Abstract

Die kutane Larva migrans, die durch die Larven von tierischen Hakenwürmern verursacht wird, ist die häufigste Hauterkrankung bei Reisenden, die aus tropischen Ländern zurückkehren. Komplikationen (Impetigo und allergische Reaktionen) sowie der starke Juckreiz und die lange Dauer der Erkrankung machen eine Behandlung zwingend erforderlich. Das Einfrieren des vorderen Randes der Hautspur ist selten erfolgreich. Die topische Behandlung des betroffenen Bereichs mit 10%-15%iger Thiabendazol-Lösung oder -Salbe ist bei multiplen Läsionen und Hakenwurm-Follikulitis von begrenztem Wert und erfordert eine dreimal tägliche Anwendung über mindestens 15 Tage. Oral verabreichtes Thiabendazol ist als Einzeldosis wenig wirksam (Heilungsrate 68 %-84 %) und weniger gut verträglich als Albendazol oder Ivermectin. Die Behandlung mit einer oralen Einzeldosis von 400 mg Albendazol führt zu Heilungsraten von 46 %-100 %; eine orale Einzeldosis von 12 mg Ivermectin führt zu Heilungsraten von 81 %-100 %.

Die kutane Larva migrans ist die häufigste Hauterkrankung bei Reisenden, die aus tropischen Ländern zurückkehren. Sie lässt sich heute leicht mit neuen oralen Antihelminthika behandeln, die sowohl gut verträglich als auch wirksam sind.

Die kutane Larva migrans wird durch die Larven von tierischen Hakenwürmern verursacht, von denen Ancylostoma braziliense die beim Menschen am häufigsten vorkommende Art ist. Diese Hakenwürmer leben in der Regel im Darm von Haustieren wie Hunden und Katzen und geben ihre Eier über den Kot in den Boden ab (in der Regel in sandigen Bereichen von Stränden oder unter Häusern). Menschen infizieren sich in tropischen und subtropischen Endemiegebieten durch Kontakt mit kontaminierter Erde. Die Hakenwurmlarve gräbt sich durch die intakte Haut, bleibt aber auf die obere Dermis beschränkt, da der Mensch ein zufälliger Wirt ist.

Die Larvenwanderung durch die Haut ist durch eine stark juckende, lineare oder serpiginöse Spur (Abbildung 1, links) gekennzeichnet, die als kriechende Eruption bekannt ist. Man beachte, dass kriechende Eruptionen auch bei vielen anderen menschlichen Hautkrankheiten auftreten. Die Hakenwurmfollikulitis ist eine seltene Form der kutanen Larva migrans, die durch eine pustulöse Follikulitis des Gesäßes gekennzeichnet ist (Abbildung 1, rechts).

Die kutane Larva migrans heilt in der Regel spontan innerhalb von Wochen oder Monaten ab. In einer Serie von 25 Patienten, die mit einem Placebo behandelt wurden, heilten 12 % bis zum Ende der ersten Woche und 36 % bis zum Ende der vierten Woche ab; der längste Zeitraum, der für eine Spontanheilung erforderlich war, betrug in dieser Serie 11,2 Wochen, aber es ist bekannt, dass die Larven bis zu einem Jahr wandern können.

Komplikationen umfassen Impetigo und lokale oder allgemeine allergische Reaktionen. So wurden beispielsweise Ödeme und vesikulobullöse Reaktionen bei 6 % bzw. 9 % von 67 französischen Patienten und 17 % bzw. 10 % von 60 Kanadiern gemeldet. In der größten Serie kutaner Larva migrans, an der 98 deutsche Patienten teilnahmen, wiesen 20 % der 40 untersuchten Patienten eine Hyper-Eosinophilie auf (definiert als Eosinophilenanteil >7 % der Gesamtleukozytenzahl); der mittlere Eosinophilie-Wert lag bei 5 %, die Spanne betrug 0 %-37 %.

Diese möglichen Komplikationen sowie der starke Juckreiz und die Dauer der Erkrankung machen eine Behandlung zwingend erforderlich. Die optimale Behandlung ist jedoch umstritten: In einer Studie hatten 22 deutsche Patienten mit kutaner Larva migrans 12 verschiedene Behandlungen erhalten, darunter auch chirurgische Eingriffe und Franzbranntwein, bevor sie an ein spezialisiertes Zentrum überwiesen wurden. Die wirksamste Behandlung ist die topische oder orale Verabreichung von Antihelminthika wie Albendazol, Thiabendazol und Ivermectin.

Topische Behandlungen

Einfrieren. Das Einfrieren des vorderen Randes der Hautspur mit Ethylenchloridspray, festem Kohlendioxid oder flüssigem Stickstoff funktioniert nur selten, da sich die Larve in der Regel mehrere Zentimeter hinter dem sichtbaren Ende der Spur befindet. In einer Serie war die Kryotherapie (wiederholte Anwendungen von flüssigem Stickstoff) bei 6 Patienten erfolglos und führte bei 2 Patienten zu schweren Blasenbildungen oder Geschwüren. In einer anderen Serie wurde keiner von 7 Patienten, die mit flüssigem Stickstoff behandelt wurden, geheilt. Da diese Methode sowohl unwirksam als auch schmerzhaft ist, sollte sie vermieden werden.

