Peter G. Pavlidakey, MD, Department of Pathology, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio; Erin E. Brodell, University of Richmond; biträdande professor i internmedicin, Northeastern Ohio Universities School of Medicine, Rootstown, Ohio; Stephen E. Helms, MD, Assistant Professor of Dermatology, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio

Abstract
Patienter som presenterar sig med en historia av ”allergi” mot lokalanestetika är vanliga i klinisk praxis. Injicerbart 1 % difenhydramin är ett säkert, billigt och effektivt lokalbedövningsmedel för enkla dermatologiska ingrepp hos patienter som rapporterar ”kaine”-allergi. Genom att använda detta medel kan hudläkaren operera vid det första besöket och planera en remiss till allergologen för slutgiltig känslighetstestning när det passar patienten. (J Clin Aesthetic Dermatol. 2009;2(10):37-40.)

Diphenhydraminhydroklorid (DPH) har många farmakologiska användningsområden inom medicinen. Det är ett sederande oralt antihistamin av första generationen. Vid topisk applicering har DPH utmärkta anestetiska och antipruritiska effekter. DPH har också visat sig vara ett effektivt injicerbart läkemedel för lokalbedövning. Detta kan bero på dess tredimensionella struktur, som liknar andra anestetiska läkemedel. Författarna presenterar en patient vars historia av en allvarlig ”allergisk” reaktion på ett lokalbedövningsmedel av typen ”caine” föranledde användningen av 1 % DPH för att möjliggöra operation samma dag och undvika varje möjlighet till en potentiellt livshotande reaktion.

Fallbeskrivning
En 51-årig man presenterade sig för utvärdering av en fritt rörlig ”cysta” med en diameter på 2 cm på ryggen. Han rapporterade att han upplevt en allergi mot Novocain© (prokain) under ett ingrepp hos tandläkaren 30 år tidigare. Symtomen omfattade slag i bröstet och yrsel som uppstod omedelbart efter injektionen av lokalbedövningsmedlet. Ett besök på akutmottagningen resulterade i en 24-timmars sjukhusvistelse. Den medicinska journalen från denna händelse var inte tillgänglig. Patienten undvek ihärdigt injektioner med lokalbedövningsmedel efter denna händelse.

En remiss till en allergolog för slutgiltig testning av en ”caine”-allergi övervägdes och diskuterades med patienten. För att möjliggöra operation ”samma dag” användes dock 1cc DPH 10mg/mL som lokalbedövningsmedel. Patienten upplevde ingen smärta och hade inga oönskade biverkningar under avlägsnandet av cystan med hjälp av en stansincision/cystutdragningsteknik.

Diskussion
Orsaken till denna patients reaktion 30 år tidigare är oklar. Vasovagala reaktioner beror på ökad sympatikusaktivitet som svar på rädsla, smärta eller synen av blod. Detta orsakar en explosion av parasympatisk aktivitet som leder till yrsel, svimning och ibland kloniska ryckningar i lemmarna i samband med en långsam hjärtfrekvens. Vasovagala reaktioner ger inte upphov till ”bultande” i bröstet. Troligtvis hade denna patient en farmakologisk reaktion på adrenalin eller en anafylaktisk reaktion på själva det injicerbara anestetikumet.

Epinefrin kombineras med injicerbara anestetika för att minska blödningen under operationen och förlänga den anestetiska effekten. Även om små mängder adrenalin i lokalbedövningsmedel vanligtvis inte orsakar någon reaktion, har sällsynta idiosynkratiska reaktioner rapporterats, vilket kan inkludera bultande i bröstet och yrsel som vår patient upplevde. Intressant nog kan epinefrin, när det ges i närvaro av en betablockerare, orsaka obekräftad alfaagonist-aktivitet som leder till en dramatisk ökning av blodtrycket. Det har också rekommenderats att adrenalin inte ges tillsammans med monoaminoxidashämmare (MAOI) eller tricykliska antidepressiva medel (tabell 1). Detta kan orsaka förstärkta farmakologiska effekter, inklusive hjärtklappning, takykardi, svettning, illamående, kräkningar, andningssvårigheter, blekhet, yrsel, svaghet, tremor, huvudvärk och ångest. Det finns dock en debatt om huruvida den mängd adrenalin som används vid små dermatologiska ingrepp skulle kunna ge kliniskt signifikanta effekter hos dessa patienter.

