Einleitung: Die Behandlung mit Rituximab hat die Ergebnisse für Patienten mit B-Zell-Vorläufer-ALL (B-ALL) verbessert und ist üblicherweise auf Patienten mit einer CD20-Expression auf leukämischen Blasten von über 20 % beschränkt. Es ist jedoch nicht bekannt, ob dieser willkürliche Grenzwert biologisch sinnvoll ist, oder ob auch Patienten mit niedrigeren CD20-Expressionswerten von der Rituximab-Behandlung profitieren. Darüber hinaus können sich die CD20-Expressionswerte zwischen verschiedenen Kompartimenten unterscheiden und sich während der frühen Behandlung verändern. Daher wird in der aktuellen deutschen multizentrischen Studie zur akuten lymphatischen Leukämie (GMALL) 08/2013 Rituximab bei allen BCR-ABL1-negativen B-ALL-Patienten während der Induktion und der frühen Konsolidierung eingesetzt, unabhängig von der anfänglichen CD20-Expression der Blasten. In dieser Studie wird die CD20-Expression auf Blasten bei der Diagnose und nach einer 5-tägigen Dexamethason-Präphase gründlich charakterisiert und mit dem MRD-Ansprechen nach Induktion I einschließlich einer Dosis Rituximab korreliert, um ihren Einfluss auf das Ansprechen auf Rituximab zu bewerten.

Methoden: Eine vergleichende Quantifizierung der CD20-Expressionsniveaus wurde bei der Diagnose (Blut und Knochenmark) und am Ende der Präphase (Blut) durchgeführt und mit dem Ansprechen auf die minimale Resterkrankung (MRD) nach einer frühen Rituximab-Behandlung korreliert. Die Proben wurden dem standardisierten EuroFlow-Färbe-, Lysier- und Waschverfahren sowie der Geräteeinstellung unterzogen (van Dongen et al., 2012) und mit einem 3-Röhrchen-8-Farben-Panel gefärbt, das die Marker CD45, CD20, CD10, CD66c, CD3, CD19, CD71, CD9, CD13+33, CD34, CD22, CD11a und CD38 enthält. Gemessen wurden die mediane CD20-Fluoreszenzintensität (CD20-MFI) sowie der prozentuale Anteil der CD20+ B-ALL-Blasten an allen Blasten (%CD20+). Die MRD wurde am Tag 22 nach der Induktion I mit Hilfe der quantitativen Echtzeit-PCR von klonalen Immungen-Rearrangements quantifiziert. MRD-Antwort nach Induktion wurde definiert als MRD-Abnahme auf ein Niveau unter 10-4, MRD-Persistenz als Nachweis von quantifizierbarer MRD ≥10-4.

Ergebnisse: Die FCM-Ergebnisse von insgesamt 166 Proben von 84 B-ALL-Patienten wurden ausgewertet. Die CD20-Expression der zirkulierenden Blasten nahm nach einer 5-tägigen Präphase bei common/pre-B-ALL (c/pre-B), nicht aber bei pro-B-ALL in einer Kohorte von 36 gepaarten peripheren Blutproben signifikant zu (Abb. 1 A-B, n=8 pro-B-ALL, gepaarter t-Test von CD20-MFI und %CD20: p=.1016 und p=.1660, Abb. 2 A-B, n=28 c/pre-B-ALL, p=.0029 und p=0.0060). Interessanterweise stand die Zunahme der CD20-Expression auf B-ALL-Blasten im Gegensatz zu der auf reifen normalen B-Zellen, wo eine Abnahme in pro-B-ALL- und c/pre-B-ALL-Proben am Tag 6 auftrat (gepaarter t-Test: p=.0485 bzw. p<.0001) (Abb.1A, 2A).

In 24 gepaarten Blut/BM-Vorbehandlungsproben war der Prozentsatz der CD20+ Blasten im Blut bei c/pre-B-ALL signifikant höher (n=19: gepaarter t-Test: p=.0009), aber nicht bei pro-B-ALL (n=5: gepaarter t-Test: p=.095) (Abb. 1C, 2C). Die Signifikanzniveaus wurden beim Vergleich des CD20-MFI nicht durchgängig erreicht. Dennoch zeigen wir, dass bei 3/24 (12,5 %) Patienten der Prozentsatz der CD20+ B-ALL-Blasten im BM den willkürlichen Grenzwert von 20 % nicht erreichte, wohingegen das passende diagnostische Blut dies tat.

Schließlich wurden die CD20-Expressionswerte von 25 BM- und 30 Blutproben vor der Behandlung und 38 Blutproben nach der Dexamethason-Präphase von 54 Patienten (insgesamt 93 Proben) untersucht. In weiteren Berechnungen korrelierten wir die MRD-Ansprechwerte nach einer Dosis Rituximab mit den CD20-Expressionswerten auf Blasten. Im Einzelnen wurde der höchste gemessene Prozentwert von %CD20 pro Patient in der Gruppe der MRD-Responder mit dem höchsten gemessenen %CD20 pro Patient in der Gruppe der MRD-Persistenten verglichen. Die CD20-Expressionswerte waren bei 33 MRD-Persistenten im Vergleich zu 21 MRD-Respondern signifikant niedriger (Abb. 3, p=.0336). Der Unterschied war hauptsächlich auf die hohe Häufigkeit von MRD-Persistenzen bei pro-B-ALL im Vergleich zu c/pre-B-ALL zurückzuführen (MRD-Persistenz bei pro-B-ALL 8/9 (89 %) im Vergleich zu 25/45 (56 %) bei c/pre-B-ALL).

Schlussfolgerung: Wir haben signifikante Unterschiede in den CD20-Expressionswerten auf leukämischen Blasten (i) zwischen Blut vor der Behandlung und BM und (ii) zwischen Blut vor der Behandlung und Blut nach der Präphase bei Patienten mit c/pre-B-ALL gemessen, die die konventionellen Zulassungskriterien für die CD20-gerichtete Behandlung in Frage stellen. MRD-Responder wiesen im Vergleich zu MRD-Persistenten tendenziell höhere CD20-Expressionswerte auf. Die Erweiterung der Patientenkohorte ist im Gange, um diese Beobachtung zu bestätigen. Darüber hinaus werden wir die Auswirkungen von 3 Rituximab-Anwendungen nach der Induktionsphase II analysieren.

Ritgen:abbvie: Forschungsgelder; Roche: Honorare, Forschungsgelder. Viardot:Gilead Kite: Beratungsleistungen, Honorare; Roche: Beratungsleistungen, Honorare; Pfizer: Beratung, Honorare; BMS: Beratung, Honorare; Amgen: Beratung. Kneba:Roche: Beratung, Honorare; AbbVie: Beratung, Honorare. Goekbuget:Kite / Gilead: Beratung; Celgene: Beratung; Novartis: Beratung, Andere: Reiseunterstützung, Forschungsförderung; Pfizer: Beratung, Sonstige: Reiseunterstützung, Forschungsförderung; Amgen: Beratung, Sonstiges: Reiseunterstützung, Forschungsförderung. Brüggemann:Incyte: Beratung; Amgen: Beratung, Forschungsförderung, Sprecherbüro; PRMA: Beratung; Affimed: Forschungsgelder; Regeneron: Forschungsförderung; Pfizer: Speakers Bureau; Roche: Speakers Bureau.