Definition

Die autoimmune Pankreatitis (AIP) ist eine gutartige fibro-inflammatorische Erkrankung der Bauchspeicheldrüse, die erstmals 1961 als Pankreatitis-Fall im Zusammenhang mit Hypergammaglobulinämie beschrieben wurde.1 1995 schlugen Yoshida et al. das Konzept der AIP vor.2 Kürzlich definierte die International Association of Pancreatology die AIP als eine spezifische Form der Pankreatitis, die sich häufig als obstruktive Gelbsucht manifestiert, manchmal in Verbindung mit einer Pankreasmasse mit charakteristischen histologischen Veränderungen wie Lymphoplasmazytinfiltrat und Fibrose auftritt und hervorragend auf eine Kortikosteroidbehandlung anspricht.3

Typen der Autoimmunpankreatitis

Die histopathologische Analyse der Bauchspeicheldrüse definiert zwei Muster mit unterschiedlichen Merkmalen: (1) lymphoplasmazytische sklerosierende Pankreatitis (LPSP) oder AIP ohne granulozytäre Epithelläsionen und (2) idiopathische duktale zentrische Pankreatitis (IDCP) oder AIP mit granulozytären Epithelläsionen. Da die histologische Beschreibung jedoch nicht immer verfügbar ist, wurden die Begriffe Typ-1- und Typ-2-AIP eingeführt, um die mit LPSP bzw. IDCP verbundenen klinischen Manifestationen zu beschreiben.4

Die Pankreatitis vom Typ 1 ist die vorherrschende Form in asiatischen Ländern. Sie tritt am häufigsten bei Männern auf (3-4:1) und erreicht ihren Höhepunkt im sechsten Lebensjahrzehnt; sie kann mit einer Erhöhung des Serum-Immunglobulins G4 (IgG4) einhergehen und ist häufig mit einer fibroinflammatorischen Beteiligung anderer Organe verbunden. Eine Rückbildung der Pankreas- und extrapankreatischen Manifestationen mit Steroiden ist charakteristisch für Typ-1-Patienten, obwohl es nach Absetzen der Behandlung häufig zu Rückfällen kommt, insbesondere bei Fällen mit extrapankreatischer Beteiligung.5

Typ-2-Pankreatitis wird häufiger in Europa und den Vereinigten Staaten berichtet. Sie betrifft meist jüngere Patienten (ein Jahrzehnt vor der AIP des Typs 1), ohne geschlechtsspezifische Unterschiede; sie geht nicht mit einem erhöhten IgG4-Serumspiegel einher, ist nicht mit einer anderen Organbeteiligung verbunden, und bei einem hohen Prozentsatz der Patienten (11 %-30 %) besteht eine damit verbundene entzündliche Darmerkrankung (häufiger Colitis ulcerosa als Morbus Crohn). Das Ansprechen auf die Behandlung mit Steroiden ist gut und Rückfälle sind selten. Da bei der AIP vom Typ 2 keine Serummarker (kein erhöhter IgG4-Wert) und keine anderen Organe betroffen sind, erfordert die endgültige Diagnose eine histologische Untersuchung der Bauchspeicheldrüse. Dies erklärt zum Teil, warum die AIP vom Typ 2 seltener diagnostiziert wird als die vom Typ 1.5

Klinische Manifestationen

Die häufigste Manifestation ist eine obstruktive Gelbsucht, die durch eine Bauchspeicheldrüsenmasse (in bis zu 59 % der Fälle) oder durch eine Vergrößerung der Wand des Hauptgallengangs verursacht wird.6 Sie kann auch als einmalige oder wiederkehrende akute Pankreatitis auftreten oder in eine chronische Pankreatitis mit exokriner und endokriner Pankreaskalzifikation und -insuffizienz übergehen.7 Eine andere Form der Präsentation umfasst Symptome, die mit einer extrapankreatischen Beteiligung zusammenhängen, z. B.: Tränen- oder Speicheltumor, Husten, Dyspnoe aufgrund von Lungenläsionen oder Lumbago durch retroperitoneale Fibrose oder Hydronephrose.6