Reaktioner på ”caine”-lokalanestetika, när de är begränsade till injektionsstället, orsakas av överkänslighetsreaktioner av typ 4.4 Tecknen kan inkludera lokaliserade eller utbredda pruritiska och erythematösa makulaturer, fläckar, papler, vesiklar och plack. De allvarligare immunoglobulin E (IgE)-medierade anafylaktiska reaktionerna utgör mindre än en procent av allergierna mot lokalanestetika. Patienter kan utsättas för ett allergen många gånger utan någon reaktion, men när sensibilisering väl har skett förväntas en liknande reaktion varje gång antigenet presenteras. Anafylaxi är förknippad med en sänkning av blodtrycket som orsakas av ökad permeabilitet i kapillärbädden. Kliniskt ger detta upphov till snabb hjärtrytm, urtikaria, stridor, väsande andning, angioödem, yrsel, svimning, illamående och ibland dödsfall.

Det är viktigt att noggrant överväga den medicinska anamnesen och granska tillgängliga medicinska journaler vid utvärderingen av patienterna. Om det fastställs att en reaktion är ett resultat av adrenalin kan en ”kazin”-anestesi utan adrenalin administreras. Om det finns någon risk för en anafylaktisk reaktion på ”caine”-anestetikum tidigare finns det dock en risk för en betydande, till och med livshotande, händelse när det lokala anestetikumet återinförs. De flesta typ 1 IgE-medierade reaktioner orsakas av esteranestetika medan amidanestetika endast mycket sällan orsakar sådana reaktioner (tabell 2). Medan allergisk korsreaktivitet förekommer mellan olika esteranestetika och inom amidklassen finns det ingen korsreaktivitet mellan ester- och amidanestetika. Sammanfattningsvis kan man säga att om man med säkerhet kan fastställa identiteten hos det störande anestetikumet (vanligtvis en ester) hos en patient med verkliga IgE-medierade allergiska reaktioner, kan man använda en amid i en konserveringsmedelsfri lösning. I de allra flesta fall i öppenvården är det dock omöjligt att fastställa exakt vilket anestetikum som användes före den allergiska reaktionen. I detta fall föreslås remiss till en allergolog för testning.

Scratch-test följt av subkutan utmaning med ökande koncentrationer av det misstänkta allergenet är den definitiva metoden för att avgöra om det är troligt att patienten kommer att drabbas av anafylaxi vid framtida exponering för ”caine”-anestetika. Histamin- och saltlösningskontroller används också vid testtillfället. Om skraptestet är positivt för ett prov av lokalbedövningsmedlet behövs inga ytterligare tester och dessa patienter bör inte ges den specifika klassen av injicerbara ”caine”-bedövningsmedel. Om skraptestet är negativt kan subkutan provtagning utföras med ökande koncentrationer av lokalbedövningsmedel, från den mest utspädda till full styrka. Falskt negativa tester kan inte förväntas eftersom detta efterliknar injektionen av ett lokalbedövningsmedel. Falsk-positiva tester har dock rapporterats ofta vid intradermala hudtester.

