Die wichtigste Auswirkung der Entdeckung einer atypischen duktalen Hyperplasie (ADH) oder einer lobulären Neoplasie – einer atypischen lobulären Hyperplasie (ALH) oder eines lobulären Karzinoms in situ (LCIS) – ist, dass die Patientin ein deutlich erhöhtes Lebenszeitrisiko hat, an Brustkrebs zu erkranken (1-2 Prozent pro Jahr für ADH oder ALH und etwa 2 Prozent pro Jahr für LCIS).1-3

Diese Patientinnen sollten gründlich über das Brustkrebsrisiko und geeignete Überwachungs- und Risikominderungsstrategien aufgeklärt werden, wobei auch eine Präventionstherapie in Betracht gezogen werden sollte, die bei Frauen mit diesen Hochrisiko-Brustläsionen nachweislich das Risiko der Brustkrebsentwicklung um bis zu 70 Prozent reduziert.2

Eine weitere wichtige Frage für den Chirurgen ist die Frage, wann ein Bereich mit ADH oder lobulärer Neoplasie, der bei einer Kernnadelbiopsie (CNB) gefunden wurde, chirurgisch entfernt werden sollte, um ein mögliches Upstaging zum Malignom zu beurteilen.

Lobuläre Neoplasie: ALH und LCIS

Lobuläre Neoplasie ist ein Begriff, der sowohl ALH als auch klassisches LCIS umfasst, wobei der Unterschied nur im prozentualen Anteil der betroffenen terminalen duktalen lobulären Einheit besteht (bei LCIS größer als bei ALH). Das Risiko für Brustkrebs – invasives und duktales Karzinom in situ (DCIS) – ist bei beiden erhöht, etwa um das Vier- bis Fünffache bei ALH und um das Acht- bis Neunfache bei LCIS, wobei das Risiko für beide Brüste erhöht ist. Neuere Schätzungen des absoluten Risikos gehen von 1 bis 2 Prozent pro Jahr für ALH und 2 Prozent pro Jahr für LCIS aus.1-5

Die Upgrade-Raten für ALH und klassisches LCIS auf CNB in retrospektiven Studien waren in früheren Studien breit gefächert, aber neuere Studien mit konsistenten großen Kernbiopsien zeigen Upgrade-Raten im einstelligen Bereich für reine lobuläre Neoplasien ohne Massenläsion auf der Bildgebung. Neuere Studien, die zwischen ALH und LCIS unterscheiden, zeigen höhere Upgrade-Raten für LCIS (7-28 Prozent) im Vergleich zu ALH (0-9 Prozent).6-8

Die überwiegende Zahl der Belege deutet also darauf hin, dass bei Patientinnen ohne Massenläsionen und reiner ALH auf der CNB eine routinemäßige Exzision nicht erforderlich ist; bei Patientinnen mit reinem LCIS (keine Massenläsion) sollte eine Exzision im klinischen Kontext der Patientin erwogen werden. In einer Studie wurden höhere Upgrade-Raten für lobuläre Neoplasien festgestellt, die mit Hilfe der Magnetresonanztomographie (MRT) identifiziert wurden, insbesondere bei Frauen mit Krebs in der Vorgeschichte.9 LCIS mit Komedonekrose und pleomorphes LCIS haben Upgrade-Raten von bis zu 40 Prozent zu invasivem Krebs und sollten exzidiert werden.10-11

ADH

ADH und niedriggradiges DCIS haben einen identischen histologischen Phänotyp, und die Unterscheidung erfolgt in erster Linie anhand der Menge der vorhandenen Atypien. Da das lineare Ausmaß der Atypien ein Kriterium für die Unterscheidung zwischen ADH und DCIS ist und mehrere Studien eine Upgrade-Rate von 10-30 Prozent für ADH auf CNB gezeigt haben, ist die chirurgische Exzision der etablierte Behandlungsstandard.12 Da die chirurgische Exzision kostspielig und für die Patientin belastend ist, zielen die laufenden Forschungsarbeiten darauf ab, eine Untergruppe von ADH mit niedrigeren Upgrade-Raten zu identifizieren, bei der auf eine Exzisionsbiopsie verzichtet werden kann. In mehreren Studien wurden Faktoren untersucht, die mit einem Upgrade assoziiert sind, um eine Untergruppe mit geringem Upgrade-Risiko zu identifizieren.13,14 Zu den in diesen Studien identifizierten gemeinsamen Faktoren gehören: keine Massenläsion, Entfernung eines Großteils (mindestens 50 Prozent) der mammographisch sichtbaren Läsion, keine Nekrose und ADH, die nur eine oder zwei lobuläre Einheiten des terminalen Ductus betrifft.

Bei Frauen mit ADH, die diese Kriterien erfüllten, lag die Upgrade-Rate bei nur 3-5 Prozent. Es fehlt jedoch eine prospektive Validierung dieser Kriterien; daher bleibt die chirurgische Exzision der Standard für die Behandlung von ADH, die bei der CNB festgestellt wurde.

