Die unterschiedslose Verwendung des populären Begriffs „Schienbeinschmerz“ hat zu Verwirrung über die wahre Komplexität von trainingsbedingten Beinschmerzen bei Sportlern geführt, zu denen das mediale tibiale Stresssyndrom, das chronische Belastungskompartmentsyndrom, Stressfrakturen und Tendinopathien gehören können.

Von Mark F. Reinking, PT, PhD, SCS, ATC

Beinschmerzen im Zusammenhang mit körperlicher Betätigung (ERLP), d. h. Schmerzen zwischen Knie und Knöchel im Zusammenhang mit körperlicher Betätigung, treten bei Sportlern aller Sportarten und Altersgruppen auf. Obwohl nur begrenzte epidemiologische Daten über ERLP bei Sportlern vorliegen, zeigen die Daten durchweg, dass es sich um ein häufig auftretendes Leiden handelt, das am häufigsten bei Langstreckenläufen, einschließlich Langlauf und Leichtathletik, auftritt. Es gibt jedoch auch Berichte über ERLP in anderen Sportarten, darunter Fußball, Volleyball, Feldhockey, Basketball, Gymnastik und Tanz.1

Vor fast einem Jahrhundert beschrieb Hutchins2 einen ERLP-Zustand bei Leichtathleten, den er „spike soreness“ nannte. Diese Schmerzen standen im Zusammenhang mit dem Training mit Spikes und traten entlang des medialen Beins auf, was zu einer „Lahmheit des Schienbeins“ führte. Im Laufe der Zeit wurde der Begriff „Schienbeinschmerz“ mit trainingsbedingten Beinschmerzen (ERLP) in Verbindung gebracht. Der Ursprung dieses Begriffs ist nicht eindeutig geklärt, aber er wurde von einigen Angehörigen der Gesundheitsberufe verwendet, um eine bestimmte pathoanatomische Manifestation von ERLP zu beschreiben, z. B. das mediale tibiale Belastungssyndrom (MTSS) oder das chronische Belastungskompartmentsyndrom (CECS), und von anderen als allgemeiner beschreibender Begriff.

1967 schrieb Slocum3, dass Schienbeinschienen „einen Symptomenkomplex bezeichnen, der durch Schmerzen und Unbehagen im unteren Teil des Beins nach wiederholter Überbeanspruchung beim Gehen und Laufen gekennzeichnet ist.“ Die American Medical Association (AMA) definierte Schienbeinschienen als „Schmerzen und Beschwerden im Bein, die durch wiederholtes Laufen auf hartem Untergrund oder gewaltsame Überbeanspruchung der Fußbeuger verursacht werden; die Diagnose sollte sich auf Muskel-Sehnen-Entzündungen beschränken, wobei ein Ermüdungsbruch oder eine ischämische Störung ausgeschlossen werden sollte“.4 Batt5 verfasste eine umfassende Übersicht über die Begriffe, die mit Beinschmerzen in Verbindung gebracht werden, und kam zu dem Schluss, dass Schienbeinschienen ein allgemeiner Begriff ist, der sich nicht auf eine bestimmte Pathologie, sondern vielmehr auf den Ort des Schmerzes bezieht. Beck6 stellte fest, dass dieses Rätsel der Verletzungsterminologie den Fortschritt der Wissenschaft im Bereich der ERLP verzögert hat, und schlug vor, dass die „fortgesetzte Verwendung des Begriffs ‚Schienbeinschmerz‘ für Diagnose- oder Forschungszwecke höchst unangemessen ist.“

Der allgemeine beschreibende Begriff ERLP umfasst die pathoanatomischen Bedingungen von MTSS, CECS, Stressfrakturen, Tendinopathien, Nerveneinklemmungssyndromen und vaskulären Syndromen. Von diesen Erkrankungen sind MTSS, Stressfrakturen, CECS und Tendinopathien am häufigsten,1 während vaskuläre und nervale Erkrankungen bei Sportlern relativ selten sind.7-9 Im Folgenden wird ein kurzer Überblick über diese häufigen Erkrankungen gegeben, um den Ärzten zu helfen, die häufigen und einzigartigen klinischen Präsentationen der einzelnen Entitäten zu erkennen.

