Es gibt Daten, die bestätigen, dass viele Menschen zu dem Zeitpunkt, an dem Typ-2-Diabetes entdeckt wird, bereits seit 5 bis 10 Jahren hyperglykämisch sind und zu diesem Zeitpunkt bereits Anzeichen für mikro- und makroangiopathische Komplikationen haben. So wurde in einer Studie von Harris et al. festgestellt, dass die Retinopathie bereits mehrere Jahre vor der Diabetesdiagnose vorhanden ist. Die Forscher untersuchten die Prävalenz der Retinopathie in Abhängigkeit von der Dauer des Diabetes in zwei unabhängigen Populationen in den Vereinigten Staaten und Australien. Die Prävalenz der Retinopathie zum Zeitpunkt der Diabetesdiagnose betrug 20,8 % in der US-amerikanischen Gruppe und 9,9 % in der australischen Gruppe. Angesichts der linearen Beziehung zwischen der Retinopathieprävalenz und der Diabetesdauer extrapolierten die Forscher die Daten auf den Zeitpunkt, an dem die Retinopathie auf der Abszissenachse nicht mehr auftrat. Auf der Grundlage dieser Analyse wurde geschätzt, dass der Diabetes in der US-amerikanischen Gruppe seit 6,5 Jahren und in der australischen Gruppe seit 4,2 Jahren vor der Diagnose bestand.
Historischer Hintergrund
Die Symptome von Diabetes sind seit fast 3.500 Jahren bekannt, doch erst im letzten Jahrhundert wurden genaue Kenntnisse über die Krankheit und geeignete klinische Behandlungen entwickelt. Im Jahr 1921 wurde Insulin isoliert, das für die Behandlung von Typ-1-Diabetes unverzichtbar ist und bei Typ-2-Diabetes eingesetzt wird, wenn die Krankheit mit oralen Medikamenten nicht ausreichend kontrolliert werden kann.
Die Entdeckung des Insulins führte dazu, dass man zwei Formen von Diabetes erkannte: Typ-1-Diabetes, eine Autoimmunerkrankung, bei der die meisten Betazellen zerstört sind und der Betroffene vom Zeitpunkt der Diagnose an insulinabhängig ist, und Typ-2-Diabetes, bei dem eine erhöhte Insulinresistenz vorliegt und die Betazellen der Bauchspeicheldrüse nicht in der Lage sind, genügend Insulin zu produzieren, um dies auszugleichen.
Im Jahr 1956 wurde das erste orale Hypoglykämikum, Tolbutamid, ein Sulfonylharnstoff, zur Kontrolle von Typ-2-Diabetes eingesetzt, und später kamen die lang wirkenden Sulfonylharnstoffe Glibenclamid und Biguanidine wie Metformin auf den Markt. Im Laufe der Zeit wurde jedoch bei einem erheblichen Prozentsatz der mit diesen Medikamenten behandelten Patienten ein Verlust der glykämischen Kontrolle festgestellt.
Prävalenz
In vielen Entwicklungs- und Schwellenländern hat Diabetes epidemische Ausmaße erreicht. Im Jahr 1995 wurde bei 118 Millionen Erwachsenen weltweit Diabetes diagnostiziert, und es wird erwartet, dass diese Zahl bis 2010 auf 220 Millionen Patienten ansteigen wird. Dieser dramatische Anstieg wird auf Typ-2-Diabetes zurückzuführen sein, der durch die zunehmende Lebenserwartung und die in der Gesellschaft der Zukunft zu erwartende Fettleibigkeit und Bewegungsarmut verursacht wird. Obwohl Typ-2-Diabetes in der Regel erst spät im Leben diagnostiziert wird, zeigen neuere Berichte, dass er in immer jüngeren Jahren auftritt.
Typ-2-Diabetes ist ein ernstes und weit verbreitetes Problem, von dem in Spanien 2 Millionen Menschen betroffen sind, von denen nur die Hälfte diagnostiziert wird.
Die Gesamtprävalenz von Diabetikern wird auf 5,5 % geschätzt, von denen 46 % Männer und 51 % Frauen sind. Typ-2-Diabetes tritt am häufigsten bei älteren Menschen auf und wird auf 15-30 Patienten pro 10.000 Einwohner und Jahr geschätzt.
Etiologie und Diagnose
Typ-2-Diabetes ist durch zwei zentrale Stoffwechseldefekte gekennzeichnet: Insulinresistenz der Zielgewebe und eine abnorme Funktion der Betazellen der Bauchspeicheldrüse, die zu einer fortschreitenden Funktionsstörung und Hyperglykämie führt und langfristig kostspielige mikro- und makrovaskuläre Komplikationen verursacht.
Die persönliche und wirtschaftliche Belastung durch Typ-2-Diabetes zu verringern, den Blutzuckerspiegel nachhaltig zu kontrollieren und das Fortschreiten der Krankheit zu verzögern, um Komplikationen zu verhindern.