Wenn die Sicherheit des Verzichts auf eine chirurgische Exzision für die Untergruppe mit geringem Risiko bei ADH nachgewiesen werden könnte, bliebe mehr als 3.000 Frauen pro Jahr eine Operation erspart, die für sie keinen Nutzen hat. So überzeugend dieses Ziel auch ist, wäre es verfrüht, die chirurgische Exzision bei ADH auf CNB außerhalb einer klinischen Studie zu unterlassen.

Schlussfolgerung

Beide, lobuläre Neoplasien und ADH, bergen ein langfristig erhöhtes Brustkrebsrisiko und sollten Anlass zur Diskussion von Risikominderungs- und Überwachungsstrategien sein. Die chirurgische Exzision ist die Standardbehandlung für ADH, die bei einer Kernbiopsie festgestellt werden, obwohl sich die derzeitigen Forschungsanstrengungen darauf konzentrieren, eine Untergruppe zu identifizieren, bei der die Exzision sicher unterbleiben kann. Die chirurgische Exzision wird auch für „nicht-klassisches“ LCIS empfohlen, wie z. B. pleomorphes LCIS und LCIS mit Komedonekrose, sowie für LCIS, das bei der Kernbiopsie von sich im MRT vergrößernden Läsionen gefunden wurde. Bei ALH gibt es immer mehr Belege dafür, dass auf eine chirurgische Exzision verzichtet werden kann, wenn keine Massenläsion vorliegt, keine begleitende ADH vorhanden ist und die Biopsie mittels vakuumunterstützter Großkernbiopsie mit hervorragender Entnahme und Übereinstimmung mit dem Zielbild durchgeführt wurde. Bei LCIS sollte eine chirurgische Exzision in Betracht gezogen werden, wobei der klinische Kontext und die Ziele der Patientin zu berücksichtigen sind (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1. Empfehlungen zur exzisionalen Biopsie

CNB-Befund	Empfehlung zur exzisionalen Biopsie
ALH mit konkordanter Bildgebung	Nicht empfohlen
Klassisches LCIS mit übereinstimmender Bildgebung	Exzision erwägen
Klassisches LCIS, das im MRT identifiziert wurde	Empfohlen
LCIS mit KomedonekroseNekrose	Empfohlen
Pleomorphes LCIS	Empfohlen
ADH	Empfohlen

1. Degnim AC, Dupont WD, Radisky DC, et al. Ausmaß der atypischen Hyperplasie stratifiziert das Brustkrebsrisiko in 2 unabhängigen Frauenkohorten. Cancer. 2016;122(19):2971-2978.
2. Coopey SB, Mazzola E, Buckley JM, et al. The role of chemoprevention in modifying the risk of breast cancer in women with atypical breast lesions. Breast Cancer Res Treat. 2012;136(3):627-633.
3. Menes TS, Kerlikowske K, Lange J, et al. Subsequent breast cancer risk following diagnosis of atypical ductal hyperplasia on needle biopsy. JAMA Oncol. 2017;3(1):36-41.
4. Chuba PJ, Hamre MR, Yap J, et al. Bilateral risk for subsequent breast cancer after lobular carcinoma-in-situ: Analysis of surveillance, epidemiology, and end results data. J Clin Oncol. 2005;23(24):5534-5541.
5. King TA, Pilewskie M, Muhsen S, et al. Lobular carcinoma in situ: A 29-year longitudinal experience evaluating clinicopathologic features and breast cancer risk. J Clin Oncol. 2015;33(33):3945-3952.
6. Mooney KL, Bassett LW, Apple SK. Upgrade-Raten von Hochrisiko-Brustläsionen, die bei der Kernnadelbiopsie diagnostiziert wurden: Erfahrungen einer einzelnen Einrichtung und Literaturübersicht. Mod Pathol. 2016;29(12):1471-1484.
7. Sen LQ, Berg WA, Hooley RJ, Carter GJ, Desouki MM, Sumkin JH. Kernbiopsien der Brust, die ein lobuläres Karzinom in situ zeigen, sollten exzidiert werden, und eine Überwachung ist bei atypischer lobulärer Hyperplasie sinnvoll. AJR Am J Roentgenol. 2016;207(5):1132-1145.
8. Nakhlis F, Gilmore L, Gelman R, et al. Incidence of adjacent synchronous invasive carcinoma and/or ductal carcinoma in-situ in patients with lobular neoplasia: Ergebnisse eines prospektiven multinationalen Registers (TBCRC 020). AJR Am J Roentgenol. 2016;23(3):722-728.
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12. Bahl M, Barzilay R, Yedidia AB, Locascio NJ, Yu L, Lehman CD. High-risk breast lesions: Ein maschinelles Lernmodell zur Vorhersage der pathologischen Aufwertung und zur Reduzierung unnötiger chirurgischer Exzisionen. Radiology. October 17, 2017 .
13. Nguyen CV, Albarracin CT, Whitman GJ, Lopez A, Sneige N. Atypical ductal hyperplasia in directional vacuum-assisted biopsy of breast microcalcifications: Überlegungen zur chirurgischen Exzision. Ann Surg Oncol. 2011;18(3):752-761.
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