Bild : „Der menschliche Körper benötigt eine Mindestzufuhr an Wasser, um das Leben aufrechtzuerhalten, bevor es zu einer leichten und dann zu einer schweren Dehydrierung kommt.“ von Pan American Health Organisation. Lizenz: CC BY-ND 2.0

Überblick

Dehydration ist definiert als übermäßiger Wasserverlust des Körpers. Das Gleichgewicht zwischen Flüssigkeitsaufnahme und Flüssigkeitsverlust des Körpers steht bei Dehydratation in einem starken Missverhältnis. Der Schweregrad der Dehydratation reicht von leicht bis schwer, und Dehydratation kann tödlich sein, wenn der Flüssigkeitsverlust mehr als 15 % des gesamten Körperwassers beträgt.

Hypovolämie ist definiert als vermindertes Kreislaufvolumen aufgrund von Blut- oder Plasmaverlust.

Pathophysiologie der Dehydratation

Das gesamte Körperwasser ist in extrazelluläre und intrazelluläre Kompartimente aufgeteilt. Das extrazelluläre Kompartiment enthält ein Drittel des gesamten Körperwassers und besteht aus den intravaskulären, interstitiellen und transzellulären Räumen. Das intrazelluläre Kompartiment enthält zwei Drittel des gesamten Körperwassers und besteht aus der Flüssigkeit innerhalb der Zellen des Körpers. Bei einer Dehydrierung wird zuerst die Flüssigkeit aus dem extrazellulären Kompartiment verbraucht, gefolgt von der Flüssigkeit aus dem intrazellulären Raum. Der Flüssigkeitsverlust aus dem Intrazellulärraum führt zu Zellschrumpfung und Stoffwechselstörungen.

Dehydratation entsteht durch verminderte Wasseraufnahme, erhöhten Flüssigkeitsverlust oder beides. Bei älteren Menschen sind ein vermindertes Durstempfinden, chronische Krankheiten, Fieber und Übelkeit häufige Ursachen für eine verminderte Wasseraufnahme. Häufige Ursachen für einen erhöhten Flüssigkeitsverlust sind Erbrechen, Durchfall, Diurese und Schwitzen. Arbeiten bei heißem Wetter ohne Wasser- und Elektrolytersatz ist eine weitere häufige Ursache für eine Dehydratation.

Die Dehydratation kann je nach Serumnatriumkonzentration in hypernatriämische, hyponatriämische oder isonatriämische Dehydratation eingeteilt werden.

• Wenn der Wasserverlust im Vergleich zum Natriumverlust größer ist, steigt die Serumnatriumkonzentration an, was zu einer hypernatriämischen (oder hypertonen) Dehydratation führt.
• Wenn der Wasserverlust mit einem übermäßigen Natriumverlust einhergeht, sinkt die Serumnatriumkonzentration, was zu einer hyponatriämischen (oder hypotonen) Dehydratation führt.
• Wenn Wasser und Natrium in gleichem Maße verloren gehen, bleibt die Serumnatriumkonzentration gleich. Dies wird als isonatriämische (oder isotonische) Dehydratation bezeichnet.

Neben Hypernatriämie und Hyponatriämie können auch andere Elektrolyt-Ungleichgewichte auftreten:

• Hyperkaliämie, die bei insulinabhängigem Diabetes mellitus, Morbus Addison und Nierenversagen auftritt.
• Hypokaliämie, die durch erhöhten Kaliumverlust bei schwerem Durchfall und Erbrechen entsteht.
• Hypermagnesiämie und Hyperphosphatämie können auch durch erhöhte Magnesium- bzw. Phosphatkonzentrationen auftreten.

Bewertung des Gesamtkörpernatriums

1. Ein vermindertes Gesamtkörpernatrium führt zu Anzeichen einer Volumendepletion, einschließlich:

• Trockene Schleimhäute
• Verminderter Hautturgor (Spannen der Haut bei Druck auf die Haut)
• Verminderter Blutdruck und erhöhter Puls (Reflex-Tachykardie) beim Aufstehen aus der Rückenlage (d. h.e., positiver Kipptest)