Histopathologische Veränderungen

AIP zeigt klar definierte histopathologische Veränderungen in der Bauchspeicheldrüse, die sich leicht von Veränderungen unterscheiden lassen, die bei anderen Arten von Pankreatitis (alkoholisch oder chronisch obstruktiv) auftreten. Einige dieser Veränderungen sind gemeinsame Befunde für Typ 1 und Typ 2, andere dienen zur Unterscheidung beider Gruppen.8,9

Histopathologische Befunde, die Typ 1 und Typ 2 der Autoimmunpankreatitis gemeinsam sind

Lymphoplasmazytische Infiltration und entzündliches zelluläres Stroma sind sehr charakteristische Befunde der AIP.8 Das Lymphoplasmazytin-Infiltrat ist dicht und verstärkt sich um die mittleren und großen Gänge, wodurch das Lumen der Gänge komprimiert wird (hufeisen- oder sternförmiges Bild der Gänge, sehr charakteristisch für AIP), was sich von der Dilatation der Gänge (charakteristisch für chronische Pankreatitis anderer Ursache) unterscheidet. Die lymphoplasmatische Infiltration erstreckt sich diffus durch das Pankreasparenchym, wo sie von Fibrose und Azinusatrophie begleitet wird und zu einem entzündlichen zellulären Stroma mit reichlich Lymphozyten, Plasmazellen und eosinophilen Flecken führt; letztere sind spezifisch für die AIP, jedoch nicht für andere Arten der chronischen Pankreatitis.

Charakteristische Befunde der Autoimmunpankreatitis vom Typ 1

Storiforme Fibrose, obliterative Phlebitis, prominente lymphatische Follikel und IgG4+-Plasmazellen sind sehr charakteristische Befunde für die AIP vom Typ 1, obwohl sie in geringerem Maße auch bei Typ 2 zu finden sind.9 Die stachel- oder quirlförmige Fibrose ist eine besondere Form der Fibrose, die durch ein Geflecht aus kurzen, in verschiedene Richtungen verschlungenen Kollagenfasern verursacht wird, die von einer dichten lymphoplasmatischen Komponente infiltriert sind. Dieses Muster wird bei 90 % der AIP vom Typ 1 und 29 % der AIP vom Typ 2 beschrieben. Bei der obliterativen Phlebitis geht die Venenentzündung in eine lymphoplasmatische Infiltration über und verstopft dann das Gefäßlumen. Obwohl sie schwer zu erkennen ist, ist ihre Identifizierung von großem Interesse, da sie ein pathognomonisches Zeichen der AIP ist. Diese Veränderung wird bei 90 % der AIP vom Typ 1 und 57 % der AIP vom Typ 2 beschrieben. Das Vorhandensein prominenter lymphatischer Aggregate und Follikel im Parenchym und im peripankreatischen Fettgewebe ist ein weiteres charakteristisches Merkmal der AIP (100 % bei Typ 1 und 47 % bei Typ 2); es wird jedoch auch bei etwa der Hälfte der Fälle von alkoholischer chronischer Pankreatitis und obstruktiver chronischer Pankreatitis beobachtet. Der Nachweis reichlich vorhandener IgG4-Plasmazellen (>10 Zellen/Hochleistungsfeld) ist das entscheidende Detail bei der Diagnose von AIP Typ 1, sofern bei AIP Typ 2 keine oder nur wenige IgG4-Plasmazellen vorhanden sind (

Zellen/HPF). Es ist wichtig zu bedenken, dass diese Zellen auch bei anderen Formen der chronischen Pankreatitis (11%-57%) und beim duktalen Adenokarzinom des Pankreas (12%-47%) beobachtet werden können. Charakteristische Befunde der Autoimmunpankreatitis Typ 2

Granulozytäre Epithelläsionen sind pathognomonisch für die AIP Typ 2.9 Diese Läsionen werden durch neutrophile Infiltrate gebildet, die die mittleren und kleinen Gänge sowie die Azinuszellen befallen und eine Zellzerstörung und Lumenobliteration verursachen.

