US Pharm.2008;33(11):Epub.
Seksuele disfunctie van vrouwen (FSD) is een veel voorkomende aandoening die de levenskwaliteit van vrouwen over de hele levensloop en over de hele wereld beïnvloedt. In de Verenigde Staten, volgens de resultaten van de National Health and Social Life Survey, heeft bijna 43% van de vrouwen jonger dan 60 jaar een vorm van seksuele disfunctie.1 Het is bekend dat stoornissen in de seksuele functie toenemen met de leeftijd, na het begin van de menopauze. Ongeveer 52,4% van de vrouwen in de natuurlijke menopauze – naar schatting 16 miljoen vrouwen van 50 jaar en ouder – hebben waarschijnlijk last van een laag seksueel verlangen en symptomen van FSD.2 Andere medische comorbiditeiten die een rol kunnen spelen zijn diabetes, hypertensie, hart- en vaatziekten, kanker, chirurgische ingrepen (met name bekkenbodem chirurgie), en het gebruik van bepaalde medicijnen.3 Een volledig begrip van het continuüm van manifestaties van FSD is essentieel voor het begrijpen van de functies van de verschillende behandelingsopties die apothekers kunnen aanbevelen aan patiënten met deze complexe aandoening.
Classificatie van vrouwelijke seksuele stoornissen
Volgens de American Foundation for Urologic Disease en de American Psychiatric Association kunnen vrouwelijke seksuele stoornissen worden ingedeeld in vier brede classificaties: stoornissen van verminderd verlangen en seksuele afkeer, opwinding, orgasme, en seksuele pijn die leidt tot persoonlijk leed.4,5 Aanhoudende afwezigheid van seksuele ideatie, fantasie, en ontvankelijkheid, of het vermijden van seksuele activiteit in het geheel, kenmerkt stoornissen van verminderd verlangen en seksuele afkeer. Onvermogen om seksuele opwinding te bereiken of te behouden (symptomen zoals verminderde of afwezige vaginale smering, sensatie, en vaginale spierontspanning) worden geassocieerd met stoornissen van seksuele opwinding. Terugkerend of aanhoudend uitstel van, of niet kunnen bereiken van, een orgasme ondanks voldoende stimulatie definieert orgasmestoornissen. Dyspareunie (pijn aan de genitaliën bij geslachtsgemeenschap) en vaginisme (onwillekeurige spierspasmen van de vagina die de penetratie belemmeren) zijn kenmerken van stoornissen van de seksuele pijn bij sommige vrouwen. Belangrijk is dat deze manifestaties van FSD toe te schrijven zijn aan verschillende psychologische, fysieke en medische oorzaken die moeten worden geïdentificeerd voordat effectieve behandeling kan plaatsvinden.
Oorzaken van FSD
De etiologie van FSD is multifactorieel. Algemene fysieke en mentale status; eerdere seksuele ervaringen; stressniveaus, opleiding en werkgelegenheid; sociaaleconomische status; culturele en etnische identiteit; relatiedynamiek; en de aanwezigheid en gezondheidstoestand van een partner dragen allemaal bij aan de seksuele identiteit van een vrouw en bepalen het gebruikelijke seksuele gedrag. Een verkorte lijst van factoren geassocieerd met elk van de verschillende types van FSD is gegeven in TABEL 1.6,20

Psychologische factoren gerelateerd aan emotionele of relatieproblemen; depressie en het gebruik van antidepressiva; en een slecht gevoel van eigenwaarde en zelfperceptie zijn de meest voorkomende, en vaak de moeilijkst te behandelen, oorzaken van FSD.6,7 Deze psychogene triggers kunnen geassocieerd worden met elk van de manifestaties van FSD. Bovendien kunnen psychiatrische aandoeningen en bijwerkingen van antipsychotische medicatie zich soms manifesteren als symptomen van FSD.
