In der hausärztlichen Praxis ist abnormer Scheidenausfluss eine häufige Beschwerde. Die Anzeichen und Symptome einer Vaginitis – die häufigste gynäkologische Diagnose in der Primärversorgung1 – sind nicht spezifisch für eine einzelne zugrundeliegende Ursache.2 Diagnostische Tests in der Praxis, die nicht ausreichend genutzt werden,3 müssen eingesetzt werden, um eine genaue Diagnose und eine wirksame Behandlung sicherzustellen. (Ein Artikel über die Behandlung von denselben Autoren wird in der nächsten Ausgabe des Journal of Family Practice erscheinen.)

In einer Studie zur Primärversorgung4 waren vulvovaginale Symptome einschließlich Scheidenausfluss bei 27 % der Patientinnen auf eine vulvovaginale Candidose (VVC), bei 21 % auf eine bakterielle Vaginose (BV), bei 8 % auf Trichomoniasis, bei 2 % auf Chlamydia trachomatis, bei 1 % auf Neisseria gonorrhea (GC) und bei 34 % auf keine Infektion zurückzuführen. Mehrere Erreger können nebeneinander vorkommen.2 VVC, BV und Trichomoniasis sind für mindestens 90 % der infektiösen Vaginitis verantwortlich.5 Diese Übersicht konzentriert sich daher stark auf diese Ursachen von Vaginalausfluss bei Frauen im reproduktiven Alter, einschließlich schwangerer Frauen.

Zervizitis und physiologischer Zervikalausfluss

Eine physiologische Zunahme der Zervikalschleimproduktion wird von manchen Frauen als abnormal interpretiert. Er tritt zyklisch vor dem Eisprung auf, ist typischerweise transparent und farblos und kann bei Frauen mit evertiertem Gebärmutterhals ausgeprägter sein.

Chlamydieninfektion

Bei der klinischen Untersuchung des Gebärmutterhalses wurden 3 Merkmale mit einer Chlamydieninfektion in Verbindung gebracht: gelber endozervikaler Ausfluss, leicht induzierbare zervikale Blutungen und undurchsichtiger zervikaler Ausfluss.6 Alle 3 Befunde sind statistisch signifikant und unabhängig voneinander mit einer Chlamydieninfektion assoziiert (Odds Ratio 2,8, 2,3 bzw. 2,9). In der oben zitierten Studie zur Primärversorgung wurde bei 6 % der Frauen eitriger Ausfluss aus dem Gebärmutterhals festgestellt, der am häufigsten positiv auf Chlamydien und seltener auf GC getestet wurde.4

Trichomonas vaginalis kann sowohl eine Zervizitis als auch eine Vaginitis verursachen. Mycoplasma genitalium wurde als weiterer möglicher Erreger vorgeschlagen. Mycoplasma genitalium wurde bei 7 % von mehr als 700 Frauen mit mukopurulentem Ausfluss aus dem Gebärmutterhals in einer Klinik für Geschlechtskrankheiten mit ansonsten negativen Kulturen nachgewiesen.7 Bei scheinbar eitrigem Ausfluss aus dem Gebärmutterhals ist zumindest ein Test auf Chlamydien und GC angezeigt (SOR: B). Ein Screening asymptomatischer Frauen unter 26 Jahren auf Chlamydien wird von der US Preventive Services Task Force empfohlen (SOR: A).

Bakterielle Vaginose

Bakterielle Vaginose (BV) ist weder eine entzündliche Erkrankung noch eine Geschlechtskrankheit, sondern eine Verschiebung der Vaginalflora vom Normalzustand, in dem Laktobazillen vorherrschen, zu einer polymikrobiellen Flora, in der gram-positive Anaerobier vorherrschen. Neben lästigen Vaginalsymptomen ist die BV mit einem erhöhten Risiko für ernstere Erkrankungen wie Beckenentzündungen (PID), postoperative Infektionen und schwangerschaftsbedingte Komplikationen einschließlich Frühgeburten verbunden. Außerdem erhöht sich bei Frauen, die dem Virus ausgesetzt sind, die Wahrscheinlichkeit, sich mit HIV anzustecken.8,9

Zwei Hauptfaktoren erhöhen das Risiko für Frauen, sich mit BV anzustecken: Spülungen und der Kontakt mit einem neuen Sexualpartner, von denen man annimmt, dass sie das vaginale Ökosystem stören.10

Relativer Nutzen diagnostischer Tests

Ein Goldstandardtest für BV ist nicht etabliert worden. Bei etwa 50 % der asymptomatischen Frauen sind die Kulturergebnisse positiv für eine Flora wie Gardnerella vaginalis.5 Während die Amsel-Kriterien häufig als Referenz verwendet werden und im Allgemeinen für die Bewertung symptomatischer Frauen ausreichen, ist der beste Kandidat für einen Goldstandard-Test wahrscheinlich die Gram-Fleck-Bewertung anhand der Nugent-Kriterien (in diesem Abschnitt beschrieben).11 Das Fehlen von Leukozyten in der Vaginalflüssigkeit unterstützt die Diagnose von BV. Wenn mehr weiße Blutkörperchen als vaginale Epithelzellen gefunden werden, deutet dies auf einen entzündlichen Prozess hin (SOR: C).12

Amsel-Kriterien mit Wet Mount. Der in der Praxis am häufigsten verwendete diagnostische Ansatz sind die Amsel-Kriterien – homogener Ausfluss, positiver Whiff-Amin-Test, pH-Wert >4,5 und Anhaftungszellen, die bei der Nassmikroskopie gefunden werden (siehe Durchführung einer Nassmikroskopie).13 Drei von vier Kriterien, die als positiv gelten, werden als diagnostisch angesehen. Wenn die Gram-Färbung als Referenzstandard verwendet wird, dann haben die Amsel-Kriterien eine Sensitivität von 70 % und eine Spezifität von 94 % für die Diagnose von BV.14 Es folgt eine Analyse der einzelnen Kriterien. Die positiven und negativen prädiktiven Werte jedes Kriteriums im Vergleich zur gesamten Gruppe als Referenzstandard sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Homogener Ausfluss. Ein dünner, homogener, gräulicher Ausfluss wird traditionell mit BV in Verbindung gebracht. Er ist jedoch nicht spezifisch für BV, da er auch bei Frauen mit positivem Kulturbefund für VVC oder ohne Diagnose einer Vaginitis häufig vorkommt.2,15 Es ist das Kriterium, das am wenigsten mit der Gesamtgruppe übereinstimmt, da es bei etwa der Hälfte der BV-positiven Frauen und bei mehr als einem Drittel der BV-negativen Frauen auftritt, wenn man die Kriterien von Amsel als Referenzstandard verwendet. 15