Etwa ein Viertel der Patienten mit Herzinsuffizienz (CHF) weist im Oberflächen-EKG ein verlängertes QRS-Intervall (≥120 ms) auf.1 Parallel dazu erkranken Männer mit einem kompletten Schenkelblock (BBB) prospektiv häufiger an CHF.2 Darüber hinaus ist ein verlängertes elektrokardiographisches QRS-Intervall mit einer erhöhten echokardiographischen linksventrikulären (LV) Masse im Querschnitt bei Personen ohne Herzinsuffizienz oder Myokardinfarkt in der Vorgeschichte assoziiert.3 Diese Beobachtungen lassen die Möglichkeit zu, dass eine Verlängerung der QRS-Dauer ein Marker für ein ungünstiges ventrikuläres Remodeling sein könnte. Tatsächlich wurde die QRS-Verlängerung intensiv erforscht, da sich die kardiale Resynchronisationstherapie als therapeutische Option für CHF-Patienten mit einer QRS-Dauer ≥130 ms herausgestellt hat.4 Es wurde berichtet, dass die kardiale Resynchronisationstherapie die Morbidität4 und Mortalität5 reduziert und das LV-Remodeling bei CHF-Patienten umkehrt.6

Es ist jedoch unklar, ob die Assoziation einer vollständigen BBB mit einem erhöhten CHF-Risiko2,7 auf eine größere Belastung durch Risikofaktoren,2,8 die Folge einer damit verbundenen höheren LV-Masse3,9,10 oder systolischen Dysfunktion,11 oder auf eine dyssynchrone Kontraktion zurückzuführen ist.2,11,12 Es ist auch ungewiss, ob geringere Grade der QRS-Verlängerung (<120 ms) ein zukünftiges Risiko für Herzinsuffizienz bedeuten.

Wir stellten die Hypothese auf, dass mit zunehmendem elektrokardiographischen QRS-Intervall ein Gradient des zunehmenden Herzinsuffizienz-Risikos besteht und dass die Assoziation des QRS-Intervalls mit dem Herzinsuffizienz-Risiko durch eine erhöhte LV-Masse und/oder eine asymptomatische systolische LV-Dysfunktion vermittelt werden kann.3,9-11 Dementsprechend untersuchten wir die Beziehung zwischen der QRS-Dauer auf einem Routine-EKG und der Inzidenz von Herzinsuffizienz bei der Nachuntersuchung in einer großen, gemeindebasierten Stichprobe.

Methoden

Das Design und die Auswahlkriterien der Framingham Heart Study wurden bereits beschrieben.13 Personen aus der ursprünglichen Kohorte, die an der 16. (1979-1981) oder 17. (1982-1984) zweijährlichen Untersuchung teilnahmen und bei diesen Untersuchungen über computergestützte EKG-Aufzeichnungen verfügten, kamen in Frage (n=2081). Die EKG-Aufzeichnungen wurden bei den Teilnehmern in zwei aufeinanderfolgenden Zyklen (von der Mitte der Untersuchung 16 bis zum Beginn der Untersuchung 17) erhoben. Bei jeder Untersuchung unterzogen sich die Teilnehmer einer Anamnese, einer körperlichen Untersuchung einschließlich Blutdruckmessung, einer Anthropometrie und einer Laboruntersuchung der Risikofaktoren. Außerdem unterzogen sich die Teilnehmer im Untersuchungszyklus 16 einer transthorakalen 2D-geführten M-Mode-Echokardiographie.

Wir schlossen bei den Ausgangsuntersuchungen Personen aus folgenden Gründen aus: prävalente Herzinsuffizienz (nach den Framingham-Kriterien, siehe unten; Verweis 14) oder Herzinfarkt oder Verwendung von Antiarrhythmika oder vorherige permanente Herzschrittmacherimplantation (n=187). Nach den Ausschlüssen blieben 1759 Teilnehmer (1113 Frauen) übrig. Von allen Teilnehmern wurde eine Einverständniserklärung eingeholt, und die Studie wurde vom Institutional Review Board des Boston Medical Center genehmigt.

