Zorg dragen voor onze veteranen en gezondheidszorg en diensten van wereldklasse bieden.

Alle zeven van de bovenstaande punten lijken meer op doelstellingen dan op beleidsvoorstellen. Niettemin kunnen de volgende vragen relevant zijn voor belastingbetalers:

• Als de Trump-regering een tweede termijn krijgt, zal zij dan voorstellen voor geneesmiddelen op recept verwerpen die de kosten voor belastingbetalers en consumenten juist kunnen verhogen, zoals “Buy American”-mandaten, de import van geneesmiddelen op recept uit Canada, een “Most Favored Nation”-plan voor geneesmiddelen in Medicare Parts B en D, en een inflatieplafond voor Medicare Parts B en D? Zal de regering in plaats daarvan streven naar productieve publiek-private partnerschappen, zoals zij heeft gedaan met het insulinemodel van CMS en de onderhandelingen met fabrikanten van PCSK9-remmers?

• Wat betekent het om “patiënten en artsen weer de baas te maken over ons gezondheidszorgstelsel”? Bij NTU hopen we dat dit betekent dat we het gebruik van gezondheidsspaarrekeningen (HSA’s) uitbreiden en bevorderen, waardoor consumenten meer controle hebben over hun dekking en het bredere doel dienen om de ziektekostenverzekering los te koppelen van werk.

• Hoe zou een Trump-regering de premies voor ziektekostenverzekeringen in de komende vier jaar verlagen? Hoewel de marktstructuur van Medicare Advantage en Part D de afgelopen jaren heeft geleid tot stabiele of zelfs dalende premies, en kortlopende verzekeringen met beperkte duur (STLDI) bepaalde consumenten een goedkoop en tijdelijk alternatief bieden voor dure marktplaatsplannen, is het verlagen van premies een grote opdracht voor beleidsmakers – vooral op de markt voor werkgeversplannen die een pluraliteit van Amerikanen dekt. De campagne is de belastingbetaler meer uitleg verschuldigd.

• Hoe zou een tweede termijn van Trump een einde maken aan verrassingsrekeningen? De regering heeft geweigerd om zich sterk te maken voor één mechanisme voor betalingsgeschillen boven de andere, maar alleen het tegengaan van onverwachte rekeningen is net zo min een beleidsvoorstel voor de Republikeinen als voor de Democraten. NTU moedigt beide partijen aan om een eenvoudiger, minder overheidsintensieve oplossing te kiezen voor geschillen over onverwachte facturen, zoals een op contracten gebaseerd model of handhaving van de “waarheid in reclame”.

• Wat is het voorstel van de campagne voor de bescherming van reeds bestaande voorwaarden? De regering is voorstander van een volledige intrekking van de ACA, maar de ACA bevat in feite zes overlappende beschermingsmaatregelen voor reeds bestaande aandoeningen: geen uitsluiting van dekking, geen premiewaardering, gegarandeerde beschikbaarheid van dekking, gegarandeerde verlengbaarheid van dekking, geen beperkingen om in aanmerking te komen voor dekking en geen buitensporige wachttijden voor dekking. Stelt de campagne voor om al deze beperkingen of enkele ervan af te schaffen? Zo ja, wat is dan een vervangend plan dat nog steeds “alle bestaande aandoeningen dekt?”

• Terwijl de campagne belooft “de sociale zekerheid en Medicare te beschermen”, hoe wil zij dan de komende trustfondscrises in beide programma’s aanpakken? Democraten hebben kostenbesparende maatregelen zoals het verhogen van de pensioengerechtigde leeftijd al verworpen. Zal de belofte van de Trump-campagne hier alle toekomstige pogingen om deze programma’s te redden blokkeren?

Over het geheel genomen ontbreekt het de Trump-campagne aan details in haar agenda voor de tweede termijn van de gezondheidszorg. De campagne en de Republikeinse Partij zijn consumenten en belastingbetalers meer uitleg verschuldigd. Gelukkig bieden hun bondgenoten in de Republikeinse Studiecommissie en elders uitgebreide, gedetailleerde platforms voor de GOP. NTU hoopt ook dat sommige van de onderstaande alternatieven kunnen worden overgenomen door een of beide partijen wanneer ze nadenken over een regeringsagenda voor 2021.

A Pro-Taxpayer Platform

De volgende beleidsvoorstellen behoren, in willekeurige volgorde, tot NTU’s meest recente en consistente suggesties voor beleidsmakers. Wij geloven dat leden van beide partijen elementen van dit platform kunnen steunen, en verschillende van de onderstaande voorstellen hebben dan ook de steun gekregen van zowel Republikeinen als Democraten in het Congres.

• Uitbreiden Health Savings Accounts (HSA’s): In oktober heeft NTU acht voorstellen gedaan om het gebruik van HSA’s uit te breiden en te bevorderen. Een daarvan, waardoor HSA-houders hun geld kunnen gebruiken voor receptvrije medicijnen, is aangenomen als onderdeel van de CARES Act. Het Congres moet de jaarlijkse contributielimieten verhogen, iedereen toestaan een HSA te openen en eraan bij te dragen (niet alleen mensen met een hoog-aftrekbaar gezondheidsplan), en toestaan dat HSA-dollars worden besteed aan ziektekostenverzekeringspremies. Recente HSA-wetgeving heeft de steun gekregen van enkele Democraten in het Congres, wat duidt op een tweepartijen momentum voor deze bredere kwestie.