Het lichaam van een vrouw is gedurende haar hele leven onderhevig aan hormonale invloeden en onevenwichtigheden die haar seksuele fysiologie beïnvloeden, met name zwangerschap en menopauze. Hoewel zwangerschap zelf over het algemeen wordt geassocieerd met een verminderde interesse in seks, meldt 23% tot 57% van de vrouwen een verminderd libido na drie maanden na de bevalling en bijna 40% meldt dit na zes maanden.8,9 Vrouwen die borstvoeding geven melden vaak verhoogde vaginale droogheid secundair aan verminderde oestrogeenproductie gedurende deze periode, en dyspareunie kan worden geassocieerd met het natuurlijke bevallingsproces zelf.10 Als het lichaam van een vrouw door de menopauze gaat, wordt het stoppen van de oestrogeenproductie geassocieerd met urogenitale atrofie en verminderde seksuele respons.11 Deze lichamelijke veranderingen gaan vaak gepaard met vasomotorische symptomen, stemmingsveranderingen, emotionele labiliteit en verminderd gevoel van welzijn, die een negatieve invloed hebben op de seksuele functie en kwaliteit van leven.12
Vasculaire ziekten zoals diabetes, hypertensie, hyperlipidemie, nierziekten, atherosclerose en traumatisch letsel worden geassocieerd met een verminderde vaginale en clitorale doorbloeding en een verminderd seksueel functioneren.13,14 Roken wordt geassocieerd met een verminderde genitale doorbloeding bij zowel mannen als vrouwen.15 Seksuele disfunctie is een veel voorkomende manifestatie bij vrouwen die lijden aan urologische infecties en aandoeningen zoals interstitiële cystitis, urine-incontinentie, stoornissen van de blaaslediging, seksueel overdraagbare aandoeningen en bekkenontstekingsziekten.16 Fysiologische aandoeningen van de vagina en baarmoeder zoals vaginale fissuren en endometriose worden geassocieerd met seksuele pijnstoornissen.17 Bekkenchirurgie, aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, en ruggenmerg letsel veroorzaken autonome zenuw disfunctie en zijn geassocieerd met stoornissen van opwinding en orgasme.18,19
Veel medicijnen zijn geïdentificeerd als veroorzakers van seksuele disfunctie. Enkele van de meest voorkomende van dergelijke middelen zijn vermeld in TABEL 2.20 Informatie van vrouwelijke patiënten die seksuele bijwerkingen ervaren gerelateerd aan medicatie is schaars en is vaak gebaseerd op case reports en anekdotisch bewijs. Verder kunnen onderliggende ziekteverschijnselen en -verloop niet worden onderscheiden van een nadelig gevolg van medicatietherapie, zoals het geval is bij antihypertensiva en coronaire hartziekte.

Non-farmacologische interventies
Er zijn momenteel geen behandelingsrichtlijnen of consensusverklaringen die de zorg voor vrouwen met FSD voorschrijven. Vanwege de diversiteit aan oorzakelijke factoren die geassocieerd zijn met de symptomen van FSD, zijn het aanpassen van de levensstijl, het aanpakken van fysieke en psychologische oorzaken, en het veranderen van gedragsgewoonten in verband met seks de eerste voorkeurstappen in de behandeling van FSD die kunnen resulteren in een omkering van de symptomen als ze op de juiste manier worden aangepakt. Stoppen met roken en alcohol, dieet aanpassing, integratie van stress verminderende technieken, routine lichaamsbeweging, en behandeling van medische aandoeningen zoals diabetes en hypertensie die vrouwen kunnen predisponeren tot FSD zijn essentiële aanpassingen van de levensstijl waarvan is gemeld dat ze het vrouwelijk seksueel functioneren verbeteren.21,22 Identificatie en stopzetting van medicatie gerelateerd aan symptomatische klachten kan gerechtvaardigd zijn als er therapeutische alternatieven bestaan. Afhankelijk van de oorzaak en symptomen van de seksuele disfunctie van een vrouw, kunnen fysieke aanpassingen in verband met geslachtsgemeenschap – inclusief het gebruik van vibrators of elektrische stimulatie-apparaten, glijmiddelen, bekkenbodem versterkende oefeningen, en het variëren van de seksuele positie – helpen om de tevredenheid te verhogen.23,24 Significante verbeteringen