von Andrea Hartmann, PhD, Jennifer Greenberg, PsyD, & Sabine Wilhelm, PhD

Überblick über die CBT bei BDD und ihre empirische Unterstützung

Die meisten Patienten mit körperdysmorpher Störung (BDD) suchen keine psychiatrische/psychologische Hilfe, sondern suchen nach kostspieligen chirurgischen, dermatologischen und zahnärztlichen Behandlungen, um zu versuchen, wahrgenommene Schönheitsfehler (z.g., Phillips, et al., 2000), die häufig die BDD-Symptome verschlimmern (z. B. Sarwer & Crerand, 2008). Für die Behandlung von BDD stehen zwei empirisch fundierte Therapien zur Verfügung: Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SRIs) (klicken Sie hier, um mehr über die medikamentöse Behandlung von BDD zu erfahren) und kognitive Verhaltenstherapie (CBT). Mehrere Studien haben gezeigt, dass CBT den Schweregrad von BDD und damit verbundene Symptome wie Depressionen erfolgreich reduziert (McKay, 1999; McKay et al., 1997; Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 1999; Wilhelm et al., 2011; Wihelm et al., 2014).

CBT-Modelle von BDD (z. B. Veale, 2004; Wilhelm et al., 2013) beziehen biologische, psychologische und soziokulturelle Faktoren in die Entwicklung und Aufrechterhaltung von BDD ein. Das Modell geht davon aus, dass Personen mit BDD selektiv auf unbedeutende Aspekte des Aussehens achten, während sie das große Ganze nicht sehen. Diese Theorie stützt sich auf klinische Beobachtungen sowie neuropsychologische (Deckersbach et al., 2000) und bildgebende Untersuchungen (Feusner et al., 2007; Feusner et al., 2010). Menschen mit BDD überschätzen auch die Bedeutung und Wichtigkeit von wahrgenommenen körperlichen Unvollkommenheiten. Wenn ein BDD-Patient beispielsweise ein Restaurant betritt und sich Sorgen um seine Nase macht, könnte er denken: „Alle im Restaurant starren auf meine große, knollige Nase. Es ist auch wahrscheinlicher, dass Patienten kleinere Fehler (z. B. eine wahrgenommene Asymmetrie) als große persönliche Fehler fehlinterpretieren (z. B. „Wenn meine Nase schief ist, bin ich nicht liebenswert“) (Buhlmann et al., 2009; Veale, 2004). Selbstentwertende Interpretationen fördern negative Gefühle (z. B. Angst, Scham, Traurigkeit), die die Patienten durch Rituale (z. B. exzessive Spiegelkontrolle, Suche nach Operationen) und Vermeidung (z. B. sozialer Situationen) zu neutralisieren versuchen. Da Rituale und Vermeidungsverhalten die schmerzhaften Gefühle vorübergehend lindern können, werden sie negativ verstärkt, so dass maladaptive Überzeugungen und Bewältigungsstrategien aufrechterhalten werden.

Die CBT für BDD beginnt in der Regel mit einer Beurteilung und Psychoedukation, bei der der Therapeut das CBT-Modell für BDD erläutert und individualisiert. Darüber hinaus umfasst die CBT in der Regel Techniken wie kognitive Umstrukturierung, Exposition und Ritualprävention sowie Rückfallprävention. Einige CBT-Therapien für BDD beinhalten Wahrnehmungsübungen (Spiegel). Ein modulares CBT-Manual (CBT-BDD; Wilhelm et al., 2013) wurde entwickelt, um die Kernsymptome von BDD zu behandeln und flexibel auf Symptome einzugehen, die einige, aber nicht alle Patienten betreffen. Zusätzliche Module können sich mit Depressionen, Haut-/Haarauszupfen, Gewichts- und Formbedenken und dem Wunsch nach kosmetischen Eingriffen befassen (z. B. Wilhelm et al., 2013). CBT-BDD hat sich in offenen (Wilhelm et al., 2011) und randomisierten Kontrollstudien (Wilhelm et al., 2014) als wirksam erwiesen.