1. Erhöhtes Gesamtkörpernatrium kann zu Körperhöhlenergüssen (Aszites) und Lochfraßödemen führen.

• Das Lochfraßödem entsteht durch einen Überschuss an natriumhaltiger Flüssigkeit im Zwischenzellraum (über 2-3 L).
  • • Verursacht durch einen geringen Proteingehalt in der Ödemflüssigkeit
    • Flüssigkeit gehorcht dem Gesetz der Schwerkraft und bewegt sich zu dem am stärksten abhängigen Teil des Körpers (Knöchel beim Stehen).
• Die Starling-Gleichung beschreibt die Kräfte, die die Produktion von interstitieller Flüssigkeit regulieren; in der Situation eines erhöhten Gesamtkörpernatriums. Der Starling-Druck ist verändert und führt zu Lochfraß und Körperergüssen.
• Eine Erhöhung des Gesamtkörpernatriums erhöht den hydrostatischen Druck im Plasma aufgrund einer Zunahme des Plasmavolumens.
• Eine Erhöhung des Gesamtkörpernatriums erhöht das Gewicht des Patienten und ist die häufigste Ursache für eine Gewichtszunahme bei einem hospitalisierten Patienten.

1. Ein normales Gesamtkörpernatrium ist mit einem normalen Hautturgor und einer normalen Hydratation verbunden.

• Die Flüssigkeitsbewegung durch eine Kapillarwand in den interstitiellen Raum wird durch den Starling-Druck (nicht durch Osmose) angetrieben.
• Die Nettorichtung der Flüssigkeitsbewegung hängt davon ab, welcher Starling-Druck vorherrscht.
• Ein Anstieg des hydrostatischen Plasmadrucks oder eine Abnahme des onkotischen Plasmadrucks (z. B. Serumalbumin) bewirkt, dass Flüssigkeit aus den Kapillaren und Venolen in den interstitiellen Raum diffundiert, was zu abhängigen Lochfraßödemen und Körperhöhlenergüssen führt.

Anzeichen und Symptome einer Dehydratation

Die meisten Patienten mit Dehydratation zeigen:

• Durst
• Kopfschmerzen
• Müdigkeit

Symptome einer leichten Dehydratation sind:

• Verstopfung
• Trockener Mund
• Schwindel
• Niedrige Urinmenge (es sei denn, die Ursache der Dehydratation ist Polyurie)

Symptome einer schwereren Dehydratation sind:

• Trockene Haut
• Gesunkene Augen
• Trockene Schleimhäute
• Verwirrung
• Schwindel
• Hypotonie
• Tachykardie
• Fieber
• Schwache Haut
• Lethargie
• Oligurie
• Krampfanfälle
• Schock
• Koma
• Tod

Anzeichen einer Hypovolämie können ebenfalls vorhanden sein, einschließlich:

• Tachykardie
• Orthostatische Hypotonie
• Flache Halsvenen

Dehydrierung ist bei älteren Menschen, insbesondere bei heißem Wetter, aufgrund des beeinträchtigten Durstgefühls klinisch deutlicher erkennbar. Ältere oder hospitalisierte Patienten zeigen Anzeichen von Reizbarkeit und gelegentlich Delirium.

Isotonische Dehydratation

Isotonische Dehydratation ist ein Zustand, bei dem sowohl Wasser als auch Natrium proportional verloren gehen und die Natriumkonzentration im Serum eine normale Serumosmolalität beibehält. Die Serumosmolalität bestimmt die Bewegung von Flüssigkeiten und Elektrolyten durch die Membranen. Die normale Serumosmolalität beträgt 285-295 mOsm/kg.

Bild: „Elektronenmikroskopische Aufnahmen von Viren, die beim Menschen Gastroenteritis verursachen. A = Rotavirus (Rotavirus), B = Adenovirus (Adenoviridae), C = Norovirus (Norovirus) und D = Astrovirus (Astroviridae). Sie sind in der gleichen Vergrößerung von etwa 200.000 x dargestellt“ von Dr. Graham Beards auf en.wikipedia. Lizenz: CC BY 3.0

Ursachen für isotonische Dehydrierung

• Erbrechen und Durchfall: Schwere wässrige Durchfälle und Erbrechen können lebensbedrohlich sein, besonders bei Kindern. Menschen mit Gastroenteritis können innerhalb kurzer Zeit beträchtliche Mengen an Flüssigkeit und Elektrolyten verlieren, und ihr oraler Ersatz ist aufgrund des wiederkehrenden Erbrechens begrenzt, was zu einer schweren Dehydratation führen kann.

