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Abbildung 3

Schwere Akne. Dieser Patient hat ausgedehnte Pusteln, erythematöse Papeln und mehrere tiefsitzende Knötchen auf einem extrem entzündeten Hintergrund.

Abbildung 3

Schwere Akne. Dieser Patient hat ausgedehnte Pusteln, erythematöse Papeln und mehrere tiefsitzende Knötchen auf einem extrem entzündeten Hintergrund.

Tretinoin wird durch ultraviolettes (UV) Licht inaktiviert und durch Benzoylperoxid oxidiert. Es sollte daher nur nachts und niemals zusammen mit Benzoylperoxid angewendet werden. Tretinoin kann den natürlichen UV-Schutz durch Ausdünnung der Hornschicht verringern; daher wird die tägliche Verwendung von Sonnenschutzmitteln empfohlen. Da die durch Tretinoin verursachte Reizung dosisabhängig ist, sollte die Behandlung mit einer niedrigen Dosis begonnen werden. Die Patienten benötigen nur eine erbsengroße Menge des Produkts pro Anwendung.

Es gibt keine stichhaltigen Beweise für die Teratogenität von Tretinoin, das in der Schwangerschaftskategorie C verbleibt. Eine 1998 veröffentlichte Studie11 konzentrierte sich auf die transdermale Absorption von topischem Tretinoin und stellte fest, dass die absorbierte Konzentration unter den endogenen Retinoidspiegeln liegt. Es wurde jedoch kein endgültiger Konsens über die Verwendung von topischem Tretinoin in der Schwangerschaft erzielt. Es kann ratsam sein, die Anwendung von topischen Retinoiden oder Retinoidanaloga bei Frauen, die während der Behandlung schwanger werden könnten, zu vermeiden.

Adapalen (Differin) ist ein topisches synthetisches Retinoidanalogon, das die Differenzierung von Follikelepithelzellen normalisiert und direkte entzündungshemmende Eigenschaften aufweist. Doppelblindstudien haben gezeigt, dass 0,1-prozentiges Adapalen-Gel genauso wirksam ist wie 0,025-prozentiges Tretinoin-Gel.12 Adapalen ist 0,025-prozentigem Tretinoin-Gel sowohl in der Verträglichkeit als auch in der Geschwindigkeit der Wirksamkeit überlegen und entspricht in seiner Wirksamkeit 0,1-prozentigen Tretinoin-Mikrosphären.13 Adapalen ist eine vernünftige Wahl als topisches Retinoid der ersten Wahl; dieser Wirkstoff kann besonders bei Patienten nützlich sein, die die von Tretinoin verursachten Reizungen nicht vertragen.

Tazaroten (Tazorac) ist in 0,05- und 0,1-prozentigen Gel- und Cremeformulierungen erhältlich. Es ist ein Mittel der Schwangerschaftskategorie X. Tazarotene kann stärker reizend sein als andere Retinoide. Dosisabhängige Erytheme und Brennen sind die häufigsten unerwünschten Wirkungen. Studien haben gezeigt, dass Tazaroten-Gel ein wirksameres Keratolytikum ist als Tretinoin-Gel (0,025 %)14 und Tretinoin-Gel (0,1 %) mit Mikrokügelchen.15 Da Tazaroten die Reizung verstärken kann, wird es in der Regel als Retinoid der zweiten Wahl bei Patienten betrachtet, die auf eine topische Tretinoin- oder Adapalen-Therapie nicht angesprochen haben.

Topische Antibiotika

Diese Mittel sind eine weitere tragende Säule der Aknebehandlung. Topische Antibiotika werden in der Regel in Verbindung mit Retinoiden oder Benzoylperoxid bei Patienten mit entzündlicher Akne jeden Grades eingesetzt. Die am häufigsten verwendeten topischen Antibiotika sind Clindamycin und Erythromycin. Diese Medikamente werden normalerweise ein- oder zweimal täglich angewendet.

Benzoylperoxid und Benzoylperoxid-Kombinationen

Benzoylperoxid ist preiswert und rezeptfrei erhältlich. Es hat eine stärkere Wirkung auf Papeln als Tretinoin, aber eine schwächere Wirkung auf Komedonen.16 Kombinationen aus topischen Antibiotika und Benzoylperoxid erhöhen die Wirksamkeit und verringern die Antibiotikaresistenz bei Patienten mit P. acnes-Besiedlung. Die Präparate sind in Gelform erhältlich und umfassen 1 Prozent Clindamycin mit 5 Prozent Benzoylperoxid (BenzaClin) und 3 Prozent Erythromycin mit 5 Prozent Benzoylperoxid (Benzamycin). Die Präparate sind gleichermaßen wirksam bei der Behandlung von Akne.17 Eine Studie18 , in der eine Kombination aus 1 % Clindamycin und 5 % Benzoylperoxid mit 1 % Clindamycin allein verglichen wurde, ergab, dass das Kombinationsprodukt wirksamer ist und weniger Resistenzen bei P. acnes aufweist.

Azelainsäure

Dieses Mittel ist eine Dicarbonsäure, die bakteriostatische und keratolytische Eigenschaften hat. Azelainsäure (Azelex) kann bei der Behandlung von Akne mit postinflammatorischer Hyperpigmentierung besonders wirksam sein.19

Andere topische Wirkstoffe

Freiverkäufliche Produkte können als primäre oder begleitende Behandlung eingesetzt werden. Weitere verschreibungspflichtige topische Mittel sind Sulfacetamid (Klaron) und 10 Prozent Sulfacetamid mit 5 Prozent Schwefel (Sulfacet-R). Sulfacetamid-Produkte sind in Creme-, Gel- und Waschformulierungen erhältlich. Diese Produkte werden im Allgemeinen nicht als Therapien der ersten Wahl angesehen, können aber bei Patienten eingesetzt werden, die andere topische Mittel nicht vertragen.