Typ-2-Diabetes wird in der Regel nach dem 40. Lebensjahr diagnostiziert und ist eine fortschreitende Stoffwechselerkrankung mit langsamem und schleichendem Beginn. Bei Nicht-Diabetikern werden normale Blutzuckerkonzentrationen durch die Interaktion zwischen zirkulierenden Stoffwechselhormonen, die am Glukosestoffwechsel beteiligt sind, wie z. B. Insulin, und zellulären Proteinen, die an der Übersetzung von Insulinsignalen und der Aufnahme und Entsorgung von Glukose beteiligt sind, aufrechterhalten. Zielorgane in diesem Prozess sind die Leber, die Skelettmuskulatur und das Fettgewebe, die alle von entscheidender Bedeutung für die Aufrechterhaltung der Blutzuckerkonzentration auf relativ konstanten Werten sind. Endogenes Insulin wird von den Betazellen der Bauchspeicheldrüse sezerniert und wirkt über spezifische zelluläre Rezeptoren, die sich in der Plasmamembran befinden. Veränderungen in der Konfiguration der Insulinrezeptoren aktivieren Post-Rezeptor-Wege, die zu einer Kette von Ereignissen führen, die den intrazellulären Stoffwechsel von Glukose, Fettsäuren und Aminosäuren regulieren.
Typ-2-Diabetes ist durch eine Kombination von zwei zugrundeliegenden pathophysiologischen Defekten gekennzeichnet: erhöhte Insulinresistenz und fortschreitende Beta-Zell-Dysfunktion.
Bei Typ-2-Diabetes zeigen die wichtigen Orte der Glukoseverwertung (Fettgewebe, Leber und Skelettmuskulatur) eine gestörte biologische Reaktion auf normale zirkulierende Insulinkonzentrationen. Diese Insulinresistenz ist ein Defekt, der zum Auftreten von Hyperglykämie und Typ-2-Diabetes führen kann. Um diese Insulinresistenz zu überwinden, reagieren die Betazellen der Bauchspeicheldrüse mit einer kompensatorischen Steigerung der Insulinausschüttung (Hyperinsulinämie), wobei die Blutzuckerkonzentration stabil bleibt. Bei genetisch veranlagten Personen können die Betazellen der Bauchspeicheldrüse jedoch nicht unbegrenzt eine ausreichende Insulinproduktion aufrechterhalten, um die zunehmende Insulinresistenz zu kompensieren, was zu einem relativen Insulinmangel führt, der einen erhöhten Blutzucker und eine gestörte Glukosetoleranz zur Folge hat. Die Aufrechterhaltung der Insulinresistenz in Verbindung mit einer Funktionsstörung der Betazellen der Bauchspeicheldrüse führt zu einem weiteren Insulinmangel und verschlimmert die Hyperglykämie, was zur fortschreitenden Entwicklung eines Typ-2-Diabetes führt.
Glykämische Kontrolle
Insulinresistenz ist eine der größten gesundheitlichen Bedrohungen, mit denen wir im dritten Jahrtausend konfrontiert sind.
Eine strenge glykämische Kontrolle ist nachweislich mit einer Verringerung des Risikos mikrovaskulärer Komplikationen verbunden. Dies zeigen die Langzeitergebnisse der Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) bei Typ-1-Diabetes, der United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) und der japanischen Kumamoto-Studie bei Typ-2-Diabetes. Das therapeutische Ziel sollte darin bestehen, möglichst niedrige Blutzuckerkonzentrationen ohne Hypoglykämie oder andere unerwünschte Wirkungen zu erreichen.
Das jüngste Aufkommen oraler Antidiabetika und Insulinanaloga ist ein großer Fortschritt bei der Erreichung einer besseren Gesamtzuckerkontrolle, ebenso wie die Fortschritte in der Blutzuckermessungstechnologie, die den Patienten eine bessere Selbstkontrolle ermöglicht haben, während Insulinabgabesysteme eine bessere Therapietreue ermöglicht haben.
Der Typ-2-Diabetes wird fälschlicherweise für eine „milde“ Krankheit gehalten, weil es keine offensichtlichen Symptome gibt, aber wegen der Komplikationen, die er verursachen kann, sterben schätzungsweise 75 % der Patienten vorzeitig.
Die wichtigsten Komplikationen der Krankheit sind Schlaganfall, Neuropathie, periphere Gefäßerkrankungen, Retinopathie, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Nephropathie.
Die ideale Behandlung des Typ-2-Diabetes sollte einen wesentlichen Beitrag zur Krankheitsbewältigung leisten und die Ursachen der Erkrankung bekämpfen: Insulinresistenz und Beta-Zell-Dysfunktion. Die ideale Behandlung sollte eine dauerhafte Kontrolle des Blutzuckerspiegels und eine Verringerung der mikrovaskulären Komplikationen ermöglichen, indem die Insulinresistenz verringert und die Funktion der Betazellen erhalten wird. Eine solche Behandlung kann auch das Fortschreiten des Typ-2-Diabetes verzögern und damit dessen Auswirkungen auf den Patienten und das Gesundheitssystem verringern.