Thiabendazol. Die topische Anwendung einer 10%-15%igen Thiabendazol-Lösung/Salbe auf die betroffene Stelle hat sich bereits vor Jahrzehnten als wirksam erwiesen. In einer großen Studie mit 53 kanadischen Patienten, bei der 15 %ige Thiabendazol-Creme in einer wasserlöslichen Grundlage 5 Tage lang 2- bis 3-mal täglich auf die betroffene Stelle aufgetragen wurde, wurden alle Patienten bis auf einen geheilt. Die Thiabendazol-Creme wurde durch Zerkleinern von 500-mg-Tabletten mit Thiabendazol in einer wasserlöslichen Grundlage hergestellt. Bei den meisten Patienten hörte der Juckreiz auf, und die Larvenwanderung wurde innerhalb von 48 Stunden nach der Behandlung gestoppt. In der größten Studie dieser Art (98 deutsche Patienten) war die Thiabendazol-Salbe (15 % Thiabendazol und 3 % Salicylsäure in Unguentum alcoholum lanae) in 96 Fällen (Heilungsrate 98 %) innerhalb von 10 Tagen erfolgreich. In den anderen beiden Fällen war die Behandlung in einem Fall nach 2 Wochen und im anderen Fall nach 4 Wochen erfolgreich.

Der Hauptvorteil der topischen Behandlungen ist das Fehlen systemischer Nebenwirkungen. Ihre Hauptnachteile sind, dass sie bei multiplen Läsionen und Hakenwurm-Follikulitis nur von begrenztem Wert sind und dass sie mehrere tägliche Anwendungen über mehrere Tage erfordern.

Orale Behandlungen

Thiabendazol. Thiabendazol ist das Medikament, mit dem die meisten Erfahrungen bei der oralen Behandlung der kutanen Larva migrans vorliegen (Tabelle 1). Thiabendazol ist wenig wirksam, wenn es als Einzeldosis verabreicht wird. So wurden beispielsweise nur 68 % von 28 Patienten in einer Serie durch eine Einzeldosis von 50 mg/kg geheilt. Die Heilungsrate verbesserte sich auf 77% nach 2 aufeinanderfolgenden Tagen, 87% nach 3-4 aufeinanderfolgenden Tagen und 89% nach 4 wöchentlichen Gaben (Tabelle 1).

Thiabendazol ist weniger gut verträglich als Albendazol oder Ivermectin. In einer Studie mit 138 Patienten, die mit Thiabendazol (1,25-2,5 g/d für 1-2 Tage) für verschiedene Indikationen behandelt wurden, traten folgende unerwünschte Wirkungen auf: Schwindel (13%-54%), Übelkeit (49%), Erbrechen (2%-16%) und Kopfschmerzen (7%).

Albendazol. Albendazol ist ein heterozyklisches Antihelminthikum der dritten Generation. Es wird seit etwa einem Jahrzehnt zur Behandlung von intestinalen Helminthiosen wie Ascaridiasis, Enterobiasis, Ancylostomiasis, Trichuriasis und Strongyloidiasis eingesetzt. Versuche mit Albendazol zur Behandlung der kutanen Larva migrans haben zu widersprüchlichen Ergebnissen hinsichtlich der optimalen Dosierung geführt. Heilungsraten von 100 % wurden nach der Behandlung mit einer Einzeldosis von 400 mg und mit der gleichen Dosis an 3 und 5 aufeinanderfolgenden Tagen erzielt (Tabelle 2). Albendazol wurde auch in höheren Tagesdosen (800 mg an 3 aufeinanderfolgenden Tagen) mit Erfolg eingesetzt. In der größten Studie über Albendazol bei kutaner Larva migrans (an der 26 italienische Touristen teilnahmen) schlug die Behandlung mit 400 mg an 5 aufeinanderfolgenden Tagen jedoch bei 2 Patienten fehl. Darüber hinaus schlug in einer Studie mit 11 französischen Touristen eine einzige 400-mg-Dosis in 6 Fällen fehl.

Unterschiede in den Studienpopulationen können die unterschiedlichen Heilungsraten (46 %-100 %) erklären, die in diesen Studien beobachtet wurden. Interessant ist, dass 3 der 4 Studien mit einer Heilungsrate von 100 % Bewohner von Endemiegebieten betrafen, bei denen es schwierig ist, zwischen Rückfall und Reinfektion zu unterscheiden. In 2 der 3 Studien mit Touristen schlug Albendazol bei 2 von 26 italienischen Patienten und 6 von 11 französischen Patienten fehl, während in der dritten Studie die Dauer der Nachbeobachtung nicht angegeben wurde. Diese Ergebnisse legen nahe, dass bei Touristen mit kutaner Larva migrans, die mit Albendazol behandelt werden, die Dosierung 400-800 mg/d für 3-5 Tage betragen sollte.