Erkennung von Herzinsuffizienz

Alle Teilnehmer der Framingham-Studie werden kontinuierlich auf die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschließlich Herzinsuffizienz, überwacht. Ein Gremium aus drei erfahrenen Prüfärzten prüft alle Krankenakten, um den Verdacht auf kardiovaskuläre Erkrankungen zu beurteilen. Die Diagnose einer ersten Episode von Herzinsuffizienz basiert auf den Kriterien der Framingham Heart Study14 , die eine hohe Spezifität für die Erkennung von Herzinsuffizienz aufweisen.15 Das Vorhandensein von zwei Hauptkriterien oder von einem Haupt- und zwei Nebenkriterien wurde zur Definition einer Episode von Herzinsuffizienz verwendet. Die Kriterien wurden nur dann einer Herzinsuffizienz zugeschrieben, wenn es keine alternative Erklärung für die Symptome und Anzeichen durch andere medizinische Bedingungen gab (z. B. Zirrhose, Nierenversagen oder chronische Lungenerkrankung).

Elektrokardiographische Messungen

Bei den Basisuntersuchungen wurden computergestützte EKGs mit einem 3-Kanal-Simultansystem (Marquette Electronics) durchgeführt. Die Standardkonfiguration mit 12 Ableitungen und orthogonalen XYZ-Ableitungen wurde in analoger Form aufgezeichnet und mit dem Programm IBM Bonner (V2) digitalisiert und ausgelesen.16 Das Programm analysierte alle 12 Ableitungen und maß die maximale QRS-Dauer auf 2 ms genau.

Bei jeder nachfolgenden zweijährlichen Untersuchung wurde ein computergestütztes Standard-EKG mit 12 Ableitungen im Ruhezustand erstellt. Die EKGs bei diesen Untersuchungen wurden von einem Arzt der Herzstudie interpretiert, und die maximale QRS-Dauer wurde auf der Grundlage der Auswertung aller 12 Ableitungen auf 10 ms genau aufgezeichnet.

Zur Kategorisierung der BBB wurden die folgenden, von einer Arbeitsgruppe der Weltgesundheitsorganisation17 empfohlenen Kriterien herangezogen: Die linke BBB (LBBB) wurde definiert als ein QRS ≥120 ms, das Fehlen von Q-Wellen und das Vorhandensein von breit gekerbten R-Wellen in V5 und V6, das Vorhandensein von monophasischen QS in V1 und V2 und das Fehlen von sekundären R-Wellen in V1.17 Kriterien für eine rechte BBB (RBBB) waren eine QRS-Dauer ≥120 ms, breite, gekerbte R-Wellen (rsr′-, rsR′- oder rSR′-Muster) in V1 und V2 sowie breite, tiefe und gekerbte S-Wellen in V5 und V6.17 Alle EKGs mit QRS ≥120 ms, die die Kriterien für LBBB oder RBBB nicht erfüllten, wurden als „unbestimmt“ eingestuft. 17

Echokardiographische Messungen

Alle Teilnehmer unterzogen sich beim 16. Untersuchungszyklus einer routinemäßigen transthorakalen 2D-geführten M-Mode-Echokardiographie. Für Teilnehmer mit computerisierten elektrokardiographischen Messungen bei Untersuchung 17 wurden die echokardiographischen Daten von Untersuchung 16 (≈2 Jahre zuvor) verwendet. Alle echokardiographischen Messungen wurden mit der „leading edge“-Technik durchgeführt.18 Die LV-Masse wurde mit Hilfe der standardisierten Formel berechnet.19 Die LV-Fraktionsverkürzung (FS) wurde als Indikator für die systolische Funktion des LV verwendet, wobei ein Wert von <0,29 auf eine systolische Dysfunktion hinweist.20

Statistische Analysen

Das primäre Ergebnis von Interesse war das Auftreten einer ersten Episode von Herzinsuffizienz bei der Nachbeobachtung bis Dezember 2003.

QRS-Dauer als kategoriale Variable

Wir definierten 3 QRS-Intervall-Kategorien17: <100 ms (Referenzwert), 100 bis 119 ms (unvollständige BBB) und ≥120 ms (vollständige BBB). Die Raten von CHF-Ereignissen wurden pro 1000 Personenjahre für jede QRS-Kategorie und auch nach Art der BBB berechnet. Kaplan-Meier-Kurven wurden geschätzt, um die Beziehungen zwischen den QRS-Basiskategorien und dem Überleben ohne Herzinsuffizienz darzustellen. Wir überprüften, ob die Annahme der Proportionalität der Risiken erfüllt war.