Mediales tibiales Stresssyndrom

MTSS wird als Schmerz entlang des posteromedialen Randes der Tibia beschrieben, der typischerweise um den Schnittpunkt des mittleren und distalen Drittels des Knochens am stärksten ausgeprägt ist.6 In den frühen Stadien der Erkrankung treten die Schmerzen typischerweise zu Beginn der Trainingseinheit auf, können aber während der Trainingseinheit nachlassen und in Ruhe schnell wieder verschwinden. Die Untersuchung zeigt diffuse Schmerzen entlang der medialen Tibiagrenze, minimale bis keine Schwellung und keine neurologischen Symptome.10

Die anatomische Quelle der medialen Beinschmerzen bei MTSS wurde zunächst im Musculus tibialis posterior vermutet.11 Anatomische Studien12, 13 haben jedoch gezeigt, dass der Musculus soleus, seine Faszie und die tiefe Cruralfaszie wahrscheinlich für die posteromedialen Schmerzen bei MTSS verantwortlich sind. Die Spannung auf die distale Tibia-Faszie ist eine Folge der Kontraktion der oberflächlichen und tiefen Muskeln des hinteren Kompartiments, und diese Spannung trägt zur Entwicklung von MTSS bei.14

Obwohl MTSS als ein pathologischer Zustand beschrieben wurde, der an der Schnittstelle von Faszie und Knochen auftritt, häufen sich die Hinweise, dass MTSS auch Veränderungen im Knochen beinhaltet. In einer Arbeit von Magnusson et al.15 wurde bei einer Gruppe männlicher Fußballspieler mit MTSS im Vergleich zu einer Gruppe nicht-sportlicher Kontrollpersonen und einer Gruppe sportlicher Kontrollpersonen eine geringere Schienbeinknochendichte festgestellt. In einer Folgestudie16 stellten diese Forscher fest, dass sich die geringere Knochendichte nach der Erholung von den Schmerzsymptomen wieder normalisierte. Franklyn et al.17 fanden heraus, dass ein niedrigeres Tibia-Schnittmodul der beste Prädiktor für die Entwicklung von MTSS bei männlichen und weiblichen Sportlern war, was eindeutig darauf hindeutet, dass die Geometrie des Tibiaknochens an der Entwicklung von MTSS beteiligt ist. Beck6 beschrieb ein Kontinuum des „Knochenstressversagens“, wobei MTSS das frühe Stadium des Kontinuums und Stressfrakturen das späte Stadium darstellen.

Es gibt nur sehr wenige Belege zur Unterstützung der Behandlungsmöglichkeiten für MTSS; die meisten empfohlenen Behandlungen beruhen weitgehend auf anekdotischen Berichten. Die frühe Behandlung von MTSS-Symptomen sollte auf jeden Fall eine Pause von der schädigenden Aktivität, Cross-Training-Aktivitäten und Kältetherapie umfassen. Andere Empfehlungen umfassen die Stärkung der Knöchelmuskulatur, Dehnungsübungen und die schrittweise Wiederaufnahme des Laufens, doch gibt es, wenn überhaupt, nur wenige Belege für diese Empfehlungen.6,10 In einer Umfrage unter College-Sportlern, denen wegen MTSS Einlagen verschrieben wurden, berichteten die meisten, dass die Einlagen ihren Zustand verbesserten.18 Loudon und Dolphino19 bewerteten anhand eines prospektiven Kohorten-Designs die Wirksamkeit einer Kombination aus handelsüblichen Einlagen und Wadendehnung bei medialem Tibiastress-Syndrom. Sie fanden heraus, dass männliche Probanden besser auf das Syndrom ansprachen als weibliche Probanden und dass Teilnehmer mit Symptomen von kürzerer Dauer auch besser auf die Orthesen-Dehnungs-Intervention ansprachen.