in opwinding, gevoel, orgasme en algeheel seksueel genot zijn gemeld door vrouwen met fysiologische opwindingsstoornissen veroorzaakt door onvoldoende doorbloeding van de genitaliën die gebruik maakten van de Eros Clitoral Therapy Device, een niet-farmacologisch clitoris-stimulatie vacuüm apparaat.25,26 Psychotherapie en begeleiding door een seksuoloog is vooral belangrijk voor vrouwen bij wie het disfunctioneren gerelateerd is aan relatieconflicten, vroegere seksuele ervaringen, emotionele kwesties, angst of depressie.27 In een klinische studie die ontworpen was om de effectiviteit van een cognitief-gedragsmatig modificatieprogramma bij FSD-patiënten te beoordelen, rapporteerden vrouwen een verbeterde houding, een groter seksueel genot, en waren ze minder geneigd om seksuele disfunctie te rapporteren na de therapie.28 Vanwege de meervoudige, complexe en vaak naast elkaar bestaande factoren die geassocieerd zijn met symptomen van seksuele disfunctie bij vrouwen, worden niet-farmacologische en farmacologische interventies vaak gecombineerd om het therapeutische resultaat te optimaliseren.
Farmacologische interventies
Historisch zijn vrouwen met FSD beperkt tot het vertrouwen op hormoonvervangende therapie en vaginale glijmiddelen om seksuele functionaliteit te verbeteren. Meer recentelijk zijn medicijnen die succesvol worden gebruikt om erectiestoornissen bij mannen te behandelen, waaronder sildenafil en alprostadil, onderzocht bij vrouwen.29,30 De klinische werkzaamheid van deze middelen is over het algemeen slecht, hoewel ze soms off-label worden gebruikt. Tot voor kort waren er geen FDA-goedgekeurde geneesmiddelen voor de behandeling van seksuele disfunctie bij vrouwen. In april 2007 heeft de FDA de indicaties voor synthetische geconjugeerde oestrogenen, B(Enjuvia) uitgebreid met de behandeling van matige tot ernstige vaginale droogheid, dyspareunie, en vulvar en vaginale atrofie geassocieerd met de menopauze.31 Nieuwere middelen die zich richten op de neurotransmitters dopamine, serotonine en melanocortine – de neuropeptide die verantwoordelijk is voor de fysiologische seksuele respons bij mannen en vrouwen – worden momenteel onderzocht in klinische trials.32 Een vergelijking van middelen die worden gebruikt om de verschillende aandoeningen van FSD te behandelen, wordt gegeven in TABEL 3.

Hormonale suppletietherapie met oestrogeen of testosteron is gebruikt om verminderde niveaus aan te vullen waarvan gedacht wordt dat ze geassocieerd zijn met seksuele disfunctie, vooral bij perimenopauzale en postmenopauzale vrouwen.33 Oestrogeen vervangingstherapie (ERT) wordt geassocieerd met significante verbeteringen in seksueel verlangen, orgasme, symptomen van dyspareunie, en vaginale droogheid. Naast verbetering van vaginale symptomen worden ook vasomotorische symptomen, waaronder opvliegers, verlicht door deze therapeutische modaliteit.34,35 Ondanks de goed beschreven werkzaamheid is ERT over het algemeen niet geïndiceerd voor vrouwen bij wie de symptomen geen verband houden met vaginale of vasomotorische disfunctie. De risico’s van ERT, waaronder veneuze trombose, zijn welbekend. Omdat androgeenspiegels ook afnemen met de leeftijd, kunnen vrouwen die een verminderd seksueel verlangen en tevredenheid rapporteren – symptomen gerelateerd aan testosterontekort of lage serum testosteronspiegels – baat hebben bij testosteronvervangingstherapie, hoewel recente bevindingen suggereren dat er geen bewijs is dat lage serum testosteronspiegels, in feite, geassocieerd zijn met seksuele disfunctie.36-38 Lange termijn effectiviteit en veiligheidsgegevens voor testosteronvervangingstherapie zijn onbekend. Oestrogeen-testosteron combinatieproducten, waaronder veresterde oestrogenen en methyltestosteron (Estratest; Estratest HS), zijn ook gebruikt en zijn goedgekeurd voor menopauzale symptomen die niet worden verlicht door oestrogeensuppletie alleen; ze kunnen ook off-label worden gebruikt voor bepaalde stoornissen van de seksuele disfunctie.