Bewertung, Motivationsbewertung und Psychoedukation

Die CBT beginnt mit einer Bewertung der BDD und der damit verbundenen Symptome. Kliniker sollten sich nach BDD-bezogenen Problembereichen, Gedanken, Verhaltensweisen und Beeinträchtigungen erkundigen. Es ist wichtig, gezielt nach BDD-Symptomen zu fragen, da BDD-Symptome im klinischen Umfeld aufgrund von Verlegenheit und Scham oft unerkannt bleiben (z. B. Grant et al., 2002). Kliniker sollten auf Hinweise in der klinischen Präsentation achten, wie z. B. Aussehen (z. B. Narben aufgrund von Rupfen an der Haut) und Verhaltensweisen (z. B. Tragen von Camouflage), Vorstellungen oder Wahnvorstellungen von Bezugspersonen (z. B. das Gefühl, dass andere über sie reden oder sie anstarren), Panikattacken (z. B. beim Blick in den Spiegel), Depressionen, soziale Ängste, Substanzmissbrauch und Suizidgedanken sowie Stubengebundenheit. Zusätzlich sollten in einem strukturierten klinischen Gespräch Differentialdiagnosen wie Essstörungen, Zwangsstörungen, Depressionen und soziale Phobien abgeklärt werden. Angesichts der hohen Raten von Depressionen und Suizidalität bei BDD ist es von entscheidender Bedeutung, Depressionen und Suizidalität zu Beginn und regelmäßig während der Behandlung zu untersuchen.

Bei Patienten, die einer CBT widerstreben oder stark wahnhafte Vorstellungen haben, sollte der Therapeut Techniken aus der motivierenden Gesprächsführung (MI; Miller & Rollnick, 2003) anwenden, die für die Anwendung bei BDD angepasst wurden (Wilhelm et al., 2013). In einem ersten Schritt sollte der Therapeut sich in die mit dem Körperbild zusammenhängenden Ängste des Patienten einfühlen, anstatt die Gültigkeit der Überzeugungen direkt in Frage zu stellen („Ich sehe, dass Sie wirklich leiden, weil Sie so besorgt darüber sind, wie Sie aussehen. Lassen Sie uns versuchen, diese Ängste zu verringern“). Auch können nicht wertende sokratische Fragen gestellt werden („Welche Vorteile könnte es haben, eine CBT für BDD auszuprobieren?“). Der Therapeut kann auch die Diskrepanz zwischen BDD-Symptomen und den Zielen des Patienten erörtern („Wie soll Ihr Leben in 10 Jahren aussehen?“). Insbesondere bei Patienten mit geringer Einsichtsfähigkeit kann es hilfreicher sein, die Nützlichkeit von Überzeugungen anzusprechen als deren Gültigkeit (z. B. „Halten Sie Ihre Überzeugungen davon ab, an Aktivitäten teilzunehmen, die Ihnen Spaß machen?“). MI-Strategien müssen oft während der gesamten Behandlung angewendet werden.

Als Nächstes sollte der Therapeut Psychoedukation über BDD betreiben, z. B. über die Prävalenz, häufige Symptome und Unterschiede zwischen Körperbild und Aussehen. Anschließend entwickeln Therapeut und Patient ein individuelles Modell von BDD auf der Grundlage der spezifischen Symptome des Patienten. Solche Modelle beinhalten Theorien darüber, wie Körperbildprobleme entstehen (einschließlich biologischer, soziokultureller und psychologischer Faktoren) (Wilhelm et al., 2013). Es ist wichtig, die Faktoren im aktuellen Leben des Patienten zu erforschen, die zur Aufrechterhaltung der Körperbildprobleme beitragen, einschließlich der Auslöser für negative Gedanken über das Aussehen, der Interpretationen dieser Gedanken, der emotionalen Reaktionen und der (maladaptiven) Bewältigungsstrategien. Dies hilft bei der Festlegung der Behandlung und der spezifischen Module, die benötigt werden.