Stressfraktur

Die Stressfraktur des Schien- und Wadenbeins ist das Spätstadium des Kontinuums von Knochenstress und -versagen. Der Umbau des Knochens ist ein dynamischer Prozess, bei dem die mineralische Komponente ständig in Abhängigkeit von der Belastung umgebaut wird. Bei einer Stressfraktur führt eine übermäßige wiederholte mikrotraumatische Belastung dazu, dass die Resorption von Knochenmineralien die Deposition übersteigt. Dies führt zu einem Nettoverlust des Knochenmineralgehalts, was eine Ermüdungsfraktur zur Folge hat.20 Stressfrakturen des Schienbeins sind häufiger als die des Wadenbeins, was mit der größeren Belastung des Schienbeins bei gewichtstragenden Aktivitäten zusammenhängt.21

Die typische Symptomatik einer Stressfraktur ist ein allmähliches Auftreten von Knochenschmerzen beim Laufen und Springen; in der Anfangsphase lassen die Schmerzen in Ruhe nach. Wenn die Zeit vergeht und der Sportler versucht, sein Aktivitätsniveau aufrechtzuerhalten, treten die Schmerzen während und nach dem Training auf und können auch bei alltäglichen Aktivitäten vorhanden sein.22 Die Goldstandard-Diagnosemethode für Stressfrakturen ist die Dreiphasen-Knochenuntersuchung.22 Bei diesem bildgebenden Verfahren wird eine Stressfraktur als intensive Aufnahme von Radiotracer an einer fokalen Stelle entlang des Knochens sichtbar gemacht.

Bennell und Brukner23 berichteten, dass zu den Hochrisikosportarten für Stressfrakturen Laufen und Ballett gehören. Johnson, Weiss und Wheeler24 verfolgten Verletzungen durch Stressfrakturen an einer Einrichtung der Division II. Bei den 914 Sportlern, die über einen Zeitraum von zwei Jahren beobachtet wurden, traten 34 Stressfrakturen bei 24 Sportlern auf. Die häufigste Frakturstelle war das Schienbein (13 Stressfrakturen, neun bei weiblichen und vier bei männlichen Athleten). Goldberg und Pecora25 sammelten über einen Zeitraum von drei Jahren Daten zu Belastungsfrakturen bei Sportlern an Colleges. Die jährliche Inzidenz lag bei 1,9 %, aber sie stellten fest, dass 67 % der Verletzungen bei Sportlern im ersten Jahr auftraten, was auf Veränderungen im Trainingsumfang als möglichen ätiologischen Faktor hindeutet. Tibiastressfrakturen waren die zweithäufigste Stressfrakturstelle, während die Mittelfußknochen die häufigste Stelle waren.

Eine Vielzahl von Daten zeigt, dass weibliche Athleten ein höheres Risiko für Stressfrakturen haben als männliche Athleten.20,21,23,26-28 Bennell et al.29 untersuchten Risikofaktoren für Stressfrakturen und kamen zu dem Schluss, dass die Triade aus Menstruationsstörungen, Essstörungen mit eingeschränkter Kalorienzufuhr und verminderter Knochenmineraldichte das Risiko bei weiblichen Sportlern erhöht.

In einer systematischen Übersicht über die Prävention und Behandlung von Stressfrakturen bei Sportlern berichteten Shaffer und Uhl30 , dass es zwar keine stichhaltigen Beweise für Präventionsstrategien gibt, aber begrenzte Beweise für die Verwendung von stoßdämpfenden Einlagen zur Prävention von Stressfrakturen. Gegenwärtig basiert die Behandlung von Stressfrakturen, wie auch die von MTSS, in der Regel auf gesammelten anekdotischen Erkenntnissen und umfasst zunächst eine Pause von der schädigenden Aktivität, gegebenenfalls eine Änderung der Gewichtsbelastung und Cross-Training-Aktivitäten. Die Rückkehr des Sportlers zum Sport beinhaltet eine abgestufte Progression der Aktivität mit genauer Überwachung der Symptome des Sportlers.