En omfattande, algoritmisk metod för att utvärdera överkänslighet mot lokalanestetika föreslogs nyligen.18 Intressant nog väljer allergologer ibland att inte utföra dessa tester när bevisen för anafylaxi är starka, eftersom anafylaxi kan uppstå till följd av användningen av testmaterial. Dessutom kan vissa patienter välja att inte genomgå allergitestning på grund av extra kostnader. Kostnaden för denna testning på allergologens mottagning är dock rimlig när fördelarna med testningen förverkligas. Medicare Allowable Charges (MAC) i författarnas region omfattar följande: 1) konsultation för nya patienter (122,06 dollar, CPT 99243), 2) skraptest med positiva och negativa kontroller (5,77 dollar/skrap x 3 = 17,31 dollar, CPT 95004) och 3) subkutan utmaning (12,62 dollar/utspädning eller full styrka x 5 = 63,10 dollar, CPT 95015). Den totala kostnaden för denna utvärdering skulle därför vara 202,47 dollar.

Med tanke på att det alltid finns en risk för en anafylaktisk reaktion under allergitestningsförfarandet finns det flera viktiga skäl till varför hudläkaren kan välja att remittera patienterna för allergitestning med ”caine”. För det första bör patienter som bekräftas ha en anafylaktisk reaktion på lokalbedövningsmedel identifieras och bära ett armband för att i en nödsituation meddela vårdpersonalen detta faktum. Detta kan förhindra att en patient med en betydande historia av ”caine”-anafylaxi får detta läkemedel vid hjärtarytmi eller som lokalbedövningsmedel. På samma sätt bör patienter som felaktigt har betecknats som allergiska mot ”caine”-anestetika identifieras så att de kan få de ”caine”-läkemedel de behöver utan dröjsmål. För det andra kan det hända att patienter en dag behöver tandvård eller andra mer omfattande kirurgiska ingrepp som kräver ett regionalt anestesiblock. Som nämnts ovan är DPH kontraindicerat i denna situation. Slutligen är kostnaden för denna testning rimlig och de flesta försäkringar täcker dessa kostnader.

Oavsett om en remiss till en allergolog görs eller inte är det möjligt att operera samma dag om man väljer ett alternativt lokalbedövningsmedel som inte korsreagerar med ”caine”-medel (tabell 3). Bensylalkohol har använts som lokalbedövningsmedel med viss framgång och dessa injektioner har visat sig vara mindre smärtsamma än buffrat lidokain. Dess användbarhet är dock begränsad på grund av dess snabba absorption. Detta problem kan minskas när epinefrin kombineras med bensylalkohol. Detta tillvägagångssätt har två huvudsakliga nackdelar. För det första är anestesitiden för bensylalkohol/epinefrin fortfarande kortare än för lidokain. För det andra är detta tillvägagångssätt inte genomförbart hos patienter där adrenalin är kontraindicerat eller hos patienter där adrenalin kan ha spelat en roll i tidigare reaktioner. Överraskande nog har normal koksaltlösning också visat sig ge adekvat lokalbedövning i små hudområden. Det visade sig vara mindre smärtsamt vid injektion än lidokain och gav adekvat anestesi vid insättning av intravenösa katetrar. I avsaknad av en tydlig verkningsmekanism som korrelerar med denna effekt är vi skeptiska till att detta tillvägagångssätt skulle ge enhetliga resultat.

DPH 1 % lösning är vårt favoritalternativ. Den har använts sedan 1939 inom tandanestesi, kirurgi och på akutmottagningen hos patienter som är allergiska mot lokalbedövningsmedel. DPH är ett idealiskt val eftersom det ger adekvat anestesi och inte har någon allergisk korsreaktivitet mot ”kain”-anestetika. En lokal injektion av 1 % DPH ger 80 procent av alla människor adekvat bedövning inom fem minuter. Anestesin varar mellan 15 minuter och tre timmar, vilket är tillräckligt för de flesta vanliga dermatologiska ingrepp. DPH är också billigt. Den genomsnittliga grossistkostnaden (AWP) för 5 % DPH är cirka 24 cent/cc. Som jämförelse kostar injicerbart lidokain 15 cent/cc. För att bereda en 1 % lösning av DPH (10 mg/cc) avlägsnas 10 cc normal koksaltlösning från en 50 cc flaska och kasseras. Tio cc av 5 % DPH injiceras sedan i den återstående saltlösningen.