Kognitive Strategien

Zu den kognitiven Strategien gehören das Erkennen maladaptiver Gedanken, ihre Bewertung und die Entwicklung alternativer Gedanken. Die Therapeuten machen die Patienten mit häufigen kognitiven Fehlern bei BDD vertraut, wie dem „Alles-oder-nichts-Denken“ (z. B. „Diese Narbe macht mich völlig ekelhaft“) oder dem „Gedankenlesen“ (z. B. „Ich weiß, dass meine Freundin sich eine bessere Haut wünscht“). Die Patienten werden dann aufgefordert, ihre auf das Aussehen bezogenen Gedanken innerhalb und außerhalb der Sitzung zu beobachten und kognitive Fehler zu erkennen (z. B. „Warum bin ich so nervös, wenn ich mit der U-Bahn fahre?“ „Ich weiß, dass andere auf meine Nase starren und denken, wie hässlich sie aussieht“. Kognitive Verzerrung: „Personalisierung“). Nachdem der Patient einige Fertigkeiten im Erkennen von maladaptiven Gedanken und kognitiven Fehlern erworben hat, kann der Therapeut beginnen, die Gedanken gemeinsam mit dem Patienten zu bewerten (z. B. Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 2013). Während es oft hilfreich ist, die Gültigkeit eines maladaptiven Gedankens zu bewerten (z. B. „Was ist der Beweis dafür, dass andere meine Nase bemerken oder beurteilen?“), kann es auch von Vorteil sein, seine Nützlichkeit zu untersuchen (z. B. „Ist es wirklich hilfreich für mich zu denken, dass ich nur glücklich sein kann, wenn meine Nase gerade ist?“; Wilhelm et al., 2013), insbesondere bei Patienten mit schlechter Einsicht. Sobald der Patient in der Lage ist, automatische, auf das Aussehen bezogene Überzeugungen zu erkennen und umzustrukturieren, sollten tiefer liegende (Kern-)Überzeugungen angesprochen werden. Zu den häufigsten Kernüberzeugungen bei BDD gehören „Ich bin nicht liebenswert“ oder „Ich bin unzulänglich“ (Veale et al., 1996). Diese tief verwurzelten Überzeugungen beeinflussen die Erfahrungen des Patienten und können, wenn sie nicht angegangen werden, Fortschritte und die langfristige Aufrechterhaltung von Erfolgen vereiteln. Kernüberzeugungen tauchen oft im Laufe der Therapie auf. Sie können auch mit Hilfe der Abwärtspfeiltechnik identifiziert werden, bei der der Therapeut wiederholt nach den schlimmsten Konsequenzen der Überzeugungen des Patienten fragt (z. B., für den Gedanken „Die Leute werden denken, dass meine Nase groß und krumm ist“ würde der Therapeut den Patienten fragen: „Was würde es bedeuten, wenn die Leute bemerken würden, dass Ihre Nase groß/krumm ist?“), bis die Kernüberzeugung erreicht ist (z. B. „Wenn die Leute bemerken würden, dass meine Nase groß/krumm ist, würden sie mich nicht mögen und das würde bedeuten, dass ich nicht liebenswert bin.“; Wilhelm et al., 2013). Negative Kernüberzeugungen können durch kognitive Umstrukturierung, Verhaltensexperimente und Strategien wie den Selbstwertkuchen angegangen werden, der den Patienten hilft, zu lernen, die Grundlage ihres Selbstwerts zu erweitern, um Faktoren einzubeziehen, die nicht das Aussehen betreffen (z. B.,

Expositions- und Ritualprävention (E/RP)