Bildgebende Tests

Um eine AIP zu diagnostizieren, müssen wir nach typischen parenchymatösen und duktalen Veränderungen suchen, obwohl diese in vielen Fällen mit denen des Pankreaskarzinoms übereinstimmen.6 Das typische Bild zeigt eine diffus geformte, vergrößerte Bauchspeicheldrüse („wurstförmige Bauchspeicheldrüse“) mit Verlust der Lobularität. Charakteristisch für die axiale Computertomographie (CT) sind eine Hypoattenuation des Parenchyms in der Pankreasphase und eine verzögerte Anreicherung in der venösen Phase. Die Magnetresonanztomographie (MR) zeigt ebenfalls eine charakteristische hypointense Pankreasvergrößerung in T1-potentierten Sequenzen im Vergleich zu einem nicht betroffenen Pankreas oder im Vergleich zu einer hyperintensen Leber in T2-potentierten Sequenzen und ein verzögertes Enhancement in der venösen Phase. Ein hypoabgeschwächter peripherer Halo ist ein typischer AIP-Befund mit CT-Kontrast und hypointens in T1- und T2-MR-Bildern. Eine AIP kann jedoch auch eine fokale, hypodense oder hypointense Pankreasmasse im CT bzw. MR zeigen; diese Fälle sind am schwierigsten zu diagnostizieren und vom Pankreaskarzinom zu unterscheiden (Abb. 1). Die MR-Wirsungraphie oder die endoskopische retrograde Cholangiographie können wichtige Informationen über duktale Veränderungen liefern. Lange, multiple oder fokale Stenosen sind charakteristisch für AIP (>1/3 des Wirsung-Verhaltens), und zwar ohne proximale Dilatation.10 Die Endoskopie ist ein weiterer Test von großem Wert bei der AIP-Diagnose, insbesondere weil sie die Möglichkeit bietet, eine Pankreaszytologie oder eine Biopsie für eine anatomopathologische Analyse zu erhalten.3,11,12

Serologie

Zurzeit fehlen uns spezifische Serummarker zur Diagnose von AIP. Ein erhöhter IgG4-Serumspiegel ist ein charakteristisches Merkmal der AIP des Typs 1, obwohl seine Interpretation im Hinblick auf die diagnostische Sensitivität und Spezifität einige Überlegungen verdient.13 Was die Sensitivität betrifft, so ist bei der AIP des Typs 2 niemals ein erhöhter IgG4-Spiegel festzustellen, und ein Prozentsatz der AIP-Patienten des Typs 1 ist IgG4-negativ.14 Die Spezifität wird zum großen Teil durch einen festgelegten Cut-off-Wert bestimmt, und es ist wichtig zu berücksichtigen, dass IgG4 auch bei anderen Bauchspeicheldrüsenerkrankungen (insbesondere Bauchspeicheldrüsenkrebs und chronische Pankreatitis) und extrapankreatischen Erkrankungen (atopische Dermatitis, Asthma, Pemphigus, Parasitose) erhöht sein kann. Wenn Werte über dem oberen Normbereich (IgG4>135mg/dl) als positiv angesehen werden, ist die IgG4-Sensitivität begrenzt (79%-93%),15,16 wobei 5% der Kontrollpersonen und 10% der Pankreaspatienten15 positiv sind. Wird der Cut-off-Wert auf Werte über dem Zweifachen des Normalwerts festgelegt (IgG4>280mg/dl), zeigt keiner der Kontrollpersonen und nur 1 % der Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs erhöhte IgG4-Werte, und die Spezifität des Markers liegt in diesen Fällen bei 99 %.15 Bisher liegen keine epidemiologischen Daten vor, um die diagnostische Genauigkeit für IgG4 in Spanien zu definieren, und die Daten aus mehreren Studien sind zu heterogen, je nach geografischem Gebiet (in asiatischen Ländern stärker verbreitet als in Europa), Cut-off-Wert oder Art der analysierten AIP.13 Andere Parameter, die mit AIP einhergehen können, sind Hypergammaglobulinämie, IgG-Erhöhung, Hypereosinophilie oder das Vorhandensein von antinukleären Antikörpern und Rheumafaktor. Obwohl diese Parameter zur Bestätigung der Diagnose beitragen können, wurde keiner von ihnen im Rahmen der internationalen Kriterien für die AIP-Diagnose anerkannt.3