När 1 % DPH används som lokalbedövningsmedel kan biverkningar uppstå. Sedering är dosrelaterad och försiktighet rekommenderas vid bilkörning när mer än 25 mg (2,5 cc av 1 % DPH) injiceras. Hos yngre barn ska den totala dosen justeras i enlighet med kroppsvikten. Detta är volymer som ger framgångsrik anestesi för de flesta små dermatologiska ingrepp. De sömngivande effekterna av DPH förstärks hos patienter som tar sedativa medel. DPH har rapporterats orsaka mer injektionsrelaterad smärta än lidokain när det administreras för lokalanestesi. Intressant nog verkar buffring inte minska smärtan vid lokala injektioner med DPH. Vesikelbildning, erytem, rebound hyperestesi och vävnadsirritation förekommer sällan. Hudavskrapning har rapporterats vid användning av 5 % difenhydramin, men detta har inte rapporterats med 1 % difenhydramin. DPH är kontraindicerat hos patienter med en historia av allergisk kontaktdermatit mot topisk DPH eller tidigare allergiska reaktioner mot oral eller intramuskulär DPH. Dessutom rekommenderar vi inte användning av DPH för digitala blockeringar som har förknippats med långvarig fläckvis anestesi och parestesi. Relativa kontraindikationer för DPH inkluderar graviditet, amning, astma, trångvinkelglaukom, magsår, godartad prostatahypertrofi och obstruktiv tarmsjukdom.

Slutsats
DPH 1 % lösning är ett säkert, effektivt och billigt alternativ till ”kausala” lokalanestetika. Detta möjliggör operation samma dag hos patienter med en bekräftad historia av reaktioner på ”caine”-anestetika och hos patienter med en tvivelaktig historia som inte har fått ett slutgiltigt allergitest. Dermatologer bör informera patienterna om fördelarna med att remittera dem till en allergolog för definitiv testning.