• Voer een belastinghervorming door die de groei bevordert en de medische toeleveringsketen stimuleert: NTU is van mening dat wetgevers kostbare en contraproductieve ‘Buy American’-mandaten voor medische goederen moeten vermijden, maar we hebben wetgevers gewezen op groeivriendelijke alternatieven die binnenlandse fabrikanten zouden ondersteunen en tegelijkertijd verstoringen in de wereldwijde toeleveringsketen zouden voorkomen. NTU is een groot voorstander van het volledig en onmiddellijk afschrijven van constructies, maar we begrijpen dat sommige Democraten zich tegen dit voorstel hebben verzet. Alternatieven die nog steeds groeibevorderend zijn, maar de federale belastinginkomsten minder verlagen, zijn onder meer neutrale kostenterugwinning (NCR) voor structuren en het corrigeren van de verkeerde behandeling van onderzoeks- en ontwikkelingskosten in de Tax Cuts and Jobs Act.

• Herontwerp Medicare Deel D, met inbegrip van een out-of-pocket-limiet: NTU is van mening dat het voorstel voor gezondheidsbeleid dat in 2020 de meeste steun van beide partijen zal krijgen, misschien wel het herontwerp van Medicare Deel D is, in combinatie met een bovengrens voor de uitgaven. Dit zou miljoenen senioren beschermen tegen exorbitante medicijnkosten in het Medicare-programma, het voordeelontwerp vereenvoudigen voor patiënten, aanbieders, CMS, plannen en fabrikanten, en de aansprakelijkheid van de belastingbetaler voor medicijnkosten boven de catastrofale drempel verminderen. CBO schat ook dat het de belastingbetalers tientallen miljarden dollars zou kunnen besparen in het komende decennium. Dit was een centraal onderdeel van de wetgeving inzake geneesmiddelen op recept die is voorgesteld door de voorzitter van de Senaatscommissie Financiën, Chuck Grassley (R-IA), en ranglijstlid Ron Wyden (D-OR).

• Een contractgebaseerde oplossing invoeren voor onverwachte medische rekeningen: Zoals hierboven vermeld, is de NTU voorstander van een op contracten gebaseerde oplossing voor het probleem van onverwachte medische rekeningen. Deze oplossing houdt alleen in dat een zorgverlener die momenteel in een instelling werkt, een contract moet hebben om 1) uitsluitend betaald te worden door de instelling waar hij werkt, of 2) betaald te worden door dezelfde verzekeraars als waarmee de instelling contracten heeft afgesloten. Hierdoor zou een zekere mate van keuzevrijheid voor de zorgverlener bij de contractonderhandelingen behouden blijven, terwijl de patiënten in de meeste scenario’s beschermd zouden zijn tegen rekeningen met een te hoog bedrag. De op contracten gebaseerde oplossing zou dit alles bewerkstelligen zonder een nieuwe, ingewikkelde overheidsregeling in het leven te roepen voor het vaststellen van prijzen of het bemiddelen bij geschillen.

• Neem verschillende stappen om Medicare en Medicaid voor de lange termijn te stabiliseren: Medicare zit in de problemen: het trustfonds van de ziektekostenverzekering zal naar verwachting in 2026 insolvent zijn. Medicaid lijkt op steviger financiële voet te staan, maar de stijgende inschrijvingen onder de uitbreiding van Medicaid door de ACA, de COVID-19 begrotingskrapte en langlopende staatspraktijken bedreigen zowel Medicaid-patiënten als de federale en staatsbelastingbetalers die het programma ondersteunen. Eerder dit jaar hebben de NTU Foundation en het U.S. Public Interest Research Group (PIRG) Education Fund drie wijzigingen in het Medicare-programma geïdentificeerd die samen de belastingbetalers 167,5 miljard dollar kunnen besparen in het komende decennium: 1) wijzigen hoe risicoscores worden samengesteld (67,2 miljard dollar), 2) bevoegdheid geven om concurrerende biedingen voor bepaalde duurzame medische apparatuur uit te breiden (6,1 miljard dollar), en 3) de kwaliteitsbonusbetalingen aan Medicare Advantage-plannen verminderen door Medicare Advantage-benchmarkverhogingen te elimineren die zijn gekoppeld aan kwaliteitsscores (94,2 miljard dollar). Bijkomende beleidsalternatieven die wetgevers zouden moeten overwegen, met mogelijke steun van beide partijen, zijn onder meer: 1) het afschaffen van de safe-harbor drempel voor de Medicaid-leveranciersbelastingen van staten ($ 344 miljard aan besparingen in 10 jaar), 2) het gebruik van een FMAP van 50 procent voor alle administratieve uitgaven van Medicaid ($ 55 miljard), 3) het vaststellen van uniforme kostendeling in Medicare Deel A en B ($ 44 miljard), en 4) het bevriezen van inkomensdrempels voor inkomensafhankelijke premies in Medicare Deel B en D ($ 40 miljard). De bovenstaande zeven beleidsopties besparen de belastingbetaler in totaal 650 miljard dollar over 10 jaar.

Kortom, in delen van de agenda’s van beide partijen ontbreken belangrijke details die van cruciaal belang zullen zijn voor de tientallen miljoenen Amerikanen met een particuliere ziektekostenverzekering en de belastingbetalers die federale gezondheidsprogramma’s ondersteunen. Nu de kosten van de gezondheidszorg stijgen, vragen voorstellen om de rol van de federale overheid in dekking en zorg uit te breiden om gedetailleerde antwoorden op moeilijke vragen van belastingbetalers. En hoewel beide platformen een aantal lovenswaardige doelstellingen bevatten, zoals het beëindigen van onverwachte medische facturen, is een doelstelling nog geen beleidsvoorstel. Gelukkig liggen er nog maanden tussen nu en de verkiezingsdag, en de kandidaten hebben nog tijd om een krachtig en gedetailleerd pleidooi te houden voor de kiezers.