McHugh (1992) argumentiert energisch, dass die Hysterie – die er als mehr oder weniger unbewusstes Bemühen des DID-Patienten ansieht, anderen bedeutsamer zu erscheinen und mehr Anspruch auf ihr Interesse und ihre Unterstützung zu haben – zusammen mit der gegenwärtigen gesellschaftlichen Heiligsprechung des Opfers das phantasievolle Verhalten derjenigen erklärt, die behaupten, multiple Identitäten und Persönlichkeiten zu haben.

Merskey (1992) glaubt, dass der Anstieg der DID-Diagnosen auf den Einfluss des Buches The Three Faces of Eve von 1957 und anderer Bücher und Filme über DID sowie auf die unkritische Übernahme der DID-Diagnose durch eine große Anzahl von Fachleuten im Bereich der psychischen Gesundheit zurückzuführen ist. Er behauptet, er habe keinen einzigen unbelasteten DID-Fall identifizieren können, der seinen Ursprung in einer Abwehrreaktion auf ein Trauma hat, dem Mechanismus, von dem man klassischerweise annimmt, dass er der DID zugrunde liegt.

McHugh, Merskey und andere Kritiker der DID stimmen im Wesentlichen darin überein, dass es sich bei dem mit dieser Diagnose bezeichneten Verhalten um sozial erlerntes Verhalten handelt. Merskey, der das Zusammenspiel von Patient und Kultur hervorhebt, sieht im DID-Verhalten die Herstellung von Wahnsinn. McHugh, der sich auf die Rolle des psychiatrischen Berufsstandes bei diesem Irrglauben konzentriert, nennt die Diagnose ein psychiatrisches Missgeschick (McHugh, 1992, 1995; McHugh und Putnam, 1995).

Vielleicht erleben einige Patienten – aber wahrscheinlich nicht die meisten, die diese Diagnose erhalten – eine traumabedingte, psychodynamisch begründete Dissoziation und Fragmentierung des Fühlens, Denkens und Verhaltens, die ausreicht, um ein Zusammenwachsen zu zwei oder mehr verschiedenen Identitäten zu ermöglichen. (Das DSM-IV stützt die Diagnose auf das Verhalten; die Bedeutung dieses Verhaltens bleibt oft unklar und unspezifisch). Unabhängig vom Ursprung ihres dissoziierten Verhaltens haben diejenigen, die die Kriterien für DID erfüllen, häufige Verschlimmerungen ihrer Symptome, und sie kommen oft in einer Krise in die Notaufnahme.

Nadine, 23 Jahre alt, verhielt sich in einer Weise, die mehr mit der Annahme dissoziierter Identitäten übereinstimmt, als jeder andere Patient, mit dem ich gearbeitet habe. (Wie es dazu kam, dass Nadine sich so verhielt, und was ihre Handlungen bedeuteten, ist letztlich unbekannt.) Es war das dritte Mal, dass ich zu ihr in die Notaufnahme gebeten worden war. Sie saß auf einer königsblauen Matratze im Absonderungsraum, beobachtet und getröstet von einer Technikerin, die eine besonders sanfte Art hatte, mit Patienten umzugehen.

Nadine schien Hof zu halten und sprach abwechselnd Englisch und Russisch, eine Sprache, von der sie mir später sagte, dass sie sie ernsthaft studiert hatte. Sie sprach schnell und gedrängt, laut und nachdrücklich. Vieles von dem, was sie sagte, war verständlich, manches aber auch nicht. Während sie sprach, schrieb sie in ein Notizbuch, wobei sie mit kühnen Strichen Linien und gelegentlich auch ein paar Wörter erzeugte. Nadine hatte ein kindliches Aussehen und Auftreten – klein, leicht gebaut, mit kurzen braunen Haaren und einer dicken Brille, die zu groß für ihr scharfes, wildes Gesicht zu sein schien.

Nadine kam von der onkologischen Abteilung im ersten Stock. Stolz zeigte sie einen Krankenhausausweis, auf dem ihr Bild und das Wort „Volunteer“ in fetten, schwarzen Buchstaben gedruckt waren. Sie hatte zwei Gründe, in die Notaufnahme zu kommen. Sie brauchte Rezepte für Paroxetin (Paxil), Trazodon (Desyrel) und Levothyroxin (Synthroid); ihr Psychiater sollte erst in zwei Wochen aus dem Urlaub zurückkommen, und sie hatte nur genügend Medikamente für sechs Tage. Soweit ich das beurteilen konnte, handelte es sich bei diesen Kindern um einige der unreiferen Facetten ihrer Identität – die alternativen Identitäten -, die der Hauptidentität Nadine (ein von ihr gewählter Name, nicht ihr offizieller Vorname) Schwierigkeiten bereiteten.

