Ein 21-jähriger, rechtshändiger Mann ohne nennenswerte Vorgeschichte kommt in Ihre Notaufnahme, nachdem ihm bei der Arbeit eine Palette mit Ziegelsteinen auf den linken Ringfinger gefallen ist, und zwar kurz vor seiner Ankunft. Seine Impfungen sind auf dem neuesten Stand. Bei der Untersuchung stellt sich heraus, dass sein Ringfinger knapp distal des DIP-Gelenks amputiert wurde und der Knochen an der Verletzungsstelle freiliegt.Sie befinden sich in einer Kleinstadt in den USA. Was tun Sie?

Amputation der Fingerkuppe: Je nachdem, wo Sie praktizieren, könnten Sie der Handchirurg sein.

Ein 21-jähriger, rechtshändig dominanter Mann ohne nennenswerte Vorgeschichte stellt sich in Ihrer Notaufnahme vor, nachdem ihm bei der Arbeit kurz vor der Ankunft eine Palette Ziegelsteine auf den linken Ringfinger gefallen ist. Seine Impfungen sind auf dem neuesten Stand. Bei der Untersuchung stellt sich heraus, dass sein Ringfinger knapp distal des DIP-Gelenks amputiert wurde und der Knochen an der Verletzungsstelle freiliegt. Die Blutung wird durch direkten Druck gestillt. Die distale Spitze des Fingers liegt nicht am Krankenbett. Amputationen in der Notaufnahme sind häufig die Folge von penetrierenden Verletzungen (mit einer Vielzahl von Maschinen), stumpfen Verletzungen (Quetschungen), selbst zugefügten Verletzungen oder thermischen Verletzungen (elektrische Verbrennungen oder Erfrierungen). Die Amputation von Fingerspitzen ist die häufigste Amputationsart der oberen Extremität. Das erste Ziel bei der Behandlung eines Patienten mit einer Amputation besteht darin, nach begleitenden schweren Verletzungen zu suchen. Sobald dies geklärt ist, besteht das Ziel der Behandlung einer Fingerkuppenamputation darin: (1) Erhalt der funktionellen Länge, (2) dauerhafte Abdeckung, (3) Erreichen einer nahezu normalen Sensibilität, (4) Verhinderung einer Kontraktur der benachbarten Gelenke, (5) frühzeitige funktionelle Erholung und (6) Schmerzkontrolle.

Fingerspitzenamputationen können in drei Kategorien eingeteilt werden, basierend auf der Zone der Verletzung. Zone I bezieht sich auf Verletzungen distal des knöchernen Fingerglieds und kann bei Wunden <1 cm2 bei Erwachsenen im Allgemeinen konservativ behandelt werden (die Heilung dauert in der Regel bis zu 6 Wochen und erfordert häufige Verbandswechsel). Bei Verletzungen der Zone II liegt der Knochen frei. Verletzungen der Zone III führen zum Verlust von Knochen und des gesamten Nagelbetts. Bei Verletzungen der Zone II oder III kann eine Lappendeckung erforderlich sein, doch die meisten dieser Fingerkuppenverletzungen können ambulant behandelt werden. Ziehen Sie Röntgenaufnahmen in Betracht, wenn eine knöcherne Verletzung oder ein Abriss vermutet wird. Im Zweifelsfall eine Röntgenaufnahme anordnen.

Wenn ein kleiner knöcherner Vorsprung (<0,5 cm lang) distal des DIP in einer Wunde freiliegt, ist ein Hautverschluss möglicherweise nicht möglich, ohne den Knochen zurückzuschneiden. Um einen Knochen zu rongeurieren und gleichzeitig eine Fingerkuppenamputation zu versorgen, gehen Sie folgendermaßen vor:

1/ Diese Frakturen als offene Frakturen behandeln, intravenöse Antibiotika verabreichen (häufig Cephalosporine der ersten Generation) und die Tetanusimpfung auffrischen, wenn der Patient innerhalb von 5 Jahren keine Auffrischung erhalten hat.

2/ Die Blutung mit direktem Druck stillen. Es ist zu beachten, dass direkter Druck schmerzhaft sein kann, so dass ein sanfter Druck an der Basis des Fingers, der die Blutgefäße effektiv blockiert, zur Blutstillung ausreicht (bis ein digitaler Block durchgeführt werden kann und direkter Druck angewendet werden kann).

3/ Beurteilen Sie den neurovaskulären Status. Prüfen Sie auch, ob Sehnen betroffen sind (Beuge- und Strecksehnen der Hand). Falls eine Sehnenbeteiligung vorliegt, ist eine sofortige Überweisung an einen Handchirurgen erforderlich (falls vorhanden, Handchirurgie konsultieren; oder Nachuntersuchung innerhalb von 5 Tagen).

4/ Betäuben Sie den Finger mit einem digitalen Block.