Vasoactieve medicijnen, in het bijzonder fosfodiesterase remmers, hebben veel aandacht gekregen in het rijk van mannelijke seksuele disfunctie. Bij vrouwen werkt sildenafil door cyclisch guanosinemonofosfaatmetabolisme te verminderen, wat leidt tot stikstofmonoxide-gemedieerde vasodilatatie en ontspanning van de vaginale gladde spieren en de clitoris. Gegevens uit klinische studies bij premenopauzale en postmenopauzale vrouwen zijn tegenstrijdig, waarbij jongere vrouwen verbeteringen ervaren in opwinding, orgasme, seksuele fantasie en activiteit en oudere vrouwen minimale, niet-significante verbeteringen ervaren in tevredenheid en algehele seksuele functie.39,40 Phentolamine, een alfa-adrenerge receptorantagonist met vaatverwijdende eigenschappen, zou de opwinding verhogen en vaginale smering verbeteren.41,42 Orale tabletten en lokale oplossingen zijn niet beschikbaar in de VS.
Voor vrouwen van wie de seksuele disfunctie gerelateerd is aan het gebruik van antidepressiva, kan overschakeling naar bupropion – een middel dat zijn effecten uitoefent door de heropname van noradrenaline en dopamine te blokkeren – verlichting bieden. Bupropion is onderzocht bij de behandeling van door selectieve serotonine heropname remmers veroorzaakte seksuele disfunctie en werd in verband gebracht met een statistisch significante verbetering in opwinding en seksuele bevrediging.43,44 Apomorfine, een kortwerkende, niet-selectieve dopamine agonist, werd onderzocht als een sublinguale tablet voor de behandeling van FSD. Het middel werd geassocieerd met verbeterde clitorale doorbloeding, opwinding, smering en orgasme in één kleinschalige klinische studie; het nut ervan is echter beperkt door misselijkheid, emesis en duizeligheid die de dosis beperken.45,46
Alprostadil, een prostaglandine-analoog beschikbaar in injecteerbare vorm voor gebruik bij mannen met erectiestoornissen, is onderzocht als een topische genitale crème voor seksuele opwindingsstoornis bij vrouwen. Ondanks gemengde klinische testresultaten wordt het middel over het algemeen goed verdragen. Het wordt geassocieerd met voorbijgaande lokale irritatie.30
Conclusie
Seksuele disfunctie treft miljoenen vrouwen in de VS en wereldwijd. Apothekers kunnen helpen een werkrelatie op te bouwen met vrouwelijke patiënten die aan deze aandoening lijden door de communicatie te openen die voor hen misschien moeilijk op gang te brengen is. Apothekers kunnen ook een belangrijke rol spelen bij de voorlichting van patiënten over niet-farmacologische en farmacologische interventies voor FSD.

1. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA. 1999;281:537-544.
2. West SL, D’Aloisio AA, Agans RP, et al. Prevalence of low sexual desire and hypoactive sexual desire disorder in a nationally representative sample of US women. Arch Intern Med. 2008;168:1441-1449.
3. Modelska K, Milian ML. Treatment of female sexual dysfunction in postmenopausal women–what is the evidence? Rev Gynaecological Pract. 2004;4:121-131.