Wer auch immer für die Gesamtheit der labilen Identitäten sprach, die das Bewusstsein dieser Patientin ausmachten, vorgeblich Nadine, gab ein angenehmes und oft überzeugendes Interview. Vieles von dem, was sie sagte, ergab Sinn, aber manches von dem, was sie sagte, ergab keinen Sinn und war eindeutig bizarr. Sowohl das Sinnvolle als auch das Bizarre wurden mit gleicher Überzeugung vorgetragen, so dass ich den Eindruck hatte, dass sie das eine nicht vom anderen unterscheiden konnte.

Nadine war hyperalert, wusste, wer sie war (d. h. Nadine), den Namen des Krankenhauses und das Datum. Sie sprach schnell, stockend und laut, mit schlechter Modulation. Nach ihrer Stimmung befragt, sagte sie, sie fühle sich traurig, verneinte aber Schlaf- oder Appetitstörungen, Gewichtsverlust, Anhedonie, psychomotorische Retardierung (sie war zuvor unruhig gewesen, wahrscheinlich aufgrund von Angstzuständen, war aber während des Gesprächs relativ ruhig), eine längere Störung des Tagesablaufs (sie war direkt von ihrer ehrenamtlichen Tätigkeit zu uns gekommen) oder Gedanken daran, dass sie besser tot wäre. Sie bestritt jede Absicht oder jeden Plan, sich selbst oder jemand anderem etwas anzutun. Sie bestand darauf, dass ihr Vater sie körperlich und sexuell missbraucht hatte.

Vier Monate zuvor war Nadine nach einem einjährigen Aufenthalt aus einer staatlichen psychiatrischen Anstalt entlassen worden. Danach lebte sie zwei Monate lang in einer Wohngruppe, wurde aber gebeten, diese zu verlassen, als das Personal ihr nicht mehr die nötige Aufmerksamkeit schenken konnte (um die Kinder zu kontrollieren, sagte sie und bezog sich dabei auf die unreifen Jugendlichen). Derzeit lebte sie bei einer Freundin.

Nadine sagte mir, sie wolle die Rezepte für ihre Medikamente bekommen und nach Hause gehen. Sie versicherte mir, sie käme allein zurecht. Sie leugnete jeglichen Alkohol- oder Drogenmissbrauch in der Vergangenheit (der toxikologische Test war negativ). Ihre körperliche Gesundheit sei derzeit gut, sagte sie, obwohl sie Asthma habe und Synthroid gegen eine Schilddrüsenunterfunktion einnehme.

Fast beiläufig ließ Nadine verlauten, dass ein Mann Müll in mich hineingeschoben habe, als sie sich auf der Toilette befand, die nur wenige Meter vom Isolationsraum entfernt war.Ich nahm ihre Behauptung nicht wörtlich, wiederholte die Bemerkung jedoch gegenüber einer Arzthelferin, die sofort Nein zu ihrem eigenen unausgesprochenen Gedanken sagte, eine Beckenuntersuchung durchzuführen.

Als ich das Gespräch beendet hatte, sprach ich mit dem behandelnden Arzt der Notaufnahme, der zustimmte, dass die Patientin die von ihr verlangten Rezepte erhalten und entlassen werden konnte. An diesem Abend war viel los, und Nadine musste darauf warten, dass ich das Entlassungsformular ausfüllte und dass der behandelnde Arzt es unterschrieb. Als ich ihr das Entlassungsformular zum Unterschreiben brachte, wiederholte Nadine, was sie während des Gesprächs über den Müll gesagt hatte, der in sie hineingesteckt worden war, als sie auf der Toilette war. Als ich nicht darauf einging, wurde sie schnell unruhig und weigerte sich, das Formular zu unterschreiben. Sie haben versprochen, mir dabei zu helfen, sagte sie, ohne zu sagen, wer das Versprechen gegeben hatte. Später deutete sie an, dass es der Techniker war, der mit ihr im Absonderungsraum gesprochen hatte.