Therapeutische Optionen
Das allgemeine Ziel der Behandlung von Patienten mit Diabetes ist es, einen möglichst niedrigen Blutzuckerspiegel zu erreichen, ohne das Risiko einer Unterzuckerung zu erhöhen.
Die anfängliche Behandlung des Typ-2-Diabetes basiert in der Regel auf einer kontrollierten Ernährung, Gewichtsreduktion und körperlicher Betätigung, die jedoch langfristig nicht ausreichen.
Die Behandlung eines Patienten mit Typ-2-Diabetes erfolgt schrittweise, beginnend mit einer oralen medikamentösen Therapie, in der Regel mit Metformin oder Sulfonylharnstoffen für nicht adipöse Patienten.
Wenn eine orale Monotherapie nicht ausreicht, sollten orale Kombinationspräparate eingesetzt werden, und wenn diese Wirkstoffe nicht vertragen werden, sollte eine parenterale Behandlung mit Insulin eingeleitet werden.
Sulfonylharnstoffe
Sie sind in Spanien die am häufigsten verschriebenen oralen Antidiabetika. Sie stimulieren die Insulinsekretion der Betazellen der Bauchspeicheldrüse und stellen so zusätzliches Insulin zur Verfügung, um die Glukoseaufnahme durch die Zielzellen zu erleichtern.
Sulfonylharnstoffe behandeln nur den Insulinmangel, können aber die Stimulation nicht unbegrenzt aufrechterhalten, da die Verschlechterung der Betazellen Teil des natürlichen Krankheitsverlaufs ist. 50-60 % der Patienten sprechen anfangs gut auf Sulfonylharnstoffe an, aber trotzdem kommt es in 7 % der Fälle zu einem sekundären Versagen der Krankheitskontrolle. Es ist bekannt, dass die Ursache für das Versagen von Sulfonylharnstoffen in einer Abnahme der Betazellfunktion liegt, und es wurde beobachtet, dass sie die Verschlechterung der Betazellfunktion sogar beschleunigen können, so dass dieses Medikament für Patienten mit stark eingeschränkter Betazellfunktion nicht geeignet ist.
Es wurde festgestellt, dass 20-30 % der mit Sulfonylharnstoffen behandelten Patienten an einer Hypoglykämie leiden.
Metformin
Es gehört zur Klasse der Biguanidine. Seine Wirkung beruht auf der Verringerung der hepatischen Glukoseproduktion, obwohl es auch peripher wirken kann, um die Insulinsensitivität zu verbessern, allerdings nur in geringem Maße.
Dieses Medikament wird im Allgemeinen fettleibigen Patienten verabreicht, da es mit einer geringeren Gewichtszunahme verbunden ist als andere Wirkstoffe.
Metformin verursacht bei 20-30% der Patienten unerwünschte gastrointestinale Wirkungen und ist kontraindiziert bei Nierenfunktionsstörungen, Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt, Atemwegs- oder Leberinsuffizienz.
Acarbose
Es ist ein Alpha-Glucosidase-Hemmer und wirkt, indem es die Hydrolyse komplexer Kohlenhydrate im Darm verlangsamt und dadurch deren Absorption verzögert. Es hat keinen direkten Einfluss auf die Insulinsekretion oder die Insulinresistenz. Acarbose ist im Vergleich zu anderen oralen Antidiabetika nur begrenzt wirksam.
Orale Kombinationstherapie
Die Kombinationstherapie sollte begonnen werden, sobald eine bessere Kontrolle erforderlich ist. In Spanien werden nur selten kombinierte orale Antidiabetika eingesetzt, wobei die Kombination von Sulfonylharnstoffen mit Alpha-Glucosidase-Hemmern am häufigsten verwendet wird, gefolgt von Sulfonylharnstoffen mit Metformin.
Rosiglitazon
Dies ist ein neues Medikament, das die Insulinresistenz verbessert und die Funktion der Beta-Pankreaszellen erhält, wodurch eine bessere und dauerhafte Kontrolle des Blutzuckerspiegels erreicht wird. Dieses Medikament kann das Fortschreiten des Typ-2-Diabetes verzögern und letztlich die mit dem Diabetes verbundenen Komplikationen verringern. Darüber hinaus weist es ein gutes Sicherheitsprofil auf, ist gut verträglich und hat nur wenige Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.
Es wird einmal täglich verabreicht und trägt so zur Therapietreue bei. Kurz gesagt, Rosiglitazon erfüllt die grundlegenden Anforderungen für die Behandlung von Typ-2-Diabetes.
Rosiglitazon hat ein gutes Sicherheitsprofil, ist gut verträglich und hat nur wenige Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.