Andere Organbeteiligung

Bei 50 % bis 70 % der Patienten mit AIP Typ 1 kommt es im Rahmen der IgG4-bedingten Systemerkrankung zu einer anderen Organbeteiligung.3,17,18 Extrapankreatische Manifestationen können der AIP vorausgehen, gleichzeitig auftreten oder ihr folgen. Die Diagnose einer anderen Organbeteiligung kann anhand der histologischen Beteiligung (IgG4-Plasmazellinfiltration des betroffenen Gewebes), der Bildgebung (proximale Gallengangsstenose, retroperitoneale Fibrose), der klinischen Untersuchung (Vergrößerung der Speicheldrüsen) und des Ansprechens auf Steroide gestellt werden.18,19 Es kann eine große Anzahl von Geweben betroffen sein; am häufigsten (50-90 % der Fälle) ist der Gallengang betroffen (IgG4-bedingte sklerosierende Cholangitis), die sich in der Regel als obstruktive Gelbsucht äußert. Weitere mögliche Lokalisationen sind Lymphknoten, Speichel- und Tränendrüsen, Schilddrüse, Retroperitoneum, Gallenblase, Leber, Aorta, Nieren und Harnleiter, Brüste, Lunge, zentrales Nervensystem und Prostata. Ein gemeinsames Merkmal der verschiedenen betroffenen Organe im Rahmen des IgG4-assoziierten Syndroms ist die Tendenz zur Bildung von tumoraktiven oder pseudotumorösen Läsionen, die histologischen Läsionen, die denen in der Bauchspeicheldrüse ähneln, und – wenn auch nicht immer – eine Erhöhung des IgG4-Serums. Andere Autoimmunerkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis, Psoriasis, Sjögren-Syndrom) werden bei der AIP-Diagnose nicht als Erkrankungen mit „anderer Organbeteiligung“ berücksichtigt.19

Behandlung

Die Behandlung zielt darauf ab, die Symptome zu beseitigen und die bei bildgebenden Untersuchungen festgestellten Manifestationen der Bauchspeicheldrüse und der Bauchspeicheldrüse zu beheben.20 Die Behandlung der Wahl ist die Gabe von Kortikosteroiden, da sowohl bei der AIP vom Typ 1 als auch vom Typ 2 ein gutes Ansprechen zu verzeichnen ist, auch wenn die Rückfallquote nach Beendigung der Behandlung hoch ist, insbesondere bei der AIP vom Typ 1.21 Obwohl es kein standardisiertes Therapieprotokoll gibt, empfehlen die meisten Leitlinien Prednison in einer anfänglichen Dosis von 35-40 mg/Tag22 oder 0,6-1 mg/kg/Tag gemäß dem internationalen Konsens für die AIP-Diagnose3 über einen Zeitraum von 4 Wochen und im Falle eines radiologischen und klinischen Ansprechens eine schrittweise Dosisreduzierung über 3-4 Monate. Einige Gruppen empfehlen, die niedrig dosierte Steroidbehandlung (2,5-5 mg/Tag) bei AIP Typ 1 angesichts der hohen Rückfallquote über 3 Jahre beizubehalten.23 Die Wiedereinführung von Kortikosteroiden oder der Einsatz von Immunsuppressiva wie Azathioprin, Methotrexat, Mycophenolat und Rituximab sind therapeutische Alternativen, die im Falle eines Rückfalls nach Beendigung der Steroidbehandlung eingesetzt werden.20,24 Zu den Prädiktoren für einen Rückfall gehören eine proximale Gallengangsstenose und eine anhaltende IgG4-Erhöhung.20 Bei einigen Patienten, insbesondere bei Patienten mit AIP vom Typ 2, kommt es zu einer Spontanremission ohne Steroidbehandlung.25