Bevor mit der E/RP begonnen wird, sollten Therapeut und Patient das BDD-Modell des Patienten durchgehen, um die Rituale (z. B. exzessives Spiegeln) und Vermeidungsverhaltensweisen (z. B. Vermeiden von U-Bahnfahrten) des Patienten zu identifizieren und die Rolle von Ritualen und Vermeidungsverhalten bei der Aufrechterhaltung seiner Symptome zu besprechen. Der Therapeut und der Patient entwickeln gemeinsam eine Hierarchie der angstauslösenden und vermiedenen Situationen. Patienten vermeiden häufig alltägliche Aktivitäten oder Aktivitäten, die ihre vermeintlichen Makel offenbaren könnten, z. B. Einkaufen (z. B. Umziehen in einer Umkleidekabine), Strandbesuche, intime sexuelle Begegnungen, den Gang zur Arbeit oder zum Unterricht oder die Annahme gesellschaftlicher Einladungen. Die Hierarchie sollte Situationen umfassen, die die sozialen Erfahrungen des Patienten insgesamt erweitern würden. So könnte ein Patient zum Beispiel ermutigt werden, zweimal pro Woche mit Freunden auszugehen, anstatt an Tagen, an denen er denkt, dass seine Nase wirklich „riesig“ aussieht, Freunde zu meiden. Die erste Exposition sollte eine leichte bis mittelschwere Herausforderung mit hoher Erfolgswahrscheinlichkeit sein. Deshalb ist es wichtig, dass der Therapeut eine gute Begründung für die Exposition liefert, die Ängste des Patienten bestätigt und ihn gleichzeitig zur Veränderung anleitet, ihn herausfordert und ermutigt, geduldig ist und ihn anfeuert, und dass er schnell Rituale vermeidet. Um Rituale zu reduzieren, werden die Patienten ermutigt, die Häufigkeit und den Kontext, in dem Rituale auftreten, zu beobachten. Der Therapeut bringt den Patienten dann Strategien zur Beseitigung von Ritualen bei, indem er zunächst lernt, Ritualen zu widerstehen (z. B. zu warten, bevor er in den Spiegel schaut) oder Rituale zu reduzieren (z. B. weniger Make-up zu tragen, wenn er in der Öffentlichkeit ist). Der Patient sollte ermutigt werden, während der Expositionsübungen Strategien zur Vermeidung von Ritualen anzuwenden. Oft ist es hilfreich, Expositionsübungen als „Verhaltensexperiment“ zu gestalten, bei dem die Gültigkeit negativer Vorhersagen bewertet wird (z. B. „Wenn ich meinen Hut nicht aufsetze, wird jemand über mein schütteres Haar lachen“). Das Ziel von E/RP ist es, den Patienten zu helfen, das Aushalten von Stress zu üben und neue Informationen zu erwerben, um ihre negativen Überzeugungen zu bewerten (Wilhelm et al., 2013).