Die multivariable Cox-Proportional-Hazard-Regression21 wurde verwendet, um die Häufigkeit von Herzinsuffizienz bei Teilnehmern mit unvollständiger und vollständiger BHS mit derjenigen von Personen mit normaler QRS-Dauer (Referenzgruppe) zu vergleichen. Wir haben auch auf einen Trend zur Zunahme der Herzinsuffizienz in den 3 QRS-Kategorien getestet. Es wurden zwei Gruppen von Regressionsmodellen ausgewertet, die folgende Faktoren berücksichtigten (1) Alter und Geschlecht; und (2) Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI), Raucherstatus, Diabetes mellitus, systolischer Blutdruck, Verwendung von blutdrucksenkenden Mitteln, Herzklappenerkrankung (systolisches Geräusch ≥Grad 3/6 oder diastolisches Geräusch bei der körperlichen Untersuchung) und MI bei der Nachuntersuchung. Alle Kovariaten, einschließlich der QRS-Dauer-Kategorie, wurden als zeitabhängige Variablen modelliert; die Werte wurden alle 2 Jahre auf der Grundlage von Beobachtungen aktualisiert, die bei Routineuntersuchungen im Rahmen der Heart Study gewonnen wurden.

Wir untersuchten, ob die potenziellen Assoziationen des QRS-Intervalls mit der Inzidenz von Herzinsuffizienz durch eine erhöhte LV-Masse3,9,10 oder eine systolische LV-Dysfunktion11,22 vermittelt wurden, indem wir zusätzliche Analysen durchführten. Zunächst wiederholten wir alle Analysen, nachdem wir Personen mit einer FS <0,29 ausgeschlossen hatten (Tabelle 3, Modell 2). Als Nächstes wiederholten wir die Analysen in der zuvor erwähnten Untergruppe, wobei wir zusätzlich zu allen anderen Kovariaten (alle Kovariaten wurden als zeitabhängige Variablen außer der LV-Masse modelliert; Tabelle 3, Modell 3) auch die LV-Basismasse (als kontinuierliche Variable) berücksichtigten. Schließlich wiederholten wir die oben genannten Analysen, jedoch mit zusätzlicher Anpassung für die Basislinien-FS als kontinuierliche Variable (Tabelle 3, Modell 4).

Basislinien-QRS-Dauer als kontinuierliche Variable

Wir werteten Cox-Modelle aus, bei denen die Basislinien-QRS-Dauer als kontinuierliche Variable modelliert wurde (logarithmisch transformiert zur Normalisierung der Verteilung). Es wurden zwei Sätze von Modellen ausgewertet, die für Folgendes angepasst wurden: (1) Alter und Geschlecht; und (2) alle anderen Kovariaten bei Studienbeginn (wie oben aufgeführt). Im Gegensatz zu den QRS-Kategorien aktualisierten wir die Werte für die kontinuierliche QRS-Dauer nicht alle 2 Jahre, da bei den Folgeuntersuchungen nicht dasselbe IBM-Programm für die QRS-Messungen verwendet wurde; wie bereits erwähnt, wurden die Messungen bei den Folgeuntersuchungen auf die nächsten 10 ms genau vorgenommen, während die Messungen bei den Basisuntersuchungen auf die nächsten 2 ms genau vorgenommen wurden.

Um Einblicke in die potenzielle Nichtlinearität der Zusammenhänge zwischen QRS-Dauer und CHF-Risiko zu erhalten, untersuchten wir verallgemeinerte additive Cox-Modelle unter Verwendung von penalisierten Splines.23 Die Spline-Analyse ermöglicht eine genauere Untersuchung der Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen QRS-Dauer und CHF-Risiko als Standardanalysen unter Verwendung von QRS-Kategorien, die die Trends in den Daten möglicherweise nicht angemessen beschreiben und die Informationen innerhalb der Kategorien nicht effizient nutzen.24

Zusätzliche Analysen

Effektmodifikation

Wir untersuchten die Effektmodifikation durch Alter (< versus ≥70 Jahre), Geschlecht, BMI (< versus ≥30 kg/m2) und Bluthochdruck, indem wir geeignete Interaktionsterme in multivariable Modelle aufnahmen, die auf einen zunehmenden Trend über die QRS-Dauerkategorien hinweg testen.

