Von den 1,5 Millionen Herzinfarkten und 600 000 Schlaganfällen, die jedes Jahr in den Vereinigten Staaten auftreten, betrifft fast die Hälfte scheinbar gesunde Männer und Frauen mit normalen oder sogar niedrigen Cholesterinwerten. Älteres Alter, Rauchen, Diabetes und Bluthochdruck tragen alle zum Risiko einer Herzerkrankung bei. Es kann jedoch durchaus sein, dass Sie Familienmitglieder oder Freunde haben, die an einer Herzerkrankung leiden, aber nur wenige oder gar keine dieser traditionellen Risikofaktoren aufweisen.

In dem Bemühen, das Risiko einer Herzerkrankung besser zu bestimmen und klinischen Ereignissen vorzubeugen, haben viele Ärzte damit begonnen, das C-reaktive Protein (CRP) routinemäßig im Rahmen einer globalen Risikobewertung zu messen. Dieser kostengünstige und einfache Ansatz zur Bewertung von Herzerkrankungen wurde kürzlich sowohl von den Centers for Disease Control and Prevention als auch von der American Heart Association befürwortet. Bei der Messung mit den neuen „hochempfindlichen“ CRP-Tests können CRP-Werte von weniger als 1, 1 bis 3 und mehr als 3 mg/L (Milligramm pro Liter) zwischen Personen mit niedrigem, mittlerem und hohem Risiko für einen künftigen Herzinfarkt oder Schlaganfall unterschieden werden. CRP-Tests sind jedoch kein Ersatz für eine Cholesterinbestimmung. Vielmehr sollte der CRP-Test zusammen mit dem Cholesterinspiegel und anderen traditionellen Risikofaktoren verwendet werden, um das individuelle Risiko zu bestimmen. Es gibt auch Hinweise darauf, dass Personen mit hohen CRP-Werten ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Diabetes haben. Auf dieser Kardiologie-Patientenseite wird der klinische Nutzen von CRP erläutert und es werden Methoden zur Vorbeugung von Herzkrankheiten für Patienten vorgeschlagen, bei denen erhöhte CRP-Werte festgestellt wurden.

Was ist CRP?

CRP ist eine wichtige Komponente des Immunsystems, eine komplexe Reihe von Proteinen, die unser Körper bildet, wenn er mit einer schweren Infektion oder einem Trauma konfrontiert wird. CRP wurde vor fast 70 Jahren von Wissenschaftlern entdeckt, die die menschliche Entzündungsreaktion erforschten. Die Rolle, die CRP bei Herzkrankheiten spielt, wurde jedoch erst vor kurzem entdeckt.

Jeder Mensch bildet CRP, allerdings in unterschiedlichen Mengen, die von einer Reihe von Faktoren abhängen, darunter die Genetik und die Lebensgewohnheiten. Im Durchschnitt haben Personen, die rauchen, Bluthochdruck haben, übergewichtig sind und sich wenig bewegen, eher hohe CRP-Werte, während dünne, sportliche Personen eher niedrigere Werte aufweisen. Dennoch ist fast die Hälfte der Schwankungen des CRP-Spiegels zwischen verschiedenen Menschen erblich bedingt und spiegelt somit die Werte wider, die Ihre Eltern und Großeltern über ihre Gene an Sie weitergegeben haben. Dies ist nicht verwunderlich, wenn man bedenkt, dass CRP eine grundlegende Rolle bei Entzündungen spielt, einem äußerst wichtigen Prozess für die Wundheilung, die Abwehr von Bakterien und Viren und für viele wichtige Prozesse, die für das Überleben entscheidend sind. Die Forschung der letzten zehn Jahre hat gezeigt, dass eine zu starke Entzündung unter bestimmten Umständen nachteilige Auswirkungen haben kann, insbesondere auf die Blutgefäße, die Sauerstoff und Nährstoffe zu allen Geweben des Körpers transportieren. Wissenschaftler wissen heute, dass Atherosklerose (der Prozess, der zu Cholesterinablagerungen in den Arterien führt) in vielerlei Hinsicht eine entzündliche Erkrankung der Blutgefäße ist, so wie Arthritis eine entzündliche Erkrankung der Knochen und Gelenke ist.