• Übermäßiges Schwitzen: Starke körperliche Betätigung, insbesondere bei feuchtem Wetter, erhöht die Schweißbildung und führt zu Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten.

Wenn die Dehydratation nicht korrigiert wird, führt sie zu Nierenschäden durch Muskelabbau und Laktatazidose.

Laborwerte bei isotonischer Dehydratation

Isotonische Dehydratation zeigt normale Serumlaborwerte, einschließlich normaler Osmolalität (285-295 mOsm/kg) und normalem Serumnatrium (135-145 mmol/L).

Das Urinvolumen ist bei niedriger fraktionierter Natriumausscheidung und erhöhter spezifischer Dichte vermindert.

Isotonische Dehydratation kann zu erhöhten Leber- und Pankreasenzymen und einer verminderten glomerulären Filtrationsrate führen. Dehydratation kann auch zu verschiedenen Elektrolyt-Ungleichgewichten führen, die das klinische Bild und die Prognose beeinflussen.

Hypertonische Dehydratation

Hypertonische Dehydratation tritt auf, wenn die Wasserausscheidung des Körpers die Natriumausscheidung übersteigt, was zu einer erhöhten Natriumkonzentration in der extrazellulären Flüssigkeit (Hypernatriämie) führt. Die Osmolalität des Blutes ist erhöht, was zu einer Verlagerung von Wasser aus dem intrazellulären in den extrazellulären Raum führt.

Ursachen der hypertonen Dehydratation

• Fieber: Fieber erhöht die Atmungsrate und damit den Wasserverlust. Auch das Schwitzen nimmt zu, um die Körpertemperatur zu senken. Während eines Fiebers ist die Wasseraufnahme häufig vermindert, was die Dehydratation verschlimmert.

Bild: „Micrograph of spironolactone bodies. H&E stain.“ von Nephron – Own work. Lizenz: CC BY-SA 3.0

• Polyurie: Erhöhter Wasserverlust im Urin verursacht eine hypertone Dehydratation und kann bei Diabetes mellitus, Diabetes insipidus oder bei Einnahme von Diuretika auftreten.
• Verminderte Wasseraufnahme
• Übermäßiges Schwitzen
• Nierenerkrankung im Endstadium
• Trinken von Urin oder Meerwasser zum Überleben

Laborwerte bei hypertoner Dehydratation

Die Serumosmolalität überschreitet 300 mOsm/kg und das Serumnatrium überschreitet 150 mEq/L.

Das Urinvolumen nimmt ab, es sei denn, die Ursache der Dehydratation ist eine Polyurie oder die Einnahme von Diuretika.

Das spezifische Gewicht ist hoch und die fraktionierte Ausscheidung von Natrium nimmt ebenfalls zu.

ECF, extrazelluläre Flüssigkeit; ICF, intrazelluläre Flüssigkeit; TBNa+, Gesamtkörpernatrium; TBW, Gesamtkörperwasser

Hypotone Dehydratation

Hypotone Dehydratation tritt auf, wenn der Natriumverlust größer ist als der Wasserverlust, was zu einer Abnahme der Serumosmolalität führt. Dies führt zu einer Verschiebung von Wasser aus dem Extrazellulärraum in den Intrazellulärraum. Die Zellen schwellen an und es kann zu einem Hirnödem kommen.

Die Hyponatriämie kann akut oder chronisch sein. Wenn der Natriumverlust länger als 48 Stunden anhält, spricht man von chronischer Hyponatriämie, und der Körper kann sich an diesen Zustand anpassen. Ein Natriumungleichgewicht äußert sich hauptsächlich in neurologischen Symptomen wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Lethargie und möglicherweise Verwirrung, Koma und Tod.

Der Begriff Hyponatriämie sollte in Fällen von Dehydratation mit Vorsicht verwendet werden, da die meisten Fälle von Hyponatriämie eher eine übermäßige Wassereinlagerung als eine Dehydratation bedeuten.

Ursachen für hypotone Dehydratation

Bild: „Gesundheitliche Probleme bei Mukoviszidose“ von Blausen.com-Mitarbeitern. „Blausen-Galerie 2014“. Wikiversity Journal of Medicine. DOI:10.15347/wjm/2014.010. License: CC BY 3.0

• Addison-Krankheit
• Renale tubuläre Azidose
• Iatrogene Ursachen: hypotone Flüssigkeiten oder normale Kochsalzlösung zur intravenösen Hydratation bei Patienten mit Hitzschlag oder Durchfall
• Diuretika: Schleifen-, Thiazid- und osmotische Diuretika, insbesondere bei längerer Anwendung
• Mukoviszidose

Laborwerte bei hypotoner Dehydratation

Natrium und Serumosmolalität liegen unter dem Normalbereich.