QRS-Dauer innerhalb des Normalbereichs und CHF-Inzidenz

Während sich die primären Analysen auf den gesamten Bereich der QRS-Werte konzentrierten, führten wir ergänzende Analysen durch, um zu untersuchen, ob ein Gradient des steigenden CHF-Risikos für die QRS-Dauer innerhalb des Normalbereichs (<100 ms) vorhanden war. Zu diesem Zweck verwendeten wir zeitabhängige Analysen, bei denen Personen mit QRS <100 ms bei jeder zweijährlichen Untersuchung in 2 Gruppen eingeteilt wurden: QRS ≤80 ms (Referent) und QRS >80 ms.

Typ des BHS zu Beginn und CHF-Inzidenz

Wir untersuchten auch, ob die CHF-Inzidenz in Abhängigkeit vom Typ des BHS zu Beginn in Cox-Modellen variierte (bereinigt um klinische Kovariaten zu Beginn und MI bei der Nachuntersuchung), die Personen mit linkem, rechtem und unbestimmtem BHS (wie oben definiert) mit der Referenzgruppe (QRS-Intervall <100 ms) verglichen.

Typ der Herzinsuffizienz in Verbindung mit der QRS-Dauer-Basiskategorie

Um Einblicke in die Art der Herzinsuffizienz (systolisch versus diastolisch) in Verbindung mit den QRS-Kategorien zu erhalten, haben wir echokardiografische Berichte in einer Untergruppe von Teilnehmern überprüft, die innerhalb von 30 Tagen nach ihrer ersten Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz in einem aktuellen Zeitraum (1989-1998) eine Bewertung der systolischen LV-Funktion hatten. Es wurde davon ausgegangen, dass die Herzinsuffizienz auf eine systolische Dysfunktion zurückzuführen war, wenn die geschätzte LV-Ejektionsfraktion (LVEF) aus den Hospitalisierungsberichten <0,50 betrug, während eine Ejektionsfraktion von ≥0,50 als konsistent mit einer diastolischen Herzinsuffizienz angesehen wurde.25

Alle Analysen wurden mit SAS durchgeführt.26 Die Darstellung des multivariablen bereinigten Gefährdungsverhältnisses auf einer logarithmischen Skala gegen die QRS-Dauer wurde mit S-Plus erstellt. Ein zweiseitiger P-Wert <0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Ergebnisse

Die Basismerkmale unserer Stichprobe sind in Tabelle 1 dargestellt. Die Prävalenz des Bluthochdrucks stieg mit den Kategorien der QRS-Dauer an.

CHF-Inzidenz bei der Nachbeobachtung

Während der Nachbeobachtung (Mittelwert, 12,7 Jahre; Bereich, 0,4 bis 22,3 Jahre) entwickelten 324 Teilnehmer (205 Frauen) eine Herzinsuffizienz, darunter 231 (17,3 %) von 1339 Personen in der Gruppe mit normalem QRS, 62 (20,2 %) von 307 Personen mit unvollständiger BBB und 31 (27,4 %) von 113 Teilnehmern mit vollständiger BBB. Die Überlebensrate ohne Herzinsuffizienz nahm mit zunehmender Kategorie der QRS-Basisdauer ab (Abbildung 1; log-rank P<0,0001). Die Inzidenzraten von Herzinsuffizienz stiegen bei beiden Geschlechtern über die QRS-Dauer-Kategorien hinweg in abgestufter Weise an (Tabelle 2). Bei 57 (24,7 %) von 231 Herzinsuffizienz-Ereignissen in der Gruppe mit normalem QRS, bei 10 (16,1 %) von 62 Herzinsuffizienz-Ereignissen in der Gruppe mit inkomplettem BHS und bei nur 4 (12,9 %) von 31 Herzinsuffizienz-Ereignissen in der Gruppe mit komplettem BHS lag eine Vorgeschichte mit MI innerhalb einer Woche vor Beginn der Herzinsuffizienz vor.

Multivariable Modelle mit QRS-Dauer-Kategorien

In multivariablen zeitabhängigen Cox-Modellen (Kovariaten und QRS-Dauer-Kategorien, die alle 2 Jahre aktualisiert werden) war eine unvollständige BBB mit einem 1.43-fachen CHF-Risiko assoziiert (P=0,03), während Personen mit vollständiger BBB ein 1,74-faches Risiko für CHF (P<0,001) im Vergleich zur Referenzgruppe aufwiesen (Tabelle 3, Modell 1). Der abgestufte Anstieg des Risikos für Herzinsuffizienz in den verschiedenen QRS-Kategorien wurde in Trendmodellen bestätigt.