Albendazol wurde in Studien mit Patienten mit kutaner Larva migrans gut vertragen. Allerdings klagten 27 % von 30 Patienten mit gastrointestinaler Strongyloidiasis über Magen-Darm-Schmerzen und Durchfall, nachdem sie an drei aufeinanderfolgenden Tagen 800 mg Albendazol oral erhalten hatten. Andere Veröffentlichungen deuten darauf hin, dass Albendazol gut verträglich ist, es sei denn, es wird in hohen Dosen oder über längere Zeiträume verabreicht, wie dies bei der Hydatidenerkrankung der Fall ist.

Ivermectin. Ivermectin, ein Avermectin-B-Derivat, ist gegen Onchocerca volvulus und andere Nematoden, einschließlich gastrointestinaler Helminthen, wirksam. Sein Wirkmechanismus ist nur unzureichend bekannt. Einzeldosen von Ivermectin führten bei Patienten mit kutaner Larva migrans in zwei 1992 veröffentlichten offenen Studien, in denen 8 kamerunische Patienten 150 mg/kg und 12 französische Touristen 200 mg/kg erhielten, zu 100 %igen Heilungsraten (Tabelle 3). Seither wurde die Wirksamkeit von Ivermectin in 3 größeren Studien bestätigt. In einer wurden 57 französische Touristen mit einer oralen Einzeldosis von 12 mg Ivermectin behandelt, von denen 56 (98 %) geheilt wurden.

In einer weiteren Studie wurden 67 belgische Touristen mit einer Einzeldosis (12 mg) Ivermectin behandelt. Einundfünfzig Patienten waren auswertbar, und 48 (94 %) wurden geheilt; 2 Patienten erlitten einen Rückfall, und bei einem immunschwachen Patienten schlug die Behandlung fehl. An der dritten Studie nahmen 59 französische Touristen teil, die mit einer oralen Einzeldosis von 12 mg behandelt wurden; 48 Patienten (81 %) wurden geheilt, 9 erlitten einen Rückfall, und bei 2 Patienten schlug die Behandlung fehl. Bei den letztgenannten 11 Patienten war eine zweite (n = 9) oder dritte (n = 2) Behandlung mit Ivermectin erforderlich. Die mittlere Zeitspanne bis zum Verschwinden des Juckreizes und der Läsionen betrug bei den Patienten, die eine zweite Dosis erhielten, 3 Tage (Spanne, 1-7 Tage) und bei denen, die eine dritte Dosis erhielten, 9 Tage (Spanne, 4-30 Tage). Nur 2 Patienten wurden durch Ivermectin nicht geheilt.

Ivermectin wurde in Studien an Patienten mit kutaner Larva migrans gut vertragen, und es wurden keine unerwünschten Wirkungen bei anderen Indikationen als Filariose berichtet. Fast alle unerwünschten Wirkungen sind auf die Immunreaktion des Patienten auf abgetötete Mikrofilarien zurückzuführen.

In einer offenen Studie wurde die Wirksamkeit von Einzeldosen von oralem Ivermectin (12 mg) und oralem Albendazol (400 mg) bei der Behandlung der kutanen Larva migrans verglichen. Einundzwanzig Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip für die Behandlung mit Ivermectin (n = 10) oder Albendazol (n = 11) ausgewählt. Alle Patienten, die Ivermectin erhielten, sprachen auf die Behandlung an, und keiner erlitt einen Rückfall (Heilungsrate 100 %). Von den Patienten, die Albendazol erhielten, sprachen alle bis auf einen an, aber 5 erlitten nach durchschnittlich 11 Tagen einen Rückfall (Heilungsrate, 46 %); der Unterschied in der Wirksamkeit fiel deutlich zugunsten von Ivermectin aus (P = .017). Es wurden keine größeren unerwünschten Wirkungen beobachtet. Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass eine einzelne 12-mg-Dosis Ivermectin wirksamer war als eine einzelne 400-mg-Dosis Albendazol zur Behandlung der kutanen Larva migrans.

Vorbeugung

Da sich Touristen in der Regel infizieren, wenn sie an tropischen Sandstränden spazieren gehen oder liegen, die durch Hundekot verunreinigt sind, besteht die beste Möglichkeit zur Vorbeugung der kutanen Larva migrans darin, Hunde von den Stränden zu verbannen (Abbildung 2, oben). Da dies in tropischen Entwicklungsländern, in denen Hunde allgegenwärtig sind, natürlich nicht möglich ist, ist es am besten, Schuhe zu tragen, wenn man in sandigen Gebieten läuft. An tropischen Stränden, die von Hunden frequentiert werden, sollte man sich am besten auf den von der Flut umspülten Sand legen oder eine Matratze benutzen; auf trockenem Sand sollte man nicht liegen, auch nicht auf einem Handtuch (Abbildung 2, unten).