Wahrnehmungsumschulung

Personen mit BDD haben oft eine komplexe Beziehung zu Spiegeln und reflektierenden Oberflächen. Ein Patient kann zwischen stundenlangem Verharren vor dem Spiegel beim Begutachten, Pflegen oder Zupfen an der Haut und der aktiven Vermeidung des Anblicks seines Spiegelbilds schwanken. In der Regel konzentrieren sich die Patienten nur auf die Körperteile, die ihnen Sorgen bereiten, und gehen sehr nah an den Spiegel heran, was die wahrgenommenen Unvollkommenheiten vergrößert und maladaptive BDD-Überzeugungen und Verhaltensweisen aufrechterhält. Außerdem neigen die Patienten zu wertenden und emotional aufgeladenen Selbstgesprächen („Deine Nase sieht so eklig aus“). Die Wahrnehmungsschulung trägt dazu bei, die verzerrte Körperbildwahrnehmung anzugehen, und hilft den Patienten, gesündere Verhaltensweisen in Bezug auf den Spiegel zu erlernen (z. B. dem Spiegel nicht zu nahe zu kommen oder ihn nicht völlig zu meiden). Der Therapeut hilft dem Patienten dabei, seinen ganzen Körper (von Kopf bis Fuß) zu beschreiben, während er in einem angemessenen Abstand zum Spiegel steht (z. B. zwei bis drei Fuß). Anstelle einer wertenden Sprache (z. B. „Meine Nase ist riesig und krumm.“) lernen die Patienten während des Wahrnehmungs-(Spiegel-)Trainings, sich selbst objektiver zu beschreiben („Ich habe eine kleine Beule auf dem Nasenrücken“). Der Therapeut ermutigt den Patienten, auf Rituale zu verzichten, z. B. sich auf unliebsame Stellen zu konzentrieren oder bestimmte Körperteile zu berühren. Strategien zur Wahrnehmungsschulung können auch eingesetzt werden, um die Aufmerksamkeit des Patienten in anderen Situationen zu erweitern, in denen er selektiv auf Aspekte seines eigenen Aussehens oder das anderer Personen achtet (z. B. bei der Arbeit oder bei einem Treffen mit Freunden). Die Patienten werden ermutigt, sich darin zu üben, auf andere Dinge in der Umgebung zu achten (z. B. auf den Inhalt des Gesprächs, wie das Essen schmeckt) und nicht auf das eigene Aussehen oder das anderer (Wilhelm et al., 2013).

Kurzer Überblick über zusätzliche Module

Spezifische Behandlungsstrategien können erforderlich sein, um die Symptome anzugehen, die einige, aber nicht alle Patienten betreffen, darunter: Hautausreißen/Haarzupfen, Muskulatur und Form/Gewicht, kosmetische Behandlung und Stimmungsmanagement (Wilhelm et al., 2013). Das Training zur Umkehrung von Gewohnheiten kann eingesetzt werden, um BDD-bedingtes Haut- oder Haarziehen zu behandeln. Patienten mit erheblichen Form-/Gewichtsproblemen, einschließlich derjenigen, die an Muskeldysmorphie leiden, profitieren häufig von Psychoedukation und kognitiven Verhaltensstrategien, die auf Form-/Gewichtsprobleme zugeschnitten sind. Therapeuten können kognitive und motivierende Strategien einsetzen, um maladaptive Überzeugungen über die wahrgenommenen Vorteile eines chirurgischen Eingriffs anzusprechen und gleichzeitig dem Patienten zu helfen, die Vor- und Nachteile einer kosmetischen Operation vorurteilsfrei zu erkunden (Wilhelm et al., 2013). Depressionen sind bei Patienten mit BDD häufig und können die Behandlung beeinträchtigen (Gunstad & Phillips, 2003). Patienten mit erheblichen Depressionen können von einer Aktivitätsplanung sowie von kognitiven Umstrukturierungstechniken für schwerer depressive Patienten profitieren (Wilhelm et al., 2013).

Rückfallprävention

Die Behandlung endet mit der Rückfallprävention, die sich auf die Konsolidierung von Fähigkeiten konzentriert und den Patienten hilft, für die Zukunft zu planen. Die Therapeuten helfen den Patienten, sich auf bevorstehende Herausforderungen (z. B. Beginn des Studiums, Vorstellungsgespräch, Partnersuche) einzustellen und effektiv darauf zu reagieren. Die Therapeuten können Selbsttherapiesitzungen empfehlen, in denen die Patienten wöchentlich Zeit aufwenden, um ihre Fähigkeiten zu überprüfen und sich neue BDD-Ziele zu setzen. Nach Abschluss der Behandlung können Auffrischungssitzungen angeboten werden, um den Fortschritt regelmäßig zu bewerten und die CBT-Fähigkeiten bei Bedarf zu überprüfen (Wilhelm et al., 2013).

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