Bei Studienbeginn verfügten 1091 Personen (62 %) über Daten zur echokardiographischen FS. Wir verglichen die Gruppe der Personen mit adäquaten Echokardiogrammen mit denen mit unzureichenden Echokardiogrammen und beobachteten ähnliche Raten des Auftretens von Herzinsuffizienz insgesamt und in den 3 QRS-Kategorien (Daten nicht gezeigt). In den Analysen von 1070 Personen mit FS ≥0,29 (nach Ausschluss von 21 Personen mit verminderter FS) blieben die Ergebnisse unserer primären Analysen stabil (Tabelle 3, Modell 2). Bei zusätzlicher sequentieller Anpassung für die LV-Masse und die FS (Tabelle 3, Modelle 3 und 4) blieb die Assoziation zwischen vollständiger BBB und dem CHF-Risiko erhalten, aber die Beziehung zwischen unvollständiger BBB und dem CHF-Risiko wurde statistisch nicht mehr signifikant. In diesen Modellen blieb der abgestufte Anstieg des CHF-Risikos über die QRS-Kategorien hinweg stabil (Trend über die Kategorien hinweg, Tabelle 3, Modelle 3 und 4).

Multivariable Modelle mit Baseline-QRS-Dauer als kontinuierliche Variable

In multivariablen Modellen, bei denen die Baseline-Log-QRS-Dauer als kontinuierliche Variable modelliert wurde, stieg die Herzinsuffizienz-Inzidenz mit längerem QRS-Intervall in alters- und geschlechtsbereinigten Modellen und in multivariablen Modellen an (HR pro SD, 1,23; 95% CI, 1,08 bis 1,38; P<0,001). Ein Anstieg von 1 SD (0,15) im log-QRS entspricht einem 1,2-fachen Anstieg der QRS-Dauer in Originaleinheiten oder einem ungefähren Anstieg von 20 ms; er kann also einen Anstieg von 80 auf 100 ms oder von 100 auf 120 ms darstellen. Die Untersuchung der Regressionssplines zeigte einen Anstieg des Risikos für Herzinsuffizienz mit zunehmender Ausgangs-QRS-Dauer, die für QRS-Werte ≥100 ms steiler wurde (Abbildung 2).

Zusätzliche Analysen

Effektmodifikation

Es gab keine Effektmodifikation nach Geschlecht, BMI oder Hypertonie-Status. Bei der Stratifizierung unserer Stichprobe in 2 Altersgruppen (<70 versus ≥70 Jahre) blieb die Assoziation der QRS-Dauer mit dem Auftreten von Herzinsuffizienz bei Personen im Alter von ≥70 Jahren statistisch signifikant (HR pro SD-Inkrement in log QRS, 1,26; 95% CI, 1,07 bis 1,48; P=0,005), wurde aber bei den <70-Jährigen abgeschwächt (HR pro SD-Inkrement in log QRS, 1,13; 95% CI, 0,96 bis 1,34; P=0,13).

QRS-Dauer innerhalb des Normalbereichs (<100 ms) und CHF-Inzidenz

Typ der BBB bei Studienbeginn und CHF-Inzidenz

Unter den Personen mit vollständiger BBB bei Studienbeginn, hatten diejenigen mit LBBB die höchsten Raten an Herzinsuffizienz, diejenigen mit RBBB die niedrigsten Raten und diejenigen mit unbestimmter BBB hatten mittlere Raten an Herzinsuffizienz (Tabelle I, verfügbar in einem Online-Supplement unter http://www.hypertensionaha.org). In multivariablen Analysen waren LBBB und unbestimmte BBB mit einer höheren Inzidenz von Herzinsuffizienz verbunden (bereinigte HR, 4,45; 95% CI, 2,33 bis 8,51 für LBBB; P=0,0001; bereinigte HR, 2,18; 95% CI, 1,13 bis 4,20 für unbestimmte BBB; P=0,02), während Personen mit RBBB kein statistisch signifikant erhöhtes Risiko für Herzinsuffizienz aufwiesen (bereinigte HR, 1,73; 95% CI, 0,93 bis 3,21; P=0.08) im Vergleich zu Personen mit einer QRS-Dauer <100 ms.