Viele Studien haben ergeben, dass Blutmarker, die den Entzündungsprozess widerspiegeln, bei Personen mit einem hohen Risiko für zukünftige Herzerkrankungen erhöht sind. Entzündungen spielen in allen Phasen der Herzerkrankung eine wichtige Rolle, einschließlich der frühen Entstehung atherosklerotischer Plaques in den Arterien sowie der akuten Ruptur dieser Plaques, die zum Herzinfarkt und allzu oft zum plötzlichen Tod führt. Bis vor kurzem waren die verfügbaren Entzündungsmarker nicht für den Einsatz in Arztpraxen geeignet. Im Gegensatz dazu ist CRP sehr stabil und recht einfach zu messen.

CRP und das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Über ein Dutzend großer Studien zeigen, dass der CRP-Grundwert bei scheinbar gesunden Männern und Frauen das künftige Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall, plötzlichen Herztod und die Entwicklung einer peripheren Arterienerkrankung sehr gut vorhersagt. Ärzte wissen auch, dass die CRP-Werte wiederkehrende koronare Ereignisse bei Patienten vorhersagen, die bereits an einer Herzerkrankung leiden, und dass die Prognose von Patienten in der akuten Phase eines Herzinfarkts eng mit den CRP-Werten verbunden ist. Der wichtigste Einsatzbereich von CRP ist jedoch die Primärprävention, d. h. die Erkennung eines hohen Risikos bei Personen, bei denen noch kein Problem bekannt ist.

Personen mit erhöhten CRP-Werten haben ein etwa zwei- bis dreimal höheres Risiko als Personen mit niedrigen Werten. Es ist wichtig, dass Ihr Arzt einen „Hochempfindlichkeitstest“ für CRP anfordert, wenn er CRP zur Beurteilung des kardiovaskulären Risikos verwendet. Der Grund dafür ist, dass ältere CRP-Tests, die für die Überwachung schwerer Entzündungszustände geeignet sind, nicht in der Lage sind, die Werte genau in dem Bereich zu messen, der für die Ermittlung des Herzrisikos erforderlich ist. Um die Ärzte an dieses Problem zu erinnern, vermerken viele ambulante Labors jetzt ausdrücklich auf dem Anforderungsformular für das Labor, dass es sich bei dem angebotenen Test um „hochempfindliches CRP“ oder „hs-CRP“ handelt. Wie der Cholesterintest ist auch der Test auf hs-CRP nichts anderes als eine einfache, kostengünstige Blutuntersuchung. Der einfachste Weg, das Gesamtrisiko einzuschätzen – und einen zusätzlichen Nadelstich zu vermeiden – besteht darin, zum Zeitpunkt des Cholesterin-Screenings eine CRP-Bestimmung hinzuzufügen.

Warum muss ich sowohl CRP als auch Cholesterin messen lassen?

Beide, Cholesterin und CRP, sagen das Risiko voraus, aber Sie können Ihren CRP-Spiegel nicht auf der Grundlage Ihres Cholesterinspiegels vorhersagen (oder andersherum). Das liegt daran, dass jeder dieser Bluttests eine andere Komponente des Krankheitsprozesses aufgreift. Diese unabhängige und additive Wirkung wird in Abbildung 1 veranschaulicht, die das kardiovaskuläre ereignisfreie Überleben für ursprünglich gesunde Personen in Abhängigkeit von den CRP-Werten und dem so genannten „schlechten Cholesterin“ oder LDL-Cholesterin zeigt. Wie gezeigt, ist die Überlebensrate (höchstes Risiko) bei Personen mit hohen LDL- und CRP-Werten am schlechtesten, während die Überlebensrate (niedrigstes Risiko) bei Personen mit niedrigen Werten beider Marker am besten ist. Eine von vier Personen gehört jedoch zu der Gruppe mit hohem CRP und niedrigem LDL-Wert. Bei diesen Personen ist das Risiko höher als bei Personen der Kategorie mit niedrigem CRP/hohem LDL. Ohne CRP-Bewertung würden solche Personen übersehen, wenn sich ihre Ärzte nur auf das Cholesterinscreening verlassen würden.

Es ist wichtig zu erkennen, dass hohe LDL-Cholesterinwerte nach wie vor ein kritischer Risikofaktor sind und dass eine aggressive Senkung des LDL-Cholesterins ein grundlegendes Ziel der Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist. Wie aus Abbildung 2 hervorgeht, ist CRP jedoch insgesamt ein stärkerer Prädiktor für Herzerkrankungen und Schlaganfälle als LDL-Cholesterin. Daher wird in der Praxis neuerdings empfohlen, den Cholesterinspiegel und das CRP zusammen zu messen und die Maßnahmen auf die kombinierten Informationen zu stützen, die beide Werte liefern (siehe unten und Abbildung 3).