Die Erregung wich schnell einer Hysterie. Die Patientin (welche Facette ihrer dissoziierten, gebrochenen Identität auch immer jetzt im Vordergrund stand, möglicherweise nicht Nadine) schrie und zog die Aufmerksamkeit des Personals der Notaufnahme sowie anderer Patienten auf sich, die gerade untersucht wurden oder auf ihren Besuch warteten. Innerhalb weniger Sekunden verwandelte sie sich von einer scheinbar ruhigen jungen Frau (Nadine?) in ein hysterisches Kind (eines der Kinder, die kurz vor ihrer Ankunft in der Notaufnahme auftauchten? Oder einfach eine hysterische Erwachsene), die schrie, dass wir ihr nicht die Aufmerksamkeit schenkten, die sie brauchte und die ihr versprochen wurde.

Als Nadine den Bereich der Notaufnahme verließ, folgte ihr ein männlicher Techniker und ging am Wartezimmer der Radiologie vorbei. Dann ging sie einen Flur entlang, der zum Südkrankenhaus führte. Sie war nun eindeutig außer Kontrolle, nahm aber schließlich unseren Vorschlag an, in den Warteraum zurückzukehren. Sie lehnte mehrere Stühle in dem leeren Raum ab und setzte sich stattdessen mit angezogenen Beinen und gesenktem Kopf in eine Ecke. Nach etwa 15 Minuten war sie so ruhig, dass wir sie zurück in den Isolationsraum bringen konnten.

Nachdem der Notarzt einen Teil dieses Schauspiels gesehen hatte, bestand er darauf, Nadine in die psychiatrische Abteilung des Krankenhauses einzuweisen. Als sie sich lautstark dagegen wehrte, wurde sie wieder unruhig und sagte, sie wolle nach Hause gehen. Ich schlug vor, abzuwarten, ob sie sich wieder beruhigen würde, und dann eine neue Bewertung vorzunehmen. Aber der Konsens war für die Einweisung, und ich war nicht so sehr dagegen, dass ich das Thema weiterverfolgt hätte.

Nadine rief ihren Therapeuten von einem Telefon auf der Schwesternstation aus an und sprach eine Zeit lang sehr konzentriert. Ich ging zurück ins Büro, um an meinem Bericht zu arbeiten, der fertig sein musste, bevor sie nach oben in die Psychiatrie gebracht werden konnte. Dann erhielt ich einen Anruf von Nadines Therapeutin, die mir mitteilte, dass Nadine ihrer Meinung nach die ganze Woche über zurechnungsfähig gewesen sei, dass Nadine manchmal Gegenstände in ihre Vagina einführe und dass sie sich mit Händen und Füßen gegen die Einweisung ins Krankenhaus wehren würde.

Auf die Gefahr hin, dass die Patientin (wer auch immer sie jetzt war – Nadine oder eines der Kinder) in der halben Stunde, die ich brauchte, um den Bericht fertig zu schreiben, vernünftiger geworden war, beschloss ich, sie zu bitten, sich freiwillig in die Psychiatrie einzuweisen, in der Hoffnung, so die zusätzliche Zeit und Arbeit zu sparen, die mit dem Einweisungsverfahren verbunden waren. Sie saß auf einem Stuhl nur wenige Meter vom Büro entfernt und unterhielt sich mit einem jungen männlichen Patienten, der auf einer Trage saß und die Beine über die Seite gelegt hatte. In den wenigen Sekunden, die mir zur Verfügung standen, um die Situation zu überblicken, schienen sie sich vernünftig und fröhlich zu unterhalten.

Ich werde eine Selbstverpflichtung unterschreiben, sagte sie, bevor ich ein Wort sagen konnte, in Erwartung meiner Bitte. Ich brauche nur ein oder zwei Tage im Krankenhaus. Nadine war wieder da, so schien es zumindest.

Zwei Tage später rief ich den behandelnden Psychiater an, der Nadine in die stationäre Abteilung aufgenommen hatte. Die gynäkologische Abteilung war um eine Konsultation gebeten worden. Ein Gynäkologe führte eine Beckenuntersuchung durch und entfernte eine Menge Abfall aus ihrer Vagina, der aus einem Abfalleimer der Notaufnahme stammen könnte.

Bei einem Besuch in der Notaufnahme einige Monate zuvor hatte Nadine, während sie darauf wartete, gesehen zu werden, ausdrücklich darum gebeten, dass ein weiblicher Arzt Gegenstände aus ihrer Vagina entfernte, die, wie sie sagte, von einer feindseligen Person in ihre Vagina eingeführt worden waren. Es wurden ein 10 Zoll langes Stück Gummischlauch, ein gebogener Strohhalm und ein Tampon entfernt, der laut Nadine in Bleichmittel getränkt worden war. Später erzählte sie mir, dass der feindselige Geistliche, der ihr diese Gegenstände in die Vagina eingeführt hatte, auch versuchte, sie über den Mund zu vergiften. Hier oben habe ich die Kontrolle, sagte sie und deutete auf ihren Mund. Hier unten, auf den Genitalbereich deutend, deutete sie an, dass ihre Kontrolle schwach sei.