Typ der Herzinsuffizienz in Verbindung mit der QRS-Dauer-Kategorie zu Beginn

In explorativen Analysen haben wir 82 Teilnehmer (25 % der Fälle von Herzinsuffizienz) ausgewertet, die sich innerhalb von 30 Tagen nach ihrem ersten Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz einer echokardiografischen Untersuchung unterzogen (unter Verwendung von Schätzungen der LVEF aus den Krankenhausunterlagen). Von diesen CHF-Fällen hatten 64 % (37 von 58) in der Gruppe mit normaler QRS-Dauer, 50 % (7 von 14) in der Gruppe mit unvollständiger BBB und 50 % (5 von 10) in der Kategorie mit vollständiger BBB eine LVEF <0,50.

Diskussion

Hauptergebnisse

Unsere Hauptergebnisse sind dreifach. Erstens beobachteten wir einen signifikanten Zusammenhang zwischen einer längeren QRS-Dauer und einem erhöhten Risiko für Herzinsuffizienz. Unvollständige und vollständige BHS waren mit einem 1,5- bzw. 2-fachen Risiko für Herzinsuffizienz verbunden. Nach Adjustierung für die LV-Masse und die FS blieb der Zusammenhang zwischen vollständiger BBB und CHF-Risiko stabil. Die Assoziation der unvollständigen BBB mit dem CHF-Risiko wurde jedoch grenzwertig signifikant, was darauf hindeutet, dass eine größere LV-Masse und eine geringere systolische Funktion das höhere CHF-Risiko in dieser Gruppe zum Teil erklären könnten. In sekundären Analysen, die sich auf Personen mit einem QRS <100 ms beschränkten, beobachteten wir in diesem Bereich einen Trend zu zunehmender Herzinsuffizienz, der jedoch keine statistische Signifikanz erreichte, was mit dem steileren Risiko für Herzinsuffizienz jenseits dieser Schwelle in den Regressionssplines übereinstimmt. Zweitens waren unvollständige und vollständige BHS zu Beginn der Studie für einen bescheidenen Anteil (30 %) der CHF-Ereignisse bei der Nachuntersuchung verantwortlich. Wir hatten nur eine begrenzte statistische Aussagekraft, um die Variation des CHF-Risikos in Abhängigkeit von der Art der BHS zu analysieren. Die Mehrheit der CHF-Ereignisse trat bei Personen mit einer normalen QRS-Dauer zu Beginn der Studie auf. Drittens wurden in sekundären Analysen einer Untergruppe von Personen, die sich innerhalb von 30 Tagen nach ihrer ersten Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz einer echokardiografischen Untersuchung unterzogen, unvollständige und vollständige BBB sowohl mit systolischer als auch mit diastolischer Herzinsuffizienz in Verbindung gebracht.

Mögliche Mechanismen für den Zusammenhang zwischen längerer QRS-Dauer und Herzinsuffizienz-Risiko

Es gibt mehrere Mechanismen, die den beobachteten Zusammenhang zwischen längerer QRS-Dauer und Herzinsuffizienz-Risiko erklären könnten. Erstens ist es möglich, dass der Zusammenhang zwischen der elektrokardiographischen QRS-Dauer und dem Risiko für Herzinsuffizienz durch die größere Anzahl von Risikofaktoren wie Bluthochdruck,8 Diabetes2 oder ischämische Herzkrankheiten27 bei Personen mit BBB vereitelt wird. Um potenzielle Störfaktoren zu reduzieren, schlossen wir Teilnehmer mit prävalenter Herzinsuffizienz und MI bei Studienbeginn aus und bereinigten für Bluthochdruck und andere Risikofaktoren (einschließlich MI).

Zweitens ist es denkbar, dass eine längere QRS-Dauer mit Veränderungen der LV-Struktur und -Funktion einhergeht.3,9-11,22,28 Wir führten zusätzliche Analysen durch, bei denen wir Teilnehmer mit einer reduzierten FS ausschlossen und für LV-Masse und FS bereinigten. In diesen Analysen blieb die Assoziation einer vollständigen BBB mit einem höheren CHF-Risiko stabil, aber die Beziehung zwischen einer unvollständigen BBB und dem CHF-Risiko wurde abgeschwächt. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Assoziation einer längeren QRS-Dauer mit strukturellen und funktionellen LV-Veränderungen3,9-11,22 das bei unvollständiger BBB beobachtete erhöhte CHF-Risiko teilweise erklären könnte.