Diagnose

Im Jahr 2010 entwickelte die International Association of Pancreatology den Internationalen Konsens über diagnostische Kriterien (ICDC) für AIP.3 Dieses Dokument fasst diagnostische Kriterien zusammen, die zuvor von mehreren Vereinigungen (japanisch, koreanisch, asiatisch, Mayo Clinic, Mannheim und italienisch) festgelegt wurden. Der ICDC stellt die AIP-Diagnose durch Kombination eines oder mehrerer der folgenden Aspekte: (1) Bildgebende Befunde: (a) vom Pankreasparenchym (mittels CT oder MR) und (b) vom Pankreasgang (mittels MR-Cholangiographie oder endoskopischer retrograder Cholangiographie); (2) Serologie (IgG, IgG4, antinukleäre Antikörper); (3) andere Organbeteiligung; (4) Pankreashistologie und (5) Ansprechen auf Kortikosteroide. Jeder dieser Aspekte wird je nach seiner diagnostischen Zuverlässigkeit in Stufe 1 und Stufe 2 eingestuft. Nach Anwendung dieser Kriterien kann eine eindeutige oder wahrscheinliche Diagnose für eine AIP des Typs 1 (Tabellen 1 und 2) oder des Typs 2 (Tabellen 2 und 3) gestellt werden, obwohl es in einigen Fällen nicht möglich ist, zwischen den beiden Typen zu unterscheiden (unbestimmte Autoimmunpankreatitis, Tabelle 2).3

Chirurgische Erfahrungen bei Autoimmunpankreatitis: Lessons to be Learned

Die Prävalenz der AIP in westlichen und östlichen Ländern ist unbekannt. In Japan wird eine Prävalenz von 0,82 pro 100000 Einwohner geschätzt, und 6 % der Patienten mit chronischer Pankreatitis in den Vereinigten Staaten haben eine AIP, womit die AIP zu den seltenen Erkrankungen zählt (mit einer Prävalenz von

000 Einwohnern).26,27 Trotz ihrer Seltenheit ist eine Differentialdiagnose der AIP mit Pankreas- oder Gallengangsneoplasien von grundlegender Bedeutung, da sich ihre Prognose und die angebotenen Behandlungen grundlegend unterscheiden. Die klinische und radiologische Präsentation, die oft nicht von einer biliopankreatischen Neoplasie zu unterscheiden ist, und das Fehlen eines definitiven Markers führen zu einer diagnostischen Unterbewertung dieser Erkrankung, die in einer beträchtlichen Anzahl von Fällen zu unnötigen Pankreasresektionen führt. Die bisher veröffentlichten chirurgischen Fallserienstudien sind von großem wissenschaftlichem Wert, da sie einen Ausgangspunkt für die Erkennung und Beschreibung der histologischen Läsionen der AIP darstellen, die Schwierigkeit ihrer Diagnose aufzeigen und uns vor Augen führen, dass ein größeres Bewusstsein und Wissen über die Existenz dieser Krankheit erforderlich ist, um ihre Diagnose vor der Indikation zur Operation stellen zu können (Tabelle 4).28-37

Die häufigste klinische Manifestation der AIP, insbesondere des Typs 1, ist eine schmerzlose obstruktive Gelbsucht im Zusammenhang mit einer Pankreasmasse (68%-84%),28,29,38 und die Gallengänge sind der häufigste Ort der extrapankreatischen Beteiligung.6,39 In vielen Fällen führen eine Pankreaskopf-Massenläsion und eine Beteiligung des distalen Gallengangs durch AIP zu Symptomen, die einem Pankreaskarzinom entsprechen. Im Falle einer proximalen Gallengangsbeteiligung kann der Verdacht auf ein Gallengangskarzinom bestehen.34