Chronic exertional compartment syndrome

Chronic exertional compartment syndrome (CECS) ist ein pathoanatomischer Zustand im ERLP-Komplex, der aus diagnostischer und therapeutischer Sicht eine besondere Herausforderung darstellt. Das Bein verfügt über fünf Kompartimente (anterior, lateral, superficial posterior, deep posterior und posterior tibialis), die durch unelastische Faszienschichten voneinander getrennt sind und die Knöchel- und Fußmuskulatur umschließen.31 Bei körperlicher Anstrengung kommt es zu einer Zunahme des Muskelvolumens innerhalb des zugehörigen Kompartiments, wodurch der Kompartmentdruck steigt. Bei normalen Personen ist der Anstieg des Kompartmentdrucks minimal, aber bei einem Sportler mit CECS steigt der Kompartmentdruck bei Belastung so stark an, dass er die Kompartmentperfusion beeinträchtigt. Die genaue Ursache für den hohen intrakompartimentellen Druck ist noch nicht bekannt, es wird jedoch vermutet, dass er durch Faszienverspannungen, Gewebeschwellungen oder Muskelhypertrophie verursacht wird.31

Der Beginn von CECS unterscheidet sich von MTSS oder Stressfrakturen, da der Sportler Schmerzen beschreibt, die nicht zu Beginn der Trainingseinheit auftreten, sondern zu einem vorhersehbaren Zeitpunkt nach Beginn des Trainings. Die Schmerzen werden als Krämpfe, Brennen oder Engegefühl beschrieben und können unmittelbar nach dem Training abklingen, müssen es aber nicht. Es kann zu Beschwerden über distale Taubheit und Schwäche der Muskeln kommen, die den Knöchel und den Fuß kontrollieren.31 Der diagnostische Standardtest für CECS ist die Kompartmentdruckstudie. Bei dieser Untersuchung wird ein Druckmessgerät verwendet, das mit einer Nadel verbunden ist, die in das betreffende Muskelkompartiment eingeführt wird. Ein positiver Test für CECS ist ein erhöhter intrakompartimenteller Druck bei Belastung, obwohl auch der Ruhedruck erhöht sein kann. Das vordere Kompartiment ist die häufigste Stelle, an der die Symptome auftreten.31,32

Zurzeit gibt es nur wenige Belege für eine nicht-chirurgische Behandlung von CECS. Blackman et al.33 berichteten, dass eine Kombination aus Massage und Dehnung den Umfang der Dorsalflexionsarbeit, die vor dem Auftreten der Symptome durchgeführt wurde, erhöhte, aber keine Veränderung des intrakompartimentellen Drucks bewirkte. Bei Sportlern mit CECS kann eine kompartmentale Fasziotomie zur Symptomreduktion erforderlich sein.31,34

Tendinopathie

Die vierte häufige pathoanatomische Ursache für ERLP ist die Tendinopathie. Zu den häufigen Orten von Sehnenschmerzen bei Sportlern, die sich als Beinschmerzen manifestieren, gehören die Achillessehne und die hintere Tibialissehne. Khan, Cook, Taunton und Bonar35 schlugen vor, dass die meisten Tendinopathien das Ergebnis einer Tendinose oder Sehnendegeneration und nicht einer Tendinitis, einer entzündlichen Sehnenerkrankung, sind. Diese Autoren stützen ihre Behauptung auf histologische Befunde, die ein auffälliges Fehlen von Entzündungszellen in schmerzhaftem Sehnengewebe zeigen. Sehnenschmerzen können auch die Folge einer Tenosynovitis (Paratenonitis) sein, einer Entzündung der Sehnenscheide.