Bei diesem Besuch kam uns Nadines Behauptung, ein Mann habe mir Müll in den Mund gesteckt, zunächst wie eine Wahnvorstellung vor. In Anbetracht der körperlichen und sexuellen Misshandlung durch ihren Vater und in Anlehnung an das dynamische Modell der DID könnte man sich fragen, ob ein feindseliger Alter (ein Teil ihres Bewusstseins, der nicht unter ihrer Kontrolle steht) die ursprüngliche Verletzung durch ihren Vater nachgestellt haben könnte. Könnte in ihrer Vielzahl von dissoziierten Identitäten, in denen das Trauma des Vaters nicht in die Struktur einer Persönlichkeit integriert war, ein Alter die Rolle des verletzenden Elternteils übernommen haben? Oder könnte Nadine, indem sie sich selbst täuscht, das getan haben, was ihre Kultur und die psychiatrischen Fachkräfte, mit denen sie zusammenarbeitete, ihr sagten, dass man von einer feindseligen Alterität von jemandem mit DID erwarten würde, dass sie das tut?

Viele psychiatrische Fachkräfte, die an die DID-Diagnose glauben, bestehen darauf, dass die Hauptpersönlichkeit (bei dieser Patientin, Nadine) eine Borderline-Persönlichkeit ist. Wenn man Nadine als eine Person und eine Identität betrachtet, erscheint sie tatsächlich als Borderline-Persönlichkeit. In der Tat behaupten einige, die die Gültigkeit der DID-Diagnose nicht anerkennen, dass DID-Patienten in Wirklichkeit nur schwere Borderline-Patienten sind. Aber es ist klar, dass selbst Borderline-Patienten, die sehr labil sind, keine Emotionen und Verhaltensweisen haben, die sich um auffallend unterschiedliche Identitäten in dem Ausmaß gruppieren, wie es bei vielen Patienten der Fall ist, bei denen DID diagnostiziert wurde, einschließlich Nadine.

Wenn jemand mit DID letztendlich als Borderline betrachtet werden kann, muss er oder sie als eine ganz andere Art von Borderline betrachtet werden – vielleicht eine mit hysterischen Zügen, die schwer genug sind, um die Diagnose einer hystrionischen Persönlichkeitsstörung zu rechtfertigen.

Bei den Versuchen, eine psychische Störung von einer anderen zu unterscheiden, wird manchmal ein Punkt erreicht, an dem der Begriff der diagnostischen Spezifität selbst an seine Grenzen stößt. Dann ist es vielleicht an der Zeit, den Versuch aufzugeben, die Symptome eines Patienten den einen oder anderen diagnostischen Kriterien zuzuordnen, damit die grundlegendere Frage, warum das Leben eines Patienten so gelebt wird, wie es gelebt wird – d. h. die Bedeutung des pathologischen Verhaltens – direkter und konkreter gestellt werden kann.

Dr. Muller arbeitet für den Kriseninterventionsdienst am Union Memorial Hospital in Baltimore, Md. Zu seinen Büchern gehören The Marginal Self: An Existential Inquiry into Narcissism (1987), Alembics: Baltimore Sketches, Etc. (1992) und Anatomy of a Splitting Borderline: Description and Analysis of a Case History (1994). Sein jüngstes Buch, Beyond Marginality: Constructing a Self in the Twilight of Western Culture, ist soeben bei Praeger erschienen.

American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
McHugh PR (1995), Witches, multiple personalities and other psychiatric arifacts. Nat Med 1(2):110-114.
McHugh PR (1992), Psychiatric misadventures. American Scholar 61(4):497-510.
McHugh PR, Putnam FW (1995), Resolved: Multiple personality disorder is an individual and socially created artifact. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34(7):957-962; Diskussion, 962-963.
Merskey H (1992), Die Herstellung von Persönlichkeiten. The production of multiple personality disorder. Br J Psychiatry 160:327-340. Siehe Kommentare.
Putnam FW (1989), Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. New York: Guilford Press.
Ross CA (1989), Multiple Persönlichkeitsstörung: Diagnosis, Clinical Features and Treatment. New York: John Wiley & Sons.
Thigpen CH, Cleckley HM (1957), The Three Faces of Eve. New York: McGraw-Hill.