4. Basson R, Berman J, Burnett A, et al. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions and classifications. J Urol. 2000;163:888-893.
5. Amerikaanse Psychiatrische Vereniging. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). 4e ed. Tekstrevisie. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:535.
6. Berman JR, Berman L, Goldstein I. Female sexual dysfunction: incidence, pathophysiology, evaluation, and treatment options. Urologie. 1999;54:385-391.
7. Basson R. Sexual desire and arousal disorders in women. N Engl J Med. 2006;354:1497-1506.
8. Barrett G, Pendry E, Peacock J, et al. Women’s sexuality after childbirth: a pilot study. Arch Sex Behav. 1999;28:179-191.
9. Robson KM, Brant HA, Kumar R. Maternal sexuality during first pregnancy and after childbirth. Br J Obstet Gynaecol. 1981;88:882-889.
10. Barrett G, Pendry E, Peacock J, et al. Women’s sexual health after childbirth. Br J Obstet Gynaecol. 2000;107:186-195.
11. Goldstein I, Traish A, Kim N, Munarriz R. The role of sex steroid hormones in female sexual function and dysfunction. Clin Obstet Gynecol. 2004;47:471-484.
12. Cawood EH, Bancroft J. Steroïde hormonen, de menopauze, seksualiteit en welbevinden van vrouwen. Psychol Med.1996;26:925-936.
13. Palmer BF. Sexual dysfunction in men and women with chronic kidney disease and end-stage kidney disease. Adv Ren Replace Ther. 2003;10:48-60.
14. Brassil DF, Keller M. Vrouwelijke seksuele disfunctie: definities, oorzaken, en behandeling. Urol Nurs. 2002;22:237-244,284.
15. Harte CB, Meston CM. The inhibitory effects of nicotine on physiological sexual arousal in nonsmoking women: results from a randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over trial. J Sex Med.2008;5:1184-1197.
16. Bump RC, Norton PA. Epidemiologie en natuurlijke geschiedenis van bekkenbodem disfunctie. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998;25:723-746.
17. Heim LJ. Evaluation and differential diagnosis of dyspareunia. Am Fam Physician. 2001;63:1535-1544.
18. Zippe CD, Nandipati KC, Agarwal A, Raina R. Female sexual dysfunction after pelvic surgery: the impact of surgical modifications. BJU Int. 2005;96:959-963.
19. Sipski ML, Alexander CJ, Rosen RC. Sexual response in women with spinal cord injuries: implications for our understanding of the able bodied. J Sex Marital Ther. 1999;25:11-22.
20. Drugs die seksuele disfunctie veroorzaken: een update. Med Lett Drugs Ther. 1992;34:73-78.
21. Perkins BA, Greene DA, Bril V. Glycemic control is related to the morphological severity of diabetic sensorimotor polyneuropathy. Diabetes Care. 2001;24:748-752.
22. Pauls RN, Kleeman SD, Karram MM. Vrouwelijke seksuele disfunctie: principes van diagnose en therapie. Obstet Gynecol Surv. 2005;60:196-205.
23. Feldman J, Striepe M. Women’s sexual health. Clin Fam Pract. 2004;6:839-861.
24. Beji NK, Yalcin O, Erkan HA. Het effect van bekkenbodemtraining op de seksuele functie van behandelde patiënten. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003;14:234-238.
25. Wilson SK, Delk JR, Billups KL. Treating symptoms of female sexual arousal disorder with the Eros-Clitoral Therapy Device. J Gend Specif Med. 2001;4:54-58.
26. Billups KL, Berman L, Berman J, et al. A new non-pharmacological vacuum therapy for female sexual dysfunction. J Sex Marital Ther. 2001;27:435-441.
27. Heiman JR. Psychologic treatments for female sexual dysfunction: are they effective and do we need them? Arch Sex Behav. 2002;31:445-450.
28. McCabe MP. Evaluatie van een cognitieve gedragstherapie programma voor mensen met seksuele disfunctie. J Sex Marital Ther. 2001;27:259-271.