Der Sportler mit einer Tendinopathie im Frühstadium hat möglicherweise nur nach dem Training Schmerzen, aber wenn die Erkrankung chronisch wird, treten die Schmerzen während und nach dem Training auf und können im Spätstadium der Tendinopathie bei allen täglichen Aktivitäten konstant werden.36 Der Ort des Schmerzes entlang der Sehne ist variabel; in einigen Fällen kann er an der Ansatzstelle auftreten, in anderen Fällen kann er in der Mittelsubstanz der Sehne oder am Muskel-Sehnen-Übergang auftreten. Der Sehnenschmerz verschlimmert sich bei Belastungstests des betroffenen Muskels.

Interventionen bei Sehnenschmerzen basieren ebenfalls weitgehend auf anekdotischen Berichten und klinischen Gewohnheiten. Zu diesen Interventionen gehören relative Ruhe, Cross-Training, Dehnung, Ultraschall, Iontophorese, Kryotherapie, Gegenkraftstützen, Fußorthesen und nicht steroidale entzündungshemmende Medikamente. Derzeit ist die nicht-chirurgische Intervention, für die sich unterstützende Beweise angesammelt haben, die Anwendung von exzentrischem Krafttraining.37-43

Risikofaktoren für belastungsbedingte Beinschmerzen

In einer systematischen Übersichtsarbeit über die Prävention von ERLP44 kamen die Autoren zu dem Schluss, dass es „wenig objektive Beweise gibt, um den weit verbreiteten Einsatz bestehender Interventionen zur Prävention von Schienbeinschienen zu unterstützen.“ Ein Grund für den Mangel an Beweisen ist, dass die Risikofaktoren für ERLP nicht gut bekannt sind. In den letzten 15 Jahren habe ich zusammen mit Kollegen an der Untersuchung von ERLP-Risikofaktoren gearbeitet. Zu unseren Studienpopulationen gehörten College-Sportler, Highschool-Sportler und Läufer aus der Bevölkerung. In einer frühen Studie über MTSS bei Highschool-Läufern stellten wir fest, dass eine übermäßige Fußpronation ein Risikofaktor für MTSS ist,45 und dieses Ergebnis wurde in einer Studie über ERLP-Risikofaktoren bei weiblichen College-Athleten bestätigt.46 Vier weitere Studien mit College- und Highschool-Athleten haben diesen Zusammenhang jedoch nicht bestätigt.47-50 Wir haben weitere potenzielle Risikofaktoren untersucht, darunter Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index, Laufjahre, Trainingskilometer, Lauftempo bei Läufern, Wadenmuskellänge, Menstruationsfunktion und ERLP in der Vergangenheit. Bis heute ist der einzige konsistente Risikofaktor, den wir für ERLP bei Sportlern identifiziert haben, eine frühere ERLP-Episode.

Zusammenfassend wird aus dieser Übersicht deutlich, dass trotz des häufigen Auftretens von ERLP bei Sportlern noch viel zu tun ist, um diese Erkrankungen besser zu verstehen. Die Entwicklung wirksamer Präventions- und Behandlungsstrategien erfordert ein fundiertes Wissen über die Faktoren, die mit der Entstehung der Erkrankung in Zusammenhang stehen. Ein weiteres Hindernis bei der Bewältigung dieses Problems ist die undifferenzierte Verwendung von Begriffen wie „Schienbeinschmerz“, die Kliniker unbeabsichtigt dazu verleiten kann, die Komplexität der pathoanatomischen Bedingungen, die sich als ERLP manifestieren, nicht zu berücksichtigen. Eine kompetente Untersuchung, bei der Ort, Art und Chronologie der Symptome sowie die neuromuskuloskelettalen Beeinträchtigungen festgestellt werden, ist für die Entwicklung einer angemessenen Behandlung von entscheidender Bedeutung. Es besteht ein Bedarf an fortlaufenden Untersuchungen, die zu einem besseren Verständnis der pathoanatomischen Bedingungen und der Identifizierung modifizierbarer und nicht modifizierbarer Risikofaktoren führen, die zu diesen Bedingungen führen.

Mark F. Reinking, PT, PhD, SCS, ATC, ist ein außerordentlicher Professor in der Abteilung für Physiotherapie & Sporttraining an der Saint Louis University in St. Louis, MO.

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