Das spezifische Gewicht des Urins ist vermindert

Die Natriumausscheidung des Urins ist vermindert.

Isotone und hypotone Flüssigkeitsstörungen: Zusammenfassung

ECF, extrazelluläre Flüssigkeit; ICF, intrazelluläre Flüssigkeit; TBNa+, Gesamtkörpernatrium; TBW, Gesamtkörperwasser

Komplikationen der Dehydratation:

• Hypovolämischer Schock: Schwere Dehydratation führt zu niedrigem Blutvolumen und hypovolämischem Schock. Er kann zu schweren Endorganschäden durch Azidose führen und eine akute Nierenschädigung verursachen, die tödlich sein kann.
• Krampfanfälle: Ein Natriumungleichgewicht kann eine abnorme neuronale Erregbarkeit verursachen, die zu Verwirrung, Krampfanfällen, Delirium und Koma führt. Krampfanfälle bei dehydrierten Patienten können iatrogen oder durch die rasche Korrektur der zugrundeliegenden Serumnatriumanomalien verursacht werden. Hypotonische Kochsalzlösung führt bei hypernatriämischen Patienten zu einer raschen Senkung der Plasmaosmolalität und zur Verlagerung von Wasser in den intrazellulären Raum, was zu Hirnödemen und Krampfanfällen führt.
• Herzrhythmusstörungen: Ein durch Dehydrierung verursachtes Kaliumungleichgewicht kann sich auf die Muskeln auswirken und zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen, Müdigkeit, Schwäche und Muskelabbau führen.
• Hitzeschlag: Bei sportlicher Betätigung oder bei der Arbeit in heißer Umgebung wird eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr empfohlen, um einen Hitzschlag oder sogar einen Hitzschlag zu vermeiden.
• Nierenversagen: Mögliche Ursachen für eine Nierenschädigung sind ein hypovolämischer Schock mit geringer Blutzufuhr zu den Nieren, Azidose aufgrund von Hypovolämie, Muskelabbau und Elektrolytstörungen.
• Thrombose: Eine erhöhte Blutviskosität aufgrund von Dehydratation führt zu Venenthrombosen. Die Patienten können eine TVT, eine Pfortaderthrombose oder eine Pankreatitis aufweisen. Fieber erhöht ebenfalls das Thromboserisiko und schränkt die Wasseraufnahme ein.
• Koma und Tod: Niedriger Blutdruck bei schwerer Dehydrierung verringert die Blutzufuhr zum Gehirn und kann zu Koma oder Tod führen, insbesondere bei älteren Patienten.

Vorbeugung von Dehydrierung

Ausreichende Flüssigkeitszufuhr wird bei allen Aktivitäten empfohlen, um Dehydrierung zu verhindern. Die Zufuhr von Wasser ist der Schlüssel zum Ersatz von Flüssigkeitsverlusten bei körperlicher Betätigung, bei heißem Wetter, während eines Krankenhausaufenthalts und bei älteren Patienten mit beeinträchtigtem Durstempfinden.

Krankenhauspatienten sollten sorgfältig auf die Wasseraufnahme und die Gesamtflüssigkeitsabgabe überwacht werden, um ein Flüssigkeitsungleichgewicht frühzeitig zu erkennen.

Kinder mit Erbrechen und Durchfall sollten kein reines Wasser erhalten, um den Flüssigkeitsverlust zu ersetzen, da dies zu Hyponatriämie und Wasserintoxikation führen kann.

Intravenöse Flüssigkeiten können bei bewusstlosen Patienten mit schwerer Dehydratation zum Flüssigkeitsersatz verwendet werden, während reines Wasser, Sportgetränke mit Elektrolyten und orale Rehydratationslösungen zur Vorbeugung und Behandlung einer leichten Dehydratation eingesetzt werden. Bei Patienten, die über einen längeren Zeitraum Diuretika einnehmen, ist eine Elektrolytüberwachung obligatorisch.

Behandlung der Dehydratation

Die Behandlungsansätze variieren je nach Alter des Patienten und Schweregrad der Dehydratation.

