Am 19. Dezember 2019 verabschiedeten beide Kammern des Kongresses umfangreiche Ausgabengesetze, von denen eines eine Reihe von Änderungen am Affordable Care Act (ACA) vorsieht. Der Gesetzentwurf wurde vom Repräsentantenhaus mit 297 zu 120 Stimmen und vom Senat mit 71 zu 23 Stimmen verabschiedet. Die 1,4 Billionen Dollar schwere Haushaltsvorlage, die voraussichtlich von Präsident Trump unterzeichnet wird, wird eine mögliche Schließung der Regierung noch vor dem Stichtag am 20. Dezember um Mitternacht abwenden. Das Budgetabkommen wird die Regierung bis zum 30. September 2020 finanzieren, obwohl mehrere Gesundheitsprogramme Ende Mai 2020 auslaufen werden.
Das weitreichende Budgetabkommen finanziert oder berücksichtigt viele wichtige gesundheitsbezogene Maßnahmen und Programme. Es verbietet den Verkauf von Tabakprodukten an Personen unter 21 Jahren, genehmigt erneut die Finanzierung von Medicaid für die US-Territorien, finanziert die Erforschung von Waffengewalt und verlängert das Demonstrationsprogramm Money Follows the Person. Dieser Beitrag konzentriert sich auf die ACA-bezogenen Bestimmungen des Gesetzentwurfs, zu denen die vollständige Aufhebung verschiedener ACA-Steuern, marktplatzbezogene Bestimmungen (über die Aufladung mit Silber und die automatische Neueinschreibung), verschiedene Mittelzuweisungen und Berichterstattungsanforderungen, die Finanzierung des Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), verzögerte Kürzungen der DSH-Zuweisungen (disproportionate share hospital) und Änderungen des Zulassungspfads für Biosimilars im Biologics Price Competition and Innovation Act (der als Teil des ACA verabschiedet wurde) gehören.
Vollständige Abschaffung der Krankenversicherungssteuer, der Cadillac-Steuer und der Steuer auf medizinische Geräte
Das Ausgabenabkommen wird drei der wichtigsten Steuern des ACA vollständig aufheben: die Krankenversicherungssteuer, die Cadillac-Steuer und die Steuer auf medizinische Geräte. Die Aufhebung der Krankenversicherungssteuer würde erst 2021 in Kraft treten, was bedeutet, dass die Steuer, die bereits in viele Prämien für das Jahr 2020 einkalkuliert wurde, für 2020 in Kraft bleibt. Die Cadillac-Steuer und die Steuer auf medizinische Geräte werden ab 2020 aufgehoben.
Diese Steuern sollten dazu beitragen, die Deckungserweiterung des ACA zu finanzieren. Insgesamt würde die Aufhebung der drei Steuern zu einem Verlust von 373,3 Milliarden Dollar an voraussichtlichen Einnahmen über 10 Jahre führen. Die größten Einnahmeverluste ergeben sich aus der Aufhebung der Cadillac-Steuer (197 Mrd. $), gefolgt von der Krankenversicherungssteuer (150,8 Mrd. $) und der Steuer auf medizinische Geräte (25,5 Mrd. $).
Die Aufhebung dieser Steuern ist angesichts der wiederholten Verzögerungen bei den Steuern selbst und der langjährigen parteiübergreifenden Unterstützung für ihre Aufhebung vielleicht nicht überraschend. Bei der Steuer auf medizinische Geräte handelt es sich um eine 2,3-prozentige Verbrauchssteuer auf Geräte wie Herzschrittmacher; diese Steuer trat ursprünglich 2013 in Kraft, wurde aber vom Kongress von 2016 bis 2020 ausgesetzt. Die Krankenversicherungssteuer gilt für alle Versicherer, die auf dem Markt, auf dem Gruppenmarkt oder im Rahmen öffentlicher Programme (wie Medicare und Medicaid) eine Vollkrankenversicherung anbieten. Diese Steuer trat 2014 in Kraft und war bis 2016 in Kraft. Obwohl der Kongress ein einjähriges Moratorium für 2017 beschlossen hatte, trat die Krankenversicherungssteuer 2018 wieder in Kraft, bevor sie für 2019 erneut ausgesetzt wurde. Bei der Cadillac-Steuer handelt es sich um eine 40-prozentige Verbrauchssteuer auf Arbeitgeberpläne, die einen bestimmten Betrag an Prämien überschreiten, um Anreize für teure arbeitgeberfinanzierte Versicherungen zu schaffen. Die Cadillac-Steuer sollte ursprünglich 2018 in Kraft treten, wurde aber zunächst auf 2020 und zuletzt auf 2022 verschoben.