Drei große chirurgische Fallserien wurden veröffentlicht, in denen AIP-Fälle bei einer großen Anzahl von Patienten beschrieben wurden, die sich einer Pankreasresektion unterzogen. Diese sind: Weber et al. am Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre in New York, Hardacre et al. am Johns Hopkins Hospital in Baltimore und Abraham et al. an der Mayo Clinic in Minnesota (Tabelle 4).28-30 Die Weber-Studie umfasst 1287 Pankreasresektionen, die zwischen 1985 und 2001 durchgeführt wurden.28 Insgesamt 159 (12 %) davon wiesen bei der anatomisch-pathologischen Beurteilung eine gutartige Erkrankung auf, davon 29 eine Autoimmunpankreatitis, und 2 Patienten erlitten Pseudotumore im Zusammenhang mit AIP, die als nicht resektabel angesehen wurden. Diese 31 Patienten stellen 2,7 % der insgesamt operierten Patienten und 19,5 % der operierten Patienten mit gutartiger Erkrankung dar. Das Durchschnittsalter dieser 31 Patienten betrug 62 Jahre; 68 % waren männlich; 68 % hatten Gelbsucht, 29 % Bauchschmerzen und 19 % eine „autoimmunbedingte Erkrankung“. Die Resektionen waren: 23 Duodenopankreatektomien (DP), 4 distale Pankreatektomien und 2 totale Pankreatektomien. Zwei Patienten waren aufgrund einer Infiltration der oberen Mesenterialarterie und der Pfortader nicht resektabel. Bei acht der 29 Patienten (28 %) kam es zu einem „Rückfall“ der Erkrankung, und 3 der 4 Patienten mit distaler Resektion entwickelten anschließend eine Gelbsucht. Vier der 23 Patienten mit DP entwickelten nach der Exzision eine Gelbsucht (drei aufgrund einer multiplen intrahepatischen Stenose und einer aufgrund einer bilio-enterischen Anastomose), und einer der 23 CDP-Patienten entwickelte eine Pankreatitis aufgrund einer Pankreasgangstenose.28 Diese Studie unterstreicht die Schwierigkeit, vor der Operation eine korrekte AIP-Diagnose zu stellen, und zeigt, dass bei einem Drittel der Patienten nach der Exzision ein Krankheitsrückfall auftrat; dies unterstreicht die Notwendigkeit einer postoperativen Behandlung dieser Patienten.

Insgesamt wurden 1648 Fälle einer duodenalen Pankreasresektion am Johns Hopkins Hospital untersucht, die zwischen 1992 und 2002 durchgeführt wurden.29 Davon waren 176 (11 %) auf eine chronische Pankreatitis zurückzuführen, von denen 37 Fälle (21 %) mit einer AIP in Verbindung standen. Bei allen AIP-Patienten bestand vor der Operation der Verdacht auf Bauchspeicheldrüsenkrebs, und alle waren resektabel. Das Durchschnittsalter dieser Patienten betrug 62 Jahre; 64 % waren männlich; 84 % hatten Gelbsucht, 54 % Bauchschmerzen und 34 % eine autoimmunbedingte Erkrankung. Die Art der Operation war 26 pyloruserhaltende DP und 11 klassische DP.29

