Abstract

Hintergrund. Die Cholezystektomie führt bei bis zu 40 % der Patienten nicht zu einer Linderung der abdominalen Symptome. Bei 700.000 Cholezystektomien, die in den USA jährlich durchgeführt werden, bleiben etwa 280.000 Patienten mit Symptomen zurück, was ein ernstes Problem darstellt. Wir haben eine systematische Übersichtsarbeit durchgeführt, um die verschiedenen Ursachen für langfristige Symptome nach einer Cholezystektomie zu ermitteln und den Ärzten, die diese Patienten behandeln, eine Orientierungshilfe zu geben. Methoden. Es wurde eine systematische Literaturrecherche in MEDLINE, EMBASE und Web of Science durchgeführt. In diese Überprüfung wurden Artikel aufgenommen, die mindestens eine mögliche Ätiologie von Langzeitsymptomen nach einer laparoskopischen Cholezystektomie beschreiben. Langzeitsymptome wurden als Unterleibssymptome definiert, die mindestens vier Wochen nach der Cholezystektomie auftraten und entweder persistierten oder auftraten. Die Ursachen für persistierende und inzidente Symptome nach einer LC sowie der Mechanismus oder die Hypothese, die hinter den Ursachen stehen, werden angegeben. Falls verfügbar, wird die Prävalenz der diskutierten Ätiologie angegeben. Ergebnisse. Die Suchstrategie ermittelte 3320 Artikel, von denen 130 eingeschlossen wurden. Die Ursachen für anhaltende Symptome waren verbliebene und neu gebildete Gallensteine (41 Studien, Prävalenz zwischen 0,2 und 23 %), koexistierende Krankheiten (64 Studien, Prävalenz 1-65 %) und psychische Belastung (13 Studien, keine Prävalenz angegeben). Die Ursachen für auftretende Symptome waren chirurgische Komplikationen (21 Studien, Prävalenz 1-3 %) und physiologische Veränderungen (39 Studien, Prävalenz 16-58 %). Eine Funktionsstörung des Schließmuskels (Sphincter of Oddi Dysfunction, SOD) wurde als Ursache sowohl für anhaltende als auch für auftretende Symptome angegeben (21 Studien, Prävalenz 3-40 %). Schlussfolgerung. Langfristige Symptome nach einer Cholezystektomie sind von Patient zu Patient unterschiedlich, haben verschiedene Ursachen und erfordern spezifische Diagnose- und Behandlungsstrategien. Die meisten Symptome nach einer Cholezystektomie scheinen durch koexistierende Krankheiten und physiologische Veränderungen aufgrund der Cholezystektomie verursacht zu werden. Die Ergebnisse dieser Untersuchung werden in einem Entscheidungsbaum zusammengefasst, um klinische Leitlinien für die Behandlung von Patienten mit Symptomen nach Cholezystektomie zu geben.

1. Einleitung

In den Vereinigten Staaten (USA) werden jedes Jahr bei etwa 1,8 Millionen Patienten Gallensteine diagnostiziert. Bei der Mehrheit der Patienten bleiben die Gallensteine symptomlos. Bei etwa 20 % der Patienten treten Symptome wie eine Gallenkolik auf, für die die laparoskopische Cholezystektomie (LC) die bevorzugte Behandlung ist. Infolgedessen ist die laparoskopische Cholezystektomie eine der am häufigsten durchgeführten elektiven Bauchoperationen weltweit, mit etwa 700.000 Eingriffen in den USA.

Obwohl die laparoskopische Cholezystektomie die bevorzugte Behandlung zur Linderung von Symptomen ist, zeigen frühere Studien, dass bei bis zu 40 % der Patienten nach einer laparoskopischen Cholezystektomie langfristige Unterleibsbeschwerden vorhanden sind. Dies entspricht einer jährlichen Zunahme von 280.000 Fällen mit Unterleibssymptomen nach einer LC in den USA. Die Patienten leiden unter Symptomen wie Durchfall, Blähungen, Übelkeit, Erbrechen, Gelbsucht oder Unterleibsschmerzen. Diese Symptome stellen eine erhebliche Belastung für die Gesundheitssysteme dar, da 56 % der Patienten zusätzliche medizinische Versorgung für Diagnose und Behandlung benötigen, was mit direkten Krankenhauskosten von durchschnittlich 555 Dollar pro Jahr und Patient verbunden ist. Darüber hinaus verursachen Krankschreibungen und Produktionsausfälle bei berufstätigen Patienten zusätzliche 361 Dollar pro Jahr und Patient an arbeitsbezogenen Kosten.

Abdominelle Symptome nach einer LC werden oft als „Postcholezystektomie-Syndrom“ zusammengefasst. Das Postcholezystektomie-Syndrom ist jedoch ein willkürlicher Begriff, der das Vorhandensein von Symptomen nach einer LC lose beschreibt und aus vielen anhaltenden und auftretenden Symptomen besteht. Um Patienten mit Unterleibsbeschwerden nach einer LC helfen zu können, ist eine spezifische Diagnose oder Ätiologie der Beschwerden erforderlich, um eine gezielte Behandlung zu ermöglichen. Daher zielt diese systematische Übersichtsarbeit darauf ab, einen Überblick über die Literatur zu Ätiologien von abdominalen Symptomen nach LC zu geben und letztendlich Kliniker dabei zu unterstützen, die Ursache der Symptome von Patienten nach LC zu identifizieren und die Behandlung zu optimieren.

2. Methoden

Die PRISMA-Richtlinie (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) wurde zur Durchführung dieser systematischen Übersichtsarbeit verwendet