Die Aufhebung der Krankenversicherungssteuer hat Auswirkungen auf einige Bundesstaaten. Mindestens drei Staaten – Colorado, Delaware und Maryland – werden oder können Versicherer zur Finanzierung ihrer staatlichen Rückversicherungsprogramme heranziehen, wenn der Kongress die Krankenversicherungssteuer auf Bundesebene aussetzt. Gleichzeitig gehen die Rechtsstreitigkeiten darüber weiter, wie die Krankenversicherungssteuer auf Medicaid-Managed-Care-Organisationen anzuwenden ist. Im Juli entschied ein texanischer Bezirksrichter, dass die Regierung sechs Bundesstaaten rund 479 Millionen Dollar für die Krankenversicherungssteuer von 2014 bis 2016 schuldet. Diese Staaten reichten eine separate Klage ein, um die Krankenversicherungssteuer für 2018 zurückzufordern. Die Entscheidung über die Steuer von 2014 bis 2016 ist zur Berufung beim Fifth Circuit Court of Appeals anhängig, und die mündlichen Argumente werden vor dem 10. Juni 2020 vorgetragen.
Sicherung des Silver Loading für 2021
Der Gesetzentwurf enthält eine Ein-Satz-Bestimmung, um die Fortsetzung des „Silver Loading“ für das Planjahr 2021 sicherzustellen. Regelmäßige Leser sind mit dem „Silver Loading“ vertraut, das von den Versicherern als Reaktion auf die Entscheidung der Trump-Administration eingeführt wurde, die Zahlungen zur Reduzierung der Kostenbeteiligung (Cost-Sharing Reduction, CSR) im Herbst 2017 einzustellen.
In den meisten Bundesstaaten haben die Versicherer, oft auf Anweisung oder mit Genehmigung der staatlichen Versicherungsaufsichtsbehörden, die Prämien für Pläne auf Silberniveau für 2018 erhöht, um das Fehlen der CSR-Zahlungen auszugleichen. Die Prämie für den zweitgünstigsten Silber-Tarif auf dem Markt wird verwendet, um die Höhe der Prämiensteuergutschrift für einen Verbraucher zu ermitteln. Indem die Kosten der nicht gezahlten CSR auf die Prämien für die Silber-Tarife aufgeschlagen wurden, erhielten die Versicherer höhere Prämiensteuergutschriften von der Regierung, was dazu beitrug, die Auswirkungen der nicht gezahlten CSR abzumildern. Da ein Verbraucher seine Steuergutschrift für den Kauf einer beliebigen Metallklasse (mit Ausnahme einer Katastrophenversicherung) verwenden kann, können viele Verbraucher Bronze- oder Goldtarife zu einem wesentlich niedrigeren Beitrag als in den Vorjahren abschließen. Die Aufladung mit Silber führte zu einem Anstieg der Einschreibungen von etwa 500.000 subventionsberechtigten Verbrauchern im Jahr 2019.
Wenn die Aufladung mit Silber verboten wäre, würden die Versicherer die Kosten für nicht gezahlte CSRs auf alle ACA-konformen Einzelmarktpolicen „breit aufladen“. Anstatt die Prämien nur bei den Silber-Plänen zu erhöhen, würde die breite Belastung zu höheren Prämien bei allen ACA-konformen Plänen führen, was einen Rückgang der Einschreibungen sowohl bei subventionierten als auch bei nicht subventionierten Verbrauchern zur Folge hätte. Ein Memo der Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)-Administratorin Seema Verma an Minister Alex M. Azar II, in dem sie sich gegen ein Verbot von „silver loading“ ausspricht, bestätigt diese Erwartung. Aus dem Memo geht hervor, dass die Verpflichtung der Versicherer, die Beiträge auf breiter Basis zu erhöhen, die Prämien für nicht-silberne Tarife um 11 Prozent erhöhen und die Prämien für silberne Tarife um fünf Prozent senken würde. Außerdem würde dies im Jahr 2020 zu Deckungsverlusten von etwa 300.000 Versicherten führen.