5/ Spülen Sie die Wunde gründlich. Für die Spülung kann eine 60-ccm-Spritze mit einer 18-Gauge-Angiokatheterhülse für den richtigen Druck oder ein 1000-ccm-Kochsalzlösungsbeutel verwendet werden, dessen Spitze aufgeschnitten und gespült wird (Abbildung 1).

6/ Als Nächstes untersuchen Sie die Wunde erneut, nachdem sie sorgfältig gespült wurde. Beachten Sie, wie in Abbildung 2 gezeigt, den durch die Wunde ragenden Zehenknochen.

7/ Nach der Spülung decken Sie die Wunde mit einem sterilen Handschuh ab (für ein größeres Feld können Sie den Patienten mit einem sterilen Kittel bekleiden). Um ein unblutiges Feld aufrechtzuerhalten, können Sie die Spitze des Handschuhs für den betreffenden Finger abschneiden und dann diese Fingerspitze zurückrollen, bis der Finger des Patienten sichtbar ist. Dies funktioniert wie eine Aderpresse, aber denken Sie daran, die Aderpresse so schnell wie möglich zu entfernen, um mögliche Verletzungen zu vermeiden (Bild 3).

8/ Als Nächstes verwenden Sie eine Knochenfräse, um den Knochen langsam zurückzuschneiden (Abbildung 5). Um den Rongeur zu verwenden, fassen Sie die beiden Enden mit einer Hand (wie eine Zange) und schneiden dann durch den freiliegenden Knochen, indem Sie kleine Millimeterspäne vom Knochen entfernen.

9/ Schneiden Sie den Knochen weiter zurück, bis Sie genügend Weichteilgewebe oder Haut über dem Knochen haben, durch die Sie eine Naht legen können, ohne die Haut übermäßig zu dehnen.

10/ Zum Schluss verwenden Sie nicht resorbierbares Nahtmaterial, um die Ränder der Haut und des Weichteilgewebes über dem Knochen mit einfachen unterbrochenen Stichen zu schließen.

11/ Antibiotische Salbe auftragen und mit einem Verband abdecken. Der Patient sollte in 24-48 Stunden zur Nachkontrolle der Wunde und innerhalb von 1 Woche zur Handchirurgie wiederkommen. Der Patient sollte mit einem Antibiotikum (z. B. Keflex) entlassen werden, das gegen Hauterreger wirksam ist.

12/ Erwägen Sie eine Schienung des Fingers, wenn er gebrochen ist, oder um eine Erholung des Weichteilgewebes zu ermöglichen.

Ein Hinweis zur Replantation:
Nachdem eine schwere Verletzung ausgeschlossen wurde, ist der nächste Schritt die Beurteilung der Durchführbarkeit einer Amputation für eine Replantation. Die folgenden Verletzungen sollten für eine Replantation in Betracht gezogen werden, da die Patienten davon funktionell profitieren werden: (1) Verletzungen, an denen der Daumen beteiligt ist, (2) mehrere Finger, (3) die Hand auf Höhe des Handgelenks oder des distalen Unterarms, (4) der Arm auf Höhe des Ellbogens, (5) mögliche Amputationen eines einzelnen Fingers bei früheren Fingeramputationen an derselben Hand und (6) ein beliebiger Teil bei einem Kind. Als nächstes wird der amputierte Teil untersucht. Der Stumpf sollte in mit Kochsalzlösung angefeuchtete Gaze eingewickelt, dann in einen Plastikbeutel gelegt, versiegelt und schließlich auf Eis gelegt werden. Legen Sie ihn NICHT direkt auf Eis, da dies zu Erfrierungen führen kann. Das Teil sollte auch nicht in Wasser getaucht werden, da die Replantation der Gefäße dadurch erschwert wird. Rufen Sie sofort Ihren Chirurgen an. Zeit ist Ischämie. Ungefähr zulässige Zeiten sind: 12 Stunden warme und 24 Stunden kalte Ischämie für Zehen, 6 Stunden warme und 12 Stunden kalte Ischämie für größere Körperteile. Machen Sie zur Planung präoperativ eine Röntgenaufnahme des amputierten Teils und des Stumpfs. Fotografieren Sie beide Teile, falls vorhanden. Antibiotika verabreichen, Tetanus auffrischen und mit Flüssigkeit wiederbeleben, während auf die Operation gewartet wird.

Kirsten Liu, MD, ist Assistenzärztin für Notfallmedizin im dritten Jahr am Denver Health Emergency Medicine Residency Program. Dr. Peter Pryor ist Fakultätsmitglied bei Denver Health, Assistenzprofessor für Notfallmedizin an der University of Colorado School of Medicine und hat einen akademischen Schwerpunkt in medizinischer Fotografie. Dr. Pryor ist unter [email protected] zu erreichen.

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