1. Green SM, Rothrock SG, Gorchynski J. Validering av difenhydramin som lokalbedövningsmedel för huden. Ann Emerg Med. 1994;23(6):1284-1289.
2. Bartfield JM, Jandreau SW, Raccio-Robak N. Randomiserad studie av difenhydramin jämfört med bensylalkohol med adrenalin som ett alternativ till lidokainlokalanestesi. Ann Emerg Med. 1998;32(6):650-654.
3. Hruza G. Anesthesia. In: Bolognia JL, ed. Dermatology. New York: Mosby; 2003:2235-2236.
4. Adriani J, Zepernick R. Allergiska reaktioner på lokalbedövningsmedel. South Med J. 1981;74(6):694-699,703.
5. Fenwick MJ, Muwanga CL. Anafylaxi och monoaminoxidashämmare – användning av adrenalin. J Accid Emerg Med. 2000;17(2):143-144.
6. Huether MJ, Brodland DG. Lokalbedövningsmedel. In: Wolverton SE, ed. Comprehensive Dermatology. New York: WB Saunders; 2001:736-766.
7. Dance D, Basti S, Koch DD. Användning av konserveringsmedelsfritt lidokain för kataraktkirurgi hos en patient som är allergisk mot ”caines”. J Cataract Refract Surg. 2005;31(4):848-850.
8. Winton GB. Anestesi vid dermatologisk kirurgi. J Dermatol Surg Oncol. 1988;14(1):41–54.
9. Schatz M, Fung DL. Anafylaktiska och anafylaktoida reaktioner till följd av anestesimedel. Clin Rev Allergy. 1986;4(2):215–227.
10. Austin KF. Störningar i immunsystemet, bindväv och leder. In: Kasper DL, Baunwald E, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Fauci AS, eds. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw- Hill; 2004:1949-1953.
11. Glinert RJ, Zachary CB. Lokalbedövningsallergi. Upptäckt och undvikande av allergi. J Dermatol Surg Oncol. 1991;17(6):491–496.
12. Koay J, Orengo I. Tillämpning av lokalbedövningsmedel vid dermatologisk kirurgi. Dermatol Surg. 2002;28(2):143-148.
13. Incaudo G, Schatz M, Patterson R, Rosenberg M, Yamamoto F, Hamburger RN. Administrering av lokalbedövningsmedel till patienter med en historia av tidigare biverkningar. J Allergy Clin Immunol. 1978;61(5):339-345.
14. deShazo RD, Nelson HS. Ett tillvägagångssätt för patienten med en historia av lokalanestetisk överkänslighet: erfarenhet av 90 patienter. J Allergy Clin Immunol. 1979;63(6):387–394.
15. Chandler MJ, Grammer LC, Patterson R. Provocative challenge with local anesthetics in patients with a prior history of reaction. J Allergy Clin Immunol. 1987;79(6): 883-886.
16. Swanson JG. Bedömning av allergi mot lokalbedövningsmedel. Ann Emerg Med. 1983;12(5):316–318.
17. Giovannitti JA. Utvärdering av överkänslighetsreaktioner vid lokalbedövning. Clin Prev Dent. 1982;3:20–22.
18. Boren E, Teuber SS, Naguwa SM, Gershwin ME. En kritisk genomgång av känslighet för lokalbedövningsmedel. Clin Rev Allergy Immunol. 2007;32(1):119–128.
19. Thyssen JP, Menne T, Elberling J, Plaschke P, Johansen JD. Överkänslighet mot lokalbedövningsmedel – uppdatering och förslag till utvärderingsalgoritm. Kontaktdermatit. 2008;59(2):69–78.
20. Bartfield JM, May-Wheeling HE, Raccio-Robak N, Lai SY. Bensylalkohol med adrenalin som ett alternativ till lidokain med adrenalin. J Emerg Med. 2001;21(4):375–379.
21. Wilson L, Martin S. Benzylalkohol som ett alternativt lokalbedövningsmedel. Ann Emerg Med. 1999;33(5):495–499.
22. Wightman MA, Vaughan RW. Jämförelse av föreningar som används för intradermal anestesi. Anesthesiology. 1976;45(6):687–689.
23. Windle PE, Kwan ML, Warwick H, Sibayan A, Espiritu C, Vergara J. Comparison of bacteriostatic normal saline and lidocaine used as intradermal anesthesia for the placement of intravenous lines. J Perianesth Nurs. 2006;21(4):251–258.
24. Uckan S, Guler N, Sumer M, Ungor M. Local anesthetic efficacy for oral surgery: comparison of diphenhydramine and prilocaine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998;86(1):26–30.
25. Gallo WJ, Ellis E 3rd. Effekten av difenhydraminhydroklorid för lokalbedövning före oral kirurgi. J Am Dent Assoc. 1987;115(2):263-266.
26. Dire DJ, Hogan DE. Dubbelblind jämförelse mellan difenhydramin och lidokain som lokalbedövningsmedel. Ann Emerg Med. 1993;22(9):1419–1422.
27. Ernst AA, Marvez-Valls E, Mall G, et al. 1 % lidokain jämfört med 0,5 % difenhydramin för lokalbedövning vid mindre lacerationer. Ann Emerg Med. 1994;23(6):1328–1332.
28. Ernst AA, Anand P, Nick T, Wassmuth S. Lidokain kontra difenhydramin för anestesi vid reparation av mindre sår. J Trauma. 1993;34(3):354–357.
29. Howard K, Conrad T, Heiser J, Manzi JA. Difenhydraminhydroklorid som lokalbedövningsmedel. En fallrapport. J Am Podiatry Assoc. 1984;74(5):240-242.
30. Singer AJ, Hollander JE. Infiltrationssmärta och lokalbedövningseffekter av buffrat respektive vanligt 1 % difenhydramin. Acad Emerg Med. 1995;2(10):884–888.
31. Nuttall GA, Barnett MR, Smith RL 2nd. Att etablera intravenöst tillträde: en studie av lokalbedövningens effekt. Anesth Analg. 1993;77(5):950–953.