In ihrer Übersichtsarbeit werteten Abraham et al. an der Mayo Clinic 442 CDP-Proben aus, die zwischen 1999 und 2001 durchgeführt wurden.30 In dieser Fallserie wurden 47 neoplastische krankheitsnegative Proben (10,6 %) identifiziert, und von diesen wurden 40 Patienten aufgrund des Verdachts auf Malignität (9,2 %) operiert. Die klinischen Merkmale, die in diesen 40 Fällen den Verdacht auf eine bösartige Erkrankung begründeten, waren in 67 % Massenveränderungen der Bauchspeicheldrüse, in 50 % eine obstruktive Gelbsucht, in 40 % eine Verengung der Gallenwege und in 12 % der Patienten eine positive Zytologie. Die endgültige pathologische Diagnose dieser 40 Patienten lautete AIP bei 11 (27,5 %), alkoholbedingte chronische Pankreatitis bei 8 (20 %), biliäre Lithiasis-bedingte Pankreatitis bei 4 (10 %), chronische Pankreatitis unklarer Ätiologie bei 6 (15 %), isolierte Gallenwegsstenose unklarer Ätiologie bei 4 Patienten (10 %) und sklerosierende Cholangitis bei 3 Patienten (7,5 %). Aus dieser Studie geht hervor, dass die Zahl der CDP aufgrund gutartiger Bauchspeicheldrüsenerkrankungen beträchtlich ist (9,2 %) und dass AIP die häufigste Diagnose unter ihnen ist.30

Die gesammelte chirurgische Erfahrung bei Patienten mit AIP hat gezeigt, dass die Pankreaschirurgie bei diesen Patienten mit technischen Schwierigkeiten verbunden ist, die der Chirurg berücksichtigen muss, um Gefäßverletzungen und Blutungsprobleme zu vermeiden. AIP-Patienten benötigen eine längere Operationszeit, und sie haben einen höheren Blutverlust, der wahrscheinlich durch die schwierigere Dissektion der Probe zur Trennung der viszeralen Gefäße aufgrund der peripankreatischen Entzündung und der Entstellung der Ebenen im normalen Gewebe verursacht wird.2830,40 Kürzlich veröffentlichten Clark et al. einen Bericht über kurz- und langfristige chirurgische Erfahrungen aus einer multizentrischen Studie, die AIP-Patienten an der Mayo Clinic (Standorte Minnesota und Florida) und am Massachusetts General Hospital von 1986 bis 2011 umfasste.36 Für diese Studie wurden insgesamt 74 AIP-Patienten rekrutiert, die anhand von Pankreasproben, die nach einer chirurgischen Resektion entnommen wurden, histologisch diagnostiziert wurden. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 60 Jahre; 69 % waren männlich, und bei 80 % von ihnen war die Operationsindikation Krebsverdacht. Der AIP-Subtyp wurde bei 63 (85 %) der Patienten bestimmt; insgesamt 34 gehörten zum Typ 1 und 29 zum Typ 2. Die durchgeführten Operationen waren: DV bei 56 Patienten (75%), distale Pankreatektomie mit Splenektomie bei 10 Patienten (14%), ohne Splenektomie bei 5 Patienten (7%) und totale Pankreatektomie bei 3 Patienten (4%). Der häufigste Grund für die Operation war der Verdacht auf eine Neoplasie (n=59, 80%). In dieser Studie werden chirurgische Schwierigkeiten bei 34 Patienten (46 %) beschrieben. Bei 15 (20 %) der Patienten war eine Gefäßreparatur/Rekonstruktion erforderlich; die mittlere Operationszeit (Interquartilsbereich) betrug 360 Minuten (325-415 Minuten), und 19 (26 %) der Patienten benötigten in den ersten 24 postoperativen Stunden eine Bluttransfusion. Der geschätzte Blutverlust betrug 600 ml (300-1000 ml), und 4 % der Patienten mussten in den ersten 30 Tagen erneut operiert werden (3 Patienten). Bei zehn (14 %) Patienten traten schwerwiegende Komplikationen auf; es gab einen perioperativen Todesfall (1 %), und bei zwei Patienten kam es zu klinisch signifikanten Pankreasfisteln (ISGPF Grad B/C). Bei insgesamt 17 % der Patienten kam es zu einem Wiederauftreten der AIP-Symptome, ohne dass dies das Gesamtüberleben signifikant beeinträchtigte. Diese Studien zeigten die intraoperativen technischen Schwierigkeiten und die zusätzliche chirurgische Herausforderung, die diese Erkrankung mit sich bringt.