SYSTEMISCHE MITTEL

Orale Antibiotika

Wenn Akne gegen topische Therapien resistent ist, können orale Antibiotika eingesetzt werden. Orale Antibiotika sind in der Regel die Anfangstherapie bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer entzündlicher Akne. Systemische Antibiotika vermindern die Besiedlung mit P. acnes und haben eine intrinsische entzündungshemmende Wirkung. Zu den oralen Antibiotika der ersten Wahl gehören Tetracyclin und Erythromycin. Da die Resistenz von P. acnes gegen Erythromycin zunimmt, wird dieses Antibiotikum zunehmend als Mittel der zweiten Wahl eingesetzt, wenn die Behandlung mit Tetracyclin oder anderen Makrolid-Antibiotika versagt oder nicht vertragen wird.20

Tetracyclin muss auf nüchternen Magen eingenommen werden. Eisenpräparate und Milchprodukte verringern die systemische Absorption des Antibiotikums. Wegen des Risikos einer Zahnverfärbung und einer Hemmung des Skelettwachstums sollte Tetracyclin nicht bei schwangeren Frauen oder Kindern unter neun Jahren angewendet werden. Mäßige bis schwere Phototoxizität und gastrointestinale Unverträglichkeit können die Anwendung von Tetracyclin ebenfalls einschränken.

Doxycyclin (z. B. Vibramycin, Doryx) wird häufig zur Behandlung von mäßiger bis schwerer Akne vulgaris eingesetzt. Allerdings kann die damit verbundene Lichtempfindlichkeit seine Nützlichkeit einschränken.

Minocyclin (Minocin) ist ein wirksames Aknemedikament, aber die Behandlung mit diesem Antibiotikum ist im Allgemeinen Patienten vorbehalten, die auf die vorgenannten Behandlungsmöglichkeiten nicht ansprechen oder sie nicht vertragen.21 Seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkungen treten bei Patienten, die Minocyclin einnehmen, häufiger auf als bei Patienten, die mit Tetracyclin oder Doxycyclin behandelt werden.22

Orale Antibiotika müssen sechs bis acht Wochen lang eingenommen werden, bevor Ergebnisse sichtbar werden, und die Behandlung sollte sechs Monate lang durchgeführt werden, um die Entwicklung einer mikrobiellen Resistenz zu verhindern.23 Orale Antibiotika können abgesetzt werden, wenn die Entzündung abgeklungen ist. Topische Antibiotika können zur weiteren Behandlung eingesetzt werden. Einige Patienten benötigen möglicherweise eine langfristige orale Antibiotikatherapie, um ihre Akne zu kontrollieren und Narbenbildung zu verhindern. Die Dosierung, die ungefähren Kosten und die Nebenwirkungen von systemischen Medikamenten zur Behandlung von Akne sind in Tabelle 3 zusammengefasst.

Orale Antibiotika und orale Verhütungsmittel (OCP)

Eine Abnahme der Wirksamkeit von OCP wird bei gleichzeitiger Verabreichung von oralen Antibiotika befürchtet. Obwohl diese Befürchtung nicht durch Untersuchungen gestützt wurde, enthalten einige Packungsbeilagen eine Warnung vor einer verminderten Wirksamkeit von OCP bei gleichzeitiger Ampicillin- oder Tetracyclintherapie. Eine Überprüfung pharmokinetischer Daten ergab eine Verringerung der empfängnisverhütenden Steroidhormone nur bei gleichzeitiger Einnahme von Rifampin (Rifadin).24 Dennoch kann es sinnvoll sein, Patienten, die eine orale Antibiotikatherapie erhalten, über die Möglichkeit eines OCP-Versagens zu informieren und die Verwendung einer zweiten Verhütungsmethode zu empfehlen.

OCPs

Diese Verhütungsmittel können eine wertvolle Ergänzung bei der Behandlung von Akne bei weiblichen Patienten sein. OCP verringern die zirkulierenden Androgene und damit die Talgproduktion.25 Das in OCP enthaltene Östrogen erhöht die Menge des Sexualhormon-bindenden Globulins, was wiederum den freien Testosteronspiegel senkt. Das Östrogen vermindert auch die Sekretion von Gonadotropinen durch den Hypophysenvorderlappen, wodurch die Menge der von den Eierstöcken produzierten Androgene sinkt. Wenn ein OCP zur Behandlung von Akne eingesetzt wird, sollte der Arzt eine Formulierung verschreiben, die Gestagene mit geringer androgener Wirkung enthält.25 Zu den geeigneten Gestagenen gehören Norethindron (Norlutin), Norethindronacetat (Aygestin), Ethynodioldiacetat (Zovia) und Norgestimat (Ortho-Cyclen). Letztendlich sollte die Wahl des OCP auf Verträglichkeit und Compliance beruhen.

Isotretinoin

Dieses Vitamin-A-Derivat wird zur Behandlung schwerer, oft nodulozystischer und entzündlicher Akne eingesetzt. Isotretinoin (Accutane) wirkt gegen die vier pathogenen Faktoren, die zur Akne beitragen. Es ist das einzige Medikament, das die Akne langfristig unterdrücken kann. Um dieses Medikament verschreiben zu können, muss der Arzt ein registriertes Mitglied des System to Manage Accutane-Related Teratogenicity (SMART)-Programms des Herstellers sein. Das SMART-Programm wurde in Zusammenarbeit mit der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) entwickelt, um ungewollte Schwangerschaften zu minimieren und Patienten über die möglichen schweren unerwünschten Wirkungen und die Teratogenität von Isotretinoin aufzuklären, das ein Medikament der Schwangerschaftskategorie X ist.26