Ein dritter Mechanismus könnte die größere Prävalenz ventrikulärer Dyssynchronie bei Personen mit längerem QRS sein, die das CHF-Risiko erhöhen könnte. Da bei der Ausgangsuntersuchung die 2D- und Doppler-Echokardiographie noch nicht eingesetzt wurde, konnten wir diese Möglichkeit nicht untersuchen. Insgesamt ist es denkbar, dass alle drei pathophysiologischen Mechanismen zu dem erhöhten Risiko für Herzinsuffizienz bei Personen mit längerer QRS-Dauer beitragen.

Grenzwerte

Auf der Grundlage unserer epidemiologischen Studie ist es schwierig, den Schluss zu ziehen, dass der Zusammenhang zwischen längerer QRS-Dauer und höherem Herzinsuffizienzrisiko kausal ist. Selbst wenn die QRS-Dauer nur ein Marker (und keine Ursache) für das Herzinsuffizienz-Risiko wäre, würde die einfache Messung und die routinemäßige Verfügbarkeit sie zu einem potenziell nützlichen Risikoindikator machen. Bemerkenswert ist jedoch, dass die QRS-Dauer mehrere von Hills Kriterien29 für die Kausalität von Assoziationen erfüllt, darunter die Verlängerung der QRS-Dauer vor dem Auftreten von Herzinsuffizienz (zeitliche Beziehungen), eine beobachtete Dosis-Wirkungs-Beziehung, konsistente Ergebnisse in mehreren Modellen und eine biologisch plausible kausale Assoziation (wie im obigen Abschnitt beschrieben). Die Messung der QRS-Dauer ist bekanntermaßen bedienerabhängig, und die Reproduzierbarkeit der Messung wird durch das Vorhandensein von Reizleitungsanomalien beeinträchtigt.30 Für einige unserer Analysen, die QRS-Kategorien verwendeten, kombinierten wir die Bewertung der QRS-Kategorien bei der Erstuntersuchung (die computergestützt erfolgte) mit der Bewertung bei den Folgeuntersuchungen (die manuell von Ärzten bestimmt wurden); wir gehen davon aus, dass die Ermittlung des QRS-Kategoriestatus durch diese Strategie nicht wesentlich verzerrt wird. Bei der Modellierung der QRS-Dauer als kontinuierliche Variable haben wir jedoch nur die QRS-Basislinienmessungen verwendet. Unsere Stichprobe von Personen mit verfügbaren Echokardiogrammen war von bescheidenem Umfang; daher müssen die Ergebnisse unserer Untergruppenanalysen durch große Studien bestätigt werden. Die Verwendung der FS mittels M-Mode-Echokardiographie als Indikator für die systolische Funktion des LV stellt eine zusätzliche Einschränkung dar, da diese Bewertung die systolische Funktion der basalen LV-Segmente widerspiegelt. Darüber hinaus haben wir zwar die LV-Masse berücksichtigt, nicht aber die diastolische Funktion des LV, da solche Messungen bei den Basisuntersuchungen nicht verfügbar waren. Es ist wichtig, die begrenzte Verallgemeinerbarkeit unserer Ergebnisse auf andere Ethnien zu betonen, da die Framingham-Stichprobe überwiegend weiß war.

Schlussfolgerungen

In unserer großen, gemeindebasierten Stichprobe von Personen mittleren Alters und älteren Menschen ohne vorherige Herzinsuffizienz und Herzinfarkt war eine längere elektrokardiographische QRS-Dauer mit einem erhöhten Risiko für Herzinsuffizienz verbunden. Am auffälligsten war dieser Zusammenhang bei Personen mit vollständiger BHS, die im Vergleich zu Personen mit normaler QRS-Dauer (<100 ms) ein zweifaches Risiko für Herzinsuffizienz aufwiesen. Weitere prospektive Studien mit größeren multiethnischen Stichproben sind erforderlich, um unsere Ergebnisse zu bestätigen und die Mechanismen aufzuklären, die dem beobachteten Zusammenhang zugrunde liegen.

Fußnoten