In vielerlei Hinsicht ähnelt die Entscheidung für einen CRP-Test der Entscheidung für einen Cholesterintest; das Wissen, dass die Werte hoch sind, sollte Sie motivieren, Gewicht zu verlieren, eine Diät zu machen, Sport zu treiben und das Rauchen aufzugeben. Es ist bekannt, dass alle diese Änderungen des Lebensstils das Risiko einer Herzerkrankung verringern und den CRP-Spiegel senken.

Wie verhält sich CRP im Vergleich zu anderen „neuen Risikofaktoren“?

CRP ist ein leistungsfähiger Prädiktor für das Risiko, insbesondere in Verbindung mit der Cholesterinbestimmung. Einige Ärzte entscheiden sich dafür, CRP zusammen mit einer Reihe anderer „neuer“ Risikofaktoren wie Homocystein und Lipoprotein(a) zu messen. Andere entscheiden sich dafür, CRP zusammen mit teureren Tests zu messen, die spezifische Cholesterinunterfraktionen bestimmen. Bei allen direkten Vergleichen war der Vorhersagewert von CRP jedoch wesentlich höher als der für diese alternativen „neuen“ Risikomarker. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass nur CRP wichtige prognostische Informationen zu den bereits durch das Standard-Cholesterin-Screening verfügbaren Informationen hinzufügt.

In einigen Gemeinden werden bildgebende Verfahren, einschließlich „Ganzkörperscans“, die Verkalkungen in den Herzarterien und der Aorta erkennen, als Screening-Verfahren befürwortet. Obwohl das Vorhandensein von Verkalkungen das kardiovaskuläre Risiko erhöht, werden solche Scans von der American Heart Association nicht empfohlen und sind derzeit sehr teuer. Ein weiteres Problem bei diesen bildgebenden Verfahren ist, dass die Ergebnisse von Patienten und Ärzten oft falsch interpretiert werden und zu unnötigen Koronarinterventionen, einschließlich Angioplastie und Bypass-Operationen, führen können. Auch wenn die CRP-Werte nachweislich prognostische Informationen auf allen Ebenen des Koronarkalkes liefern, sollten diese Informationen in erster Linie dazu dienen, Risikopersonen zu einem herzgesünderen Lebensstil zu motivieren, und nicht dazu, aggressive kardiologische Eingriffe vorzunehmen.

Wie wirkt sich CRP auf Diabetes und das metabolische Syndrom aus?

Im Gegensatz zum LDL-Cholesterin sagt CRP nicht nur Herzkrankheiten voraus, sondern auch das Risiko, Typ-2-Diabetes zu entwickeln. Personen mit einem CRP-Wert von mehr als 3 mg/L haben ein vier- bis sechsmal höheres Risiko, an Diabetes zu erkranken, als Personen mit einem niedrigeren CRP-Wert. Ein Teil des Zusammenhangs zwischen Herzkrankheiten und Diabetes ist auf Entzündungen zurückzuführen, und bei vielen Patienten sind diese Entzündungen wiederum das Ergebnis von Fettleibigkeit, insbesondere von „zentraler Fettleibigkeit“ oder der Tendenz zur Gewichtszunahme um den Bauch herum. Dies liegt daran, dass Fettzellen oder „Adipozyten“ Botenstoffe produzieren, die die Produktion von CRP selbst anregen.

Das metabolische Syndrom ist ein Zustand, von dem bekannt ist, dass er Patienten für Diabetes und Herzerkrankungen prädisponiert. Ärzte stufen Patienten als Patienten mit dem metabolischen Syndrom ein, wenn sie mindestens 3 der folgenden 5 Bedingungen aufweisen: niedriges HDL-Cholesterin, zentrale Fettleibigkeit, hohe Triglyceride, erhöhte Blutzuckerwerte und hoher Blutdruck. Das metabolische Syndrom umfasst jedoch auch eine Reihe von weniger leicht messbaren Anomalien wie Insulinresistenz und Probleme mit der Blutgerinnung. Die CRP-Werte steigen mit der Anzahl der Komponenten des metabolischen Syndroms. Selbst bei Personen, bei denen das metabolische Syndrom bekannt ist, liefern die CRP-Werte wichtige prognostische Informationen über das Risiko. Daher messen viele Ärzte jetzt auch CRP als Teil des Prozesses zur Definition des metabolischen Syndroms. Diese Praxis wird zunehmend von Endokrinologen und anderen Ärzten angewandt, die an der Prävention von Diabetes und Herzerkrankungen interessiert sind.

Ist CRP spezifisch für Herz-Kreislauf-Erkrankungen?