29. Basson R, McInnes R, Smith MD, et al. Doeltreffendheid en veiligheid van sildenafil citraat bij vrouwen met seksuele disfunctie geassocieerd met vrouwelijke seksuele opwindingsstoornis. J Womens Health Gend Based Med. 2002;11:367-377.
30. Kielbasa LA, Daniel KL. Topical alprostadil treatment of female sexual arousal disorder. Ann Pharmacother. 2006;40:1369.
31. Enjuvia (synthetische geconjugeerde oestrogenen, B) bijsluiter. Pomona, NY: Duramed Pharmaceuticals, Inc; April 2007.
32. Brown AD, Blagg J, Reynolds DS. Designing drugs for the treatment of female sexual dysfunction. Drug Discov Today. 2007;12:757-766.
33. Cardozo L, Bachmann G, McClish D, et al. Meta-analyse van oestrogeentherapie bij de behandeling van urogenitale atrofie bij postmenopauzale vrouwen: tweede rapport van de Hormonen en Urogenitale Therapie Commissie. Obstet Gynecol. 1998;92:722-727.
34. Sarrel PM. Seksualiteit en menopauze. Obstet Gynecol. 1990;75(suppl 4):26S-30S.
35. Myers LS, Dixen J, Morrissette D, et al. Effecten van oestrogeen, androgeen, en progestine op seksuele psychofysiologie en gedrag bij postmenopauzale vrouwen. J Clin Endocrinol Metab. 1990;70:1124-1131.
36. Shifren JL, Braunstein GD, Simon JA, et al. Transdermale testosteronbehandeling bij vrouwen met een verminderde seksuele functie na oophorectomie. N Engl J Med. 2000;343:682-688.
37. Braunstein GD, Sundwall DA, Katz M, et al. Safety and efficacy of a testosterone patch for the treatment of hypoactive sexual desire disorder: a randomized, placebo-controlled trial. Arch Intern Med. 2005;165:1582-1589.
38. Davis SR, Davison SL, Donath S, Bell RJ. Circulating androgen levels and self-reported sexual function in women. JAMA. 2005;294:91-96.
39. Caruso S, Intelisano G, Lupo L, Agnello C. Premenopauzale vrouwen met een seksuele opwindingsstoornis behandeld met sildenafil: een dubbelblind, cross-over, placebogecontroleerd onderzoek. Br J Obstet Gynaecol. 2001;108:623-628.
40. Kaplan SA, Reis RB, Kohn IJ, et al. Safety and efficacy of sildenafil in postmen opausal women with sexual dysfunction. Urology. 1999;53:481-486.
41. Rosen RC, Phillips NA, Gendrano NC, Ferguson DM. Oral phentolamine and female sexual arousal disorder: a pilot study. J Sex Marital Ther. 1999;25:137-144.
42. Rubio-Aurioles E, Lopez M, Lipezker M, et al. Phentolamine mesylate in postmenopausal women with female sexual arousal disorder: a psychophysiological study. J Sex Marital Ther. 2002;28(suppl 1):205-215.
43. Clayton AH, Warnock JK, Kornstein SG, et al. A placebo-controlled trial of bupropion SR as an antidote for selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction. J Clin Psychiatry. 2004;65:62-67.
44. Segraves RT, Clayton A, Croft H, et al. Bupropion sustained release for the treatment of hypoactive sexual desire disorders in premenopausal women. J Clin Psychopharmacol. 2004;24:339-342.
45. Bechara A, Bertolino MV, Casabé A, Fredotovich N. A double-blind randomized placebo controlled study comparing the objective and subjective changes in female sexual response using sublingual apomorphine. J Sex Med. 2004;1:209-214.
46. Montorsi F. Tolerabiliteit en veiligheid van apomorfine SL. Int J Impot Res. 2003;15(suppl 2):S7-S9.
Naar aanleiding van dit artikel kunt u contact opnemen met [email protected].