Klinische Bedeutung

Eine sorgfältige Anamnese der Art, des Beginns, der Lokalisation und des Verlaufs von Bauchschmerzen ist durch nichts zu ersetzen, da diese Symptome eng mit der Pathogenese jedes Krankheitsprozesses im Bauchraum zusammenhängen. Dies, zusammen mit dem Verständnis der splanchnischen und zerebrospinalen Innervation der abdominalen Eingeweide, ist wesentlich für eine genaue Diagnose bei Patienten, die sich mit abdominalen Schmerzen vorstellen.

Unterschiede in der Lokalisation und der Progressionsrate von Läsionen innerhalb der Bauchhöhle können, wie von Smith (1961) skizziert, in Form von fünf möglichen Komponenten zusammengefasst werden.

1. Der viszerale Schmerz allein ist ein symmetrischer Schmerz, der in der Mittellinie anterior lokalisiert ist, mit oder ohne damit verbundene vasomotorische Phänomene.
2. Gelegentlich kann viszeraler Schmerz, wenn er schnell einsetzt und sehr stark ist, auf dem Höhepunkt der Schmerzintensität auf Rückenmarksebene durch viszerosensorische und viszeromotorische Reflexe in die entsprechenden zerebrospinalen Bahnen „überschwappen“ und somatische Befunde ohne pathologische Beteiligung somatischer Rezeptoren erzeugen.
3. Viszerale und somatische Schmerzen gehen oft ineinander über, wenn die ursächliche Läsion vom Viszeralbereich auf die benachbarten somatischen Nerven übergreift. Viszerale Schmerzen können fortbestehen, aber es kommt ein neuer und anderer Schmerz hinzu.
4. Somatische Schmerzen können so stark sein, dass sie die viszeralen Schmerzen, die ihren Ursprung im betroffenen Viszeralorgan haben, überschatten, was eine genaue Diagnose erschwert.
5. Rezidivierende Schmerzen aufgrund von Reizungen des Phrenikus-, Obturator- und Genitofemoralnerven sind einzigartige und diagnostisch wichtige Befunde, die vom Abdomen entfernt liegen und Hinweise auf die Quelle der Bauchschmerzen liefern können.

Die klinische Bedeutung der Leitungsbahnen und Reize, die für die Entstehung von Bauchschmerzen verantwortlich sind, lässt sich vielleicht am besten durch eine Analyse der Pathogenese der akuten Appendizitis erfassen, da dieser Krankheitsprozess mit den Symptomen und körperlichen Befunden korreliert, die dieser Erkrankung gemeinsam sind.

Das auslösende Ereignis, das die Pathogenese der häufigsten Form der Blinddarmentzündung in Gang setzt, ist die Obstruktion des Blinddarmlumens durch eine verkalkte Konkretion aus fäkalem Material, die als Fäkolith bezeichnet wird. Durch die Obstruktion des Wurmfortsatzes wird der Wurmfortsatz durch die anhaltende Produktion großer Schleimmengen aus den reichlich vorhandenen Becherzellen in den Lieberkuhn-Krypten aufgebläht. In diesem Stadium der Pathogenese der Appendizitis ist die pathologische Diagnose eine akute Blinddarmschleimhautentzündung. Da Dehnung und Ausdehnung die einzigen Reize sind, die von den splanchnischen (viszeralen) Nerven wahrgenommen werden, beginnt der charakteristische viszerale Schmerz in der Mittellinie des Oberbauches bei Ausdehnung eines hohlen, embryologisch entstandenen Eingeweides aus der Mittellinie, der klassische periumbilikale Schmerz der frühen Appendizitis. Obwohl der Blinddarm aufgrund seiner variablen Länge und der Rotation des Mitteldarms fast überall in der Bauch- oder Beckenhöhle liegen kann, ist es wichtig zu erkennen, dass der epigastrische oder periumbilikale viszerale Schmerz, der durch die Distension hervorgerufen wird, immer an derselben Stelle in der Mittellinie des Oberbauchs auftritt.

Da die Peristaltik im Blinddarm nicht vorhanden oder bestenfalls ineffektiv ist, wie das Vorhandensein eines Fäkolithen zeigt, der andernfalls aus dem Lumen extrudiert würde, ist der viszerale Schmerz bei einer Blinddarmdistention charakteristischerweise ein gleichmäßiger, dumpfer, schmerzender Schmerz ohne intermittierende Wellen der Intensität.