Da CRP ein „Akute-Phase-Reaktant“ ist und bei schweren Traumata und Infektionen ansteigt, haben einige Ärzte befürchtet, dass CRP-Tests für den klinischen Gebrauch zu unspezifisch sein könnten. Mehrere Studien zeigen jedoch, dass CRP, wenn es mit hochempfindlichen Assays bei stabilen Personen angemessen gemessen wird, recht spezifisch für die Vorhersage künftiger kardiovaskulärer Ereignisse ist. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurden erhöhte CRP-Werte mit einem 8-fachen Anstieg der kardiovaskulären Mortalität in Verbindung gebracht, hatten aber keinen Vorhersagewert für den Tod aus anderen Gründen. Andere Studien zeigen, dass CRP-Werte zwar Herzinfarkte und Schlaganfälle vorhersagen, nicht aber Krebs oder andere schwere Erkrankungen. Somit ist ein dauerhaft erhöhter CRP-Wert ein Hinweis auf das Risiko einer Herzerkrankung und auf die beschleunigte Atherosklerose, von der Menschen mit Diabetes betroffen sind.

In welchem Alter sollte ich mich testen lassen?

Der erste Zeitpunkt für eine CRP-Bestimmung ist wahrscheinlich Mitte 30, das gleiche Alter, in dem die meisten Ärzte den Cholesterinspiegel überprüfen. Es gibt gute Belege dafür, dass die CRP-Werte im Teenageralter und in den 20er Jahren eine gute Vorhersage für die späteren Werte im Leben sind. Erhöhte CRP-Werte sagen das Risiko in den nächsten 30 bis 40 Jahren voraus. Aus Sicht der Prävention ist dies eine gute Nachricht, da genügend Zeit zur Verfügung steht, um den Lebensstil zu ändern und gegebenenfalls pharmakologische Maßnahmen einzuleiten, um den ersten Herzinfarkt und Schlaganfall zu verhindern.

Im Gegensatz zum Cholesterintest muss man bei der CRP-Bestimmung nicht fasten und kann sie zu jeder Tageszeit durchführen.

Wie lässt sich das CRP am besten senken?

Die Rolle des CRP als Prädiktor für künftige Herzinfarkte und Schlaganfälle wurde erst vor kurzem beschrieben, und es ist wichtig zu wissen, dass es noch keine Beweise dafür gibt, dass eine Senkung des CRP per se das kardiale Risiko verringert. Allerdings dauerte es fast 20 Jahre, bis endgültige, randomisierte klinische Studien zeigten, dass eine Senkung des Cholesterinspiegels das Herzrisiko senkt. Sie und Ihr Arzt sollten sich über die laufenden Studien zu diesem wichtigen Thema auf dem Laufenden halten.

Die gute Nachricht ist, dass die besten Möglichkeiten zur Senkung des CRP bereits bekannt sind, um das kardiovaskuläre Risiko zu senken. Dazu gehören Ernährung, Bewegung, Blutdruckkontrolle und Raucherentwöhnung. Daher besteht eine wichtige Aufgabe der CRP-Bewertung jetzt darin, Personen mit hohem Risiko zu identifizieren (selbst wenn der Cholesterinspiegel niedrig ist) und sie zu herzgesunden Maßnahmen zu motivieren.

Was ist mit Aspirin und den „Statin“-Medikamenten?

Aspirin ist ein Thrombozytenaggregationshemmer, der zumindest bei Männern nachweislich das Risiko eines erstmaligen Herzinfarkts verringert. Aspirin ist jedoch auch ein entzündungshemmendes Medikament, und es hat sich gezeigt, dass der Nutzen von Aspirin im Hinblick auf die Vorbeugung bei Personen mit hohen Entzündungswerten, definiert durch erhöhte CRP-Werte, am größten ist. Jede Entscheidung für die Einnahme von Aspirin muss die potenziellen Risiken und Vorteile abwägen und sollte in Absprache mit dem Arzt getroffen werden.

Die Statine sind hochwirksam bei der Senkung des Risikos für erste Herzinfarkte und Schlaganfälle (Primärprävention) sowie bei der Verringerung wiederkehrender Ereignisse (Sekundärprävention). Während diese Medikamente in erster Linie den LDL-Cholesterinspiegel senken, reduzieren sie bei vielen Patienten auch den CRP-Spiegel, und es wurde vermutet, dass diese zusätzliche „entzündungshemmende“ Wirkung auch einen klinischen Nutzen haben könnte. Derzeit ist eine Statintherapie bei Patienten mit bekannter Herzerkrankung, bei Patienten mit erhöhten LDL-Cholesterinwerten (über 160 mg/dL) und bei Diabetikern gerechtfertigt. Weitere Informationen über Statine finden Sie auf der Kardiologie-Patientenseite von Gotto (Statins: powerful drugs for lowering cholesterol: advice for patients, Circulation 2002;105:1514-1516).