Neben der Behandlung der Symptome und dem Flüssigkeitsersatz sollte immer auch die Behandlung der Ursache in Betracht gezogen werden. Die Urinausscheidung sollte bei hospitalisierten Patienten als Indikator für die Wirksamkeit der Behandlung und die Erholung der Nierenfunktion überwacht werden.

Bei schwerer Dehydratation ist die Wiederherstellung des Blutvolumens das Hauptziel und wird mit einem Flüssigkeitsbolus von 20 ml/kg isotonischer Kochsalzlösung oder Ringer-Laktat erreicht. Erwachsene können orale Flüssigkeiten verwenden, wenn sie bei Bewusstsein und in der Lage sind zu trinken, andernfalls sollten intravenöse Flüssigkeiten verwendet werden. Anschließend sollten Elektrolytanomalien korrigiert werden.

Säuglinge und Kinder mit Dehydratation

Kinder sind anfällig für die Auswirkungen der Dehydratation. Wasserentzug kann eine Gastroenteritis oder Fieber komplizieren und zu einer schweren Dehydratation mit neurologischen Symptomen und Elektrolytstörungen führen.

Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehört die orale Flüssigkeitszufuhr, wenn das Kind bei Bewusstsein und in der Lage ist zu trinken. Es können Wasser, Flüssigkeiten und eine orale Rehydrationslösung verwendet werden. In schweren Fällen sollte intravenös Flüssigkeit zugeführt werden.

Stillen und eine normale Ernährung sollten fortgesetzt werden, solange die Behandlung mit Flüssigkeitsersatz einen Gewichtsverlust oder Entwicklungsverzögerungen bei Säuglingen verhindert.

Behandlung der isonatriämischen Dehydratation

Ein Flüssigkeitsbolus sollte je nach Schweregrad zur Wiederherstellung des Blutvolumens gegeben werden, gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit 0,9 %iger Kochsalzlösung; zur Wiederherstellung der Hydratation werden 20 ml/kg isotonisches Natrium oder Ringer-Laktat gegeben. Die orale Aufnahme sollte so früh wie möglich gefördert werden.

Behandlung der Hyponatriämie

Bild: „Loss of myelinated fibers at the basis pontis in the brainstem (Luxol-Fast blue stain)“ von Jensflorian – Own work. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Patienten können sich mit einem akuten Hirnödem vorstellen. Zu den ersten Schritten sollten die Stabilisierung des Patienten, die Sicherung der Atemwege und die Aufrechterhaltung von Atmung und Kreislauf gehören.

In schweren akuten Fällen mit Krampfanfällen und Koma wird die Hyponatriämie mit 3%iger hypertoner Kochsalzlösung behandelt. Die Korrektur der Hyponatriämie sollte mit einer Rate von 4-6 mEq/L/Stunde beginnen.

Bei chronischer Hyponatriämie sollte die Korrektur der Natriumkonzentration mit 0,9%iger Kochsalzlösung mit einer Rate von 10-12 mEq/L/Tag während der ersten zwei Tage erfolgen. Die rasche Korrektur der Hyponatriämie führt zu einer zentralen pontinen Myelinolyse, die zu einer dauerhaften Schädigung des Hirnstamms, Tetraplegie und Hirnnervenlähmung führt.

Berechnung des Natriumdefizits:

Natriumdefizit = (normaler Natriumspiegel – Serumspiegel) × Verteilungsvolumen × Gewicht

Behandlung der Hypernatriämie

Der erste Schritt zur Behandlung der Hypernatriämie ist die Wiederherstellung des Volumens mit isotonischer Kochsalzlösung oder Ringer-Laktat.

Danach ist eine langsame Korrektur der Hypernatriämie mit einer Rate von 10 mEq/L/24 Stunden erforderlich, um Komplikationen (Hirnödeme und Tod) zu vermeiden. 5%ige Dextrose in 0,9%igem Natriumchlorid kann bei häufiger Überwachung des Serumnatriums alle 4 Stunden verwendet werden.

Hyperglykämie und Hypokalzämie folgen gelegentlich auf eine hypernatriämische Dehydratation; daher sollten die Serumglukose- und Kalziumspiegel genau überwacht werden.

Hinweis: Antidiarrhoika, Routineantibiotika und Antiemetika sollten in dieser Situation vermieden werden, da sie den Zustand verschlimmern können.