Es ist von großem Wert bei der Diagnose von Bauchschmerzen, zu versuchen, sowohl eine pathologische als auch eine anatomische Diagnose zu stellen. So ist beispielsweise die pathologische Diagnose „akute Appendizitis“ nicht annähernd so aussagekräftig wie eine pathologische und anatomische Diagnose wie „akute eitrige Appendizitis der rechten Darmbeinfossa“. Das Verständnis der Schmerzbahnen und der Arten von Reizen, die für die Auslösung von Schmerzreaktionen im Bauchraum verantwortlich sind, ermöglicht präzise pathologische und anatomische Diagnosen.

Der viszerale Oberbauchschmerz einer frühen Appendizitis nimmt allmählich an Intensität zu, da die ständige Schleimproduktion zu einer weiteren Ausdehnung des verstopften Wurmfortsatzlumens führt. Der intraluminale Druck nimmt zu, bis die Venen in der Submukosa des Wurmfortsatzes durch Einklemmung zwischen der Schleimhaut und der starren, unnachgiebigen Lamina propria in der Wurmfortsatzwand verschlossen werden. In diesem Stadium der Pathogenese kommt es rasch zu einem Ödem in der Wand, das auf den Verschluss des venösen Abflusses zurückzuführen ist. Diese Schwellung führt neben der Ansammlung von Ödemflüssigkeit zu einer relativ schnellen und starken Zunahme der Dehnung der Wurmfortsatzwand. Dies führt zu einer deutlichen Zunahme der Intensität der viszeralen Schmerzen. Dieser Punkt im Krankheitsverlauf veranlasst den Patienten häufig, einen Arzt aufzusuchen. Das pathologische Stadium zum Zeitpunkt der maximalen Schwellung der Wand geht von einer akuten Mukokele in eine so genannte akute katarrhalische Appendizitis über. Da zu diesem Zeitpunkt kein entzündlicher Prozess im Wurmfortsatz stattfindet, ist es leicht verständlich, dass weder die Zahl der weißen Blutkörperchen noch die Körpertemperatur erhöht sind.

Wenn der Druck im Lumen und in der Wand des Wurmfortsatzes weiter zunimmt, kommt es zu einer Störung des arteriolären Blutflusses in der Submukosa. In diesem Stadium beginnen die Zellen in der Wand des Wurmfortsatzes sowie die Schleimhautauskleidung des Lumens abzusterben. Die Voraussetzungen für das Eindringen von Organismen aus dem Lumen in die Appendixwand sind nun gegeben, und die akute eitrige Appendizitis beginnt.

Mit dem Absterben der Appendixwand mit den dehnungsempfindlichen pazinischen Korpuskeln verschwindet natürlich auch der dumpfe, schmerzende, intensive Schmerz im oberen Mittelbauch, der von diesen Nervenenden ausgeht.

Weitere Schmerzmuster der Appendizitis hängen nun von ihrer anatomischen Lage ab. Es wurde gesagt, dass es keine charakteristische Symptomatik der akuten Appendizitis gibt. Dem ist nicht so: Die Symptome der Appendizitis sind charakteristisch für jedes Stadium im Verlauf des pathologischen Prozesses und für jede der anatomischen Stellen, an denen sich der Blinddarm befinden kann.

Das Prodromalstadium, das durch die frühen pathologischen Veränderungen des Wurmfortsatzes hervorgerufen wird und durch den viszeralen Dehnungsschmerz gekennzeichnet ist, ist unabhängig von der Lokalisation des Wurmfortsatzes gleich, aber die Symptome der Vereiterung und des fortschreitenden pathologischen Prozesses, der zu Gangrän, Ruptur, Abszessbildung und lokaler oder generalisierter Peritonitis führt, unterscheiden sich deutlich in Abhängigkeit von der anatomischen Lokalisation des Wurmfortsatzes.

Der Blinddarm als Teil des Mitteldarms, der sich während der Embryonalentwicklung außerhalb der Bauchhöhle dreht, kann an mindestens neun Stellen liegen: rechte Darmbeinfurche, retrozentral, paraileal, retroileal, Interloop, Becken, rechter oberer Quadrant, linker oberer Quadrant und linke Darmbeinfurche.