Ob ansonsten gesunde Personen mit niedrigen LDL-Werten, aber hohen CRP-Werten ebenfalls eine Statintherapie erhalten sollten, ist umstritten, und eine groß angelegte klinische Studie namens JUPITER soll genau diese Frage klären. Wenn Sie an einer Teilnahme an dieser Studie interessiert sind, können Sie die Nummer 1-888-660-8254 anrufen oder im Internet die Seite http://www.JUPITERstudy.com aufrufen.

Wer sollte auf CRP getestet werden?

Die Centers for Disease Control and Prevention und die American Heart Association schlagen vor, dass die Bewertung des CRP als Teil einer globalen Risikovorhersage für Personen, die sich Sorgen um ihr Gefäßrisiko machen, in Betracht gezogen wird. Der Test ist wahrscheinlich am nützlichsten für Personen mit „mittlerem“ Risiko, bei denen zusätzliche prognostische Informationen die Gesamtrisikoeinschätzung verändern und zu einer Änderung des Lebensstils motivieren können. Um die klinische Praxis effizienter zu gestalten und unnötige Blutentnahmen zu vermeiden, fügen viele Ärzte der Standard-Cholesterinuntersuchung einfach einen CRP-Test hinzu. CRP-Tests werden nicht als obligatorisch angesehen, sondern sollten nach dem Ermessen des Arztes durchgeführt werden.

Die Centers for Disease Control and Prevention und die American Heart Association befürworten auch die Verwendung von CRP-Tests bei Patienten mit einem Herzinfarkt in der Vorgeschichte und bei Patienten, die mit akuten Herzerkrankungen ins Krankenhaus eingeliefert werden. In der Notaufnahme können bei Patienten, die mit Brustschmerzsyndromen eingeliefert werden, auch die CRP-Werte überprüft werden, um diejenigen zu identifizieren, die ein hohes Risiko für eine koronare Erkrankung haben.

Wie interpretiere ich CRP-Testergebnisse?

Die Interpretation der CRP-Ergebnisse ist einfach (Abbildung 4). Alle Labors sollten die Werte in mg/L (Milligramm pro Liter) angeben. CRP-Werte von weniger als 1 mg/L sind wünschenswert und spiegeln ein geringes kardiovaskuläres Gesamtrisiko wider. CRP-Werte zwischen 1 und 3 mg/L weisen auf ein mäßiges Risiko hin, während CRP-Werte über 3 mg/L auf ein deutlich erhöhtes Gefäßrisiko hindeuten. Wie bereits erwähnt und in den Abbildungen 1 und 3 beschrieben, kann dies auch bei niedrigen Cholesterinwerten der Fall sein.

Es ist möglich, dass Sie einen sehr hohen CRP-Wert haben (über 10 mg/L). In diesem Fall sollte der Test in etwa 2 bis 3 Wochen wiederholt werden, da Werte über 10 mg/L auf eine akute Infektion hindeuten können (deshalb wird empfohlen, die CRP-Bestimmung durchzuführen, wenn Sie sich gut fühlen). Bleibt der CRP-Wert bei einer erneuten Untersuchung hoch, gehören Sie höchstwahrscheinlich zur Hochrisikogruppe.

Postmenopausale Frauen, die eine orale Hormonersatztherapie (HRT) mit Östrogen oder Östrogen plus Progesteron einnehmen, neigen zu erhöhten CRP-Werten. Frauen dieser Gruppe sollten die relativen Vorteile und Risiken einer HRT besprechen, da neuere Studien nicht gezeigt haben, dass eine HRT das kardiovaskuläre Risiko senkt. Das Absetzen der oralen HRT wird Ihre CRP-Werte senken. Topische Östrogene und die selektiven Östrogenrezeptormodulatoren (SERMS) scheinen das CRP nicht zu erhöhen.

Die CRP-Werte sind bei Männern und Frauen ähnlich. Der durchschnittliche CRP-Wert bei Amerikanern mittleren Alters liegt bei etwa 1,5 mg/L. Bei etwa 25 % der US-Bevölkerung liegt der CRP-Wert über 3 mg/L, dem Grenzwert für ein hohes Risiko.

Fußnoten