Abschließender Kommentar

Trotz des in den letzten Jahren zunehmenden Wissens über die AIP bleibt die AIP eine Krankheit, die nach einer Pankreasresektion erst spät diagnostiziert wird. Eine von Learn et al. durchgeführte retrospektive Studie in einer Fallserie mit 68 Patienten, bei denen AIP diagnostiziert wurde, zeigt, dass bei 53 von ihnen eine Pankreasresektion als erste therapeutische Option durchgeführt wurde, während 15 von ihnen nicht operiert wurden. Im Vergleich zu den Patienten, die nicht operiert wurden, wies die Gruppe der Patienten, die sich einer Resektion unterzogen, eine geringere Rate an diffusen Pankreasvergrößerungen (80 % bzw. 8 %) und eine geringere Menge an Serum-IgG4-Analysen vor der Behandlung auf (100 % bzw. 11 %). Die Punktionszytologie wurde bei 12 Patienten fälschlicherweise als Adenokarzinom interpretiert, von denen sich 10 einer Operation unterzogen. Diese Studie kommt zu dem Schluss, dass zu den Faktoren, die bei AIP-Patienten aufgrund einer Fehldiagnose zu einer Pankreasresektion führen, folgende gehören: Schwierigkeiten bei der Erkennung krankheitsspezifischer Details, wie z. B. charakteristische radiologische Manifestationen, und falsch positive Ergebnisse der endoskopischen Zytologie (33). Der wichtigste einschränkende Faktor für diesen Test ist das geringe Biopsievolumen, das entnommen werden kann; daher kann er im Allgemeinen nicht für die endgültige AIP-Diagnose verwendet werden, es sei denn, er wird von erfahrenen Endoskopikern durchgeführt.41,42

Zurzeit besteht ein dringender Bedarf an der Entwicklung von Serummarkern oder bildgebenden Tests, die in der Lage sind, die Krankheit einfach und genau zu identifizieren; andernfalls müssen wir uns auf die Entwicklung von Strategien konzentrieren, um zu versuchen, eine Differentialdiagnose mit Bauchspeicheldrüsenkrebs durch die Kombination diagnostischer Elemente zu stellen.43-46 In diesem Sinne wurden internationale Diagnosekriterien aufgestellt, um einen systematischen diagnostischen Konsens für diese Patienten zu erreichen.3 In den meisten Fällen lässt der Nachweis einer hypointensen Pankreaskopfmasse bei einem Patienten mit obstruktiver Gelbsucht keinen Zweifel an der Diagnose eines Pankreaskarzinoms. Es ist jedoch wichtig, die Diagnose zu überdenken, wenn atypische Befunde auftreten, wie z. B. ein atypischer klinischer Verlauf, die Beteiligung anderer Organe, das Vorhandensein eines peripheren Halos in der Pankreasmasse, das Fehlen einer prästenotischen Duktuserweiterung oder ein erhöhter IgG4-Serumspiegel während der Diagnose. Eines der vom CIDC anerkannten diagnostischen Elemente ist das Ansprechen auf Kortikosteroide. Dieses Instrument kann in Betracht gezogen werden, wenn ein Bauchspeicheldrüsenkrebs ausgeschlossen wurde, z. B. bei atypischen Bauchspeicheldrüsenmassen in der radiologischen Bildgebung und negativem Zytologiebefund für bösartige Zellen. In diesen Fällen wird eine anfängliche zweiwöchige Behandlung empfohlen, dann eine erneute Bewertung der Symptome und radiologischen Manifestationen des Patienten.47 Erwähnenswert sind die Berichte über Fälle von Adenokarzinomen der Bauchspeicheldrüse bei AIP-Patienten48,49 sowie über intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien50,51 , die die Notwendigkeit einer engmaschigen Nachsorge für diese Patienten unterstreichen.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.