Am häufigsten liegt der Blinddarm in der rechten Darmbeinfurche. Hier greift der Entzündungsprozess des eiternden Wurmfortsatzes auf das angrenzende parietale Peritoneum über. Dann beginnt ein neuer Schmerz, der sich von den viszeralen Schmerzen der frühen Stadien völlig unterscheidet und über eine völlig andere Nervenbahn vermittelt wird. Es handelt sich um den scharfen, gut lokalisierten, somatischen Schmerz einer Reizung des parietalen Peritoneums, der über die Interkostalnerven an die Dorsalwurzel übertragen wird. Der Patient zeigt mit einem Finger auf den Ort des Schmerzes, und eine Erschütterung oder eine andere Dehnung (tiefes Einatmen, Erzeugung direkter oder indirekter Rebound-Tenderness) erhöht die lokale Intensität des Schmerzes.

Zusätzliche pathognomonische Merkmale einer akuten Appendizitis in der rechten Fossa iliaca sind geradlinige motorische und sensorische Reflexbögen, die ein unwillkürliches Wachen über dem betroffenen gereizten Dermatom erzeugen, sowie eine ähnlich verteilte Hyperästhesie.

Obwohl oft behauptet wird, dass sich der periumbilikale Schmerz bei Appendizitis in den rechten unteren Quadranten „verlagert“, ist es lehrreich zu betonen, dass der Schmerz im rechten unteren Quadranten ein neuer und völlig anderer Schmerz ist. Er wird durch eine Reizung somatischer Nervenendigungen ausgelöst, über andere Nervenbahnen übertragen und erzeugt scharf lokalisierte Symptome und Befunde, die in deutlichem Gegensatz zur diffusen Natur des viszeralen Schmerzes stehen.

Die Untersuchung der Symptome und Befunde einer akuten eitrigen Appendizitis in retrozentraler Lage, einer weiteren häufigen Position, zeigt, wie wichtig es ist, nicht nur die Anatomie und Innervation der Peritonealhöhle, sondern auch die des Retroperitoneums und des Beckens zu verstehen.

Wie bereits erwähnt, hat das viszerale Peritoneum keine somatische Innervation. Wenn der Blinddarm z. B. retrozentral liegt, ist es wichtig, daran zu denken, dass er an dieser Stelle retroperitoneal ist und dementsprechend weder mit der viszeralen noch mit der parietalen Peritonealserosa in Verbindung steht.

Der durch Dehnung hervorgerufene frühe Bauchschmerz ist an seiner charakteristischen Stelle im Oberbauch vorhanden, aber wenn die Vereiterung beginnt, gibt es keine entzündliche Beteiligung der parietalen Peritonealflächen wie bei der Appendicitis iliaca fossa, und folglich gibt es keinen lokalisierten Schmerz im rechten unteren Quadranten. Der Grund für das Fehlen somatischer Schmerzen bei retrozentraler Appendizitis liegt auf der Hand.

Wenn der Entzündungsprozess bei retrozentraler Appendizitis fortschreitet, kann er den Psoas-Muskel, die Obturator-Muskeln, den Ureter und den Nervus genitofemoralis betreffen. Die Reizung dieser Strukturen führt zu einem positiven Psoas- oder Obturator-Zeichen, zu weißen Blutkörperchen im Urin und zu reflektorischen Schmerzen im Bereich der Äste des Nervus genitofemoralis. Letzterer äußert sich durch Schmerzen im Hoden, im Penisschaft oder in den rechten Schamlippen.

Wenn sich der Blinddarm im Becken befindet, ist zu bedenken, dass das Becken nicht Teil der Bauchhöhle ist und dass das parietale Peritoneum des Beckens seine somatische Innervation von den lumbosakralen und nicht von den Interkostalnerven erhält. Dementsprechend wird eine Reizung des pelvinen parietalen Peritoneums vom Patienten bei einer lokalisierten Bauchwandverteilung nicht erkannt.

Es ist hilfreich, sich daran zu erinnern, dass eine Reizung des pelvinen parietalen Peritoneums in der Regel lokalisierte Schmerzen in der Mittellinie suprapubisch verursacht, unabhängig von der Lokalisation des Entzündungsprozesses.

Die vorangegangene ausführliche Erörterung einiger charakteristischer Schmerzmuster bei Appendizitis und der dafür verantwortlichen Pathologie dient dazu, die diagnostische Bedeutung einer genauen Interpretation von Bauchschmerzen auf der Grundlage von Anatomie und Pathologie zu verdeutlichen.