Seit langem wird spekuliert, dass die Trump-Administration die Praxis des „Silver Loading“ verbieten wird. Diese Spekulationen wurden von Minister Azar im Juni 2018 für das Planjahr 2019 beendet. In der vorgeschlagenen Zahlungsvorschrift für 2020 bat das CMS um Stellungnahme zu der Frage, ob das Silver Loading verboten werden sollte, obwohl die Änderungen frühestens im Planjahr 2021 erfolgen würden. Das CMS lehnte es ab, in der endgültigen Zahlungsvorschrift für 2020 Änderungen vorzunehmen, und stellte fest, dass die Kommentatoren das Silver Loading einstimmig befürworteten.
Obwohl die vorgeschlagene Zahlungsvorschrift für 2021 noch nicht veröffentlicht wurde, gab es Spekulationen, dass das CMS das Silver Loading erneut ansprechen würde. Durch die Ausgabenvereinbarung sind der Behörde zumindest für 2021 die Hände gebunden. Der Gesetzentwurf verbietet es dem Minister des Ministeriums für Gesundheit und Humangesundheit (HHS), Maßnahmen zu ergreifen, die das „silver loading“ für das Planjahr 2021 „verbieten oder anderweitig einschränken“. Der Gesetzentwurf definiert den Begriff „silver loading“ nicht ausdrücklich, verweist aber auf die Ausführungen des CMS in der endgültigen Zahlungsvorschrift für 2020.
Aufrechterhaltung der automatischen Wiedereinschreibung für 2021
Der Kongress hat eine ähnliche Bestimmung in Bezug auf die automatische Wiedereinschreibung von Verbrauchern in den Versicherungsschutz auf dem Marktplatz aufgenommen. Nach den derzeitigen Bestimmungen werden Versicherte, die von einem Jahr zum nächsten für einen qualifizierten Gesundheitsplan in Frage kommen, automatisch wieder in denselben Plan eingeschrieben, es sei denn, sie kündigen diesen Versicherungsschutz oder melden sich aktiv für einen anderen Plan an. Wenn derselbe Plan nicht verfügbar ist, verwendet der Marktplatz eine Hierarchie, um die Person in einen ähnlichen Plan einzuschreiben, basierend auf Metallstufe, Produkt und Versicherer. Die Anforderungen an die automatische Neueinschreibung wurden in Verordnungen festgelegt, die 2011 vorgeschlagen und 2013 abgeschlossen wurden, und die automatische Neueinschreibung ist seit dem ersten Jahr der Einschreibung in Kraft.
Mit dem Gesetzentwurf wird Abschnitt 1311(c) des ACA geändert, um den Minister anzuweisen, für das Planjahr 2021 in den Bundesstaaten, die HealthCare.gov nutzen, einen automatischen Neueinschreibungsprozess einzuführen. Dies würde für Personen gelten, die 2020 in einen qualifizierten Gesundheitsplan eingeschrieben waren, sich aber während der offenen Einschreibungsfrist für 2021 nicht in einen Plan eingeschrieben haben. In einer Formulierung, die mit den derzeitigen Vorschriften übereinzustimmen scheint, würde der Sekretär die Person erneut in denselben qualifizierten Gesundheitsplan einschreiben oder, falls dieser Plan nicht verfügbar ist, in einen Plan, den der Sekretär für geeignet hält. Wie bisher können sich Einzelpersonen dafür entscheiden, sich von einem qualifizierten Gesundheitsplan abzumelden, in den sie automatisch wieder eingeschrieben werden (oder einfach ihre ursprüngliche Prämie nicht zu zahlen).
Wie bei der Silberaufladung gab es lange Zeit Spekulationen, dass die Trump-Regierung den automatischen Wiedereinschreibungsprozess beenden würde. Das CMS hat in der vorgeschlagenen Zahlungsvorschrift für 2020 um Kommentare zu der Frage gebeten, ob dieses Verfahren abgeschafft oder geändert werden soll. Die Kommentatoren sprachen sich einhellig für die Beibehaltung der automatischen Neuaufnahme aus und verwiesen auf Vorteile wie die Stabilisierung des Risikopools, geringere Verwaltungskosten, niedrigere Prämien und höhere Versichertenzahlen. In der endgültigen Zahlungsvorschrift für 2020 stimmte das CMS zu, dass die automatische Neueinschreibung die Verwaltungskosten der Versicherer senkt, die Einschreibung für die Verbraucher bequemer macht und mit der allgemeinen Praxis der Branche übereinstimmt.
In dem oben zitierten Memo von Administrator Verma wird geschätzt, dass die Beendigung der automatischen Neueinschreibung dazu führen würde, dass sich im Jahr 2020 200.000 Personen weniger an den Börsen einschreiben würden und in jedem Folgejahr 100.000 weniger. Die Prämien würden um etwa 1 Prozent höher ausfallen, da die Personen, die dieses Verfahren nutzen, voraussichtlich gesünder sind. Die Forderung nach einer aktiven Neueinschreibung würde auch das Einschreibungs- und Berechtigungssystem belasten, da mehr Verbraucher nicht in der Lage wären, den Einschreibungsprozess auf HealthCare.gov bis zum 15. Dezember abzuschließen, was dazu führen würde, dass zusätzliche Ressourcen zur Erhöhung der Systemkapazität benötigt würden.
Berichterstattung über Implementierungs- und Durchsetzungskosten
Der Gesetzentwurf enthält eine Reihe von Bestimmungen, die auf die Ausgaben für den ACA und die Berichterstattung abzielen und die regelmäßig in früheren Gesetzentwürfen enthalten waren. Erstens verbietet der Gesetzentwurf dem CMS, bestimmte Mittel für Risikokorridor-Zahlungen an Versicherer zu verwenden, wodurch die Mittel im Wesentlichen auf die von den Versicherern erhobenen Beträge beschränkt werden. Die Formulierung – die für den derzeit vor dem Obersten Gerichtshof anhängigen Rechtsstreit über den Risikokorridor relevant ist – ist dieselbe wie in den Vorjahren.
Zweitens enthält der Gesetzentwurf eine Bestimmung, die den Minister verpflichtet, Informationen über die Kosten zu veröffentlichen, die mit der Umsetzung, Verwaltung, Durchsetzung oder sonstigen Durchführung des ACA verbunden sind. Diese Informationen konzentrieren sich auf die Kosten für die Beschäftigung von Bundesbediensteten oder Auftragnehmern, die an dem ACA arbeiten. Der Bericht muss den Abschnitt des ACA enthalten, unter dem die Mittel bewilligt wurden, eine Erklärung, welches Programm oder Projekt die Mittel erhalten hat, die Abteilung oder das Büro, das die Mittel verwaltet, und die Höhe der Mittel. Das HHS muss diese Informationen online und in der Haushaltsbegründung für das Haushaltsjahr 2021 veröffentlichen.
Drittens muss der Minister als Teil des Haushalts für das Haushaltsjahr 2021 detaillierte Informationen über die für die Marktplätze verwendeten Mittel für jedes Jahr seit Inkrafttreten des ACA veröffentlichen. Außerdem muss das HHS den Haushaltsausschüssen des Repräsentantenhauses und des Senats „detaillierte“ monatliche Daten zu den Marktplätzen zur Verfügung stellen. Diese Informationen sollen den Ausschüssen mindestens zwei Tage vor ihrer Veröffentlichung zur Verfügung gestellt werden.
Viertens verlangt der Gesetzentwurf eine detaillierte öffentliche Berichterstattung über die Ausgaben im Rahmen des Präventions- und Gesundheitsfonds und schränkt die Übertragung von Mitteln im Rahmen dieses Programms ein. Außerdem wird bekräftigt, dass die in Abschnitt 2713 des Public Health Service Act festgelegte Verpflichtung zur Übernahme von Präventionsleistungen im Zusammenhang mit Brustkrebs auf der Grundlage der Empfehlungen der U.S. Preventive Services Task Force aus der Zeit vor 2009 verwaltet werden sollte.
Sonstige Punkte des ACA
Der Gesetzesentwurf verzögert auch die Kürzungen der DSH-Zahlungen, enthält etwa 3,3 Milliarden Dollar an Mitteln für PCORI bis zum Steuerjahr 2029 und nimmt eine Reihe von Änderungen am Biologics Price Competition and Innovation Act vor (der als Teil des ACA verabschiedet wurde). Wie hier näher erläutert, hat der Kongress den Zeitplan für die DSH-Kürzung des ACA wiederholt verzögert. Der Gesetzentwurf setzt diese Tradition fort und verschiebt den Zeitplan für die DSH-Kürzung weiter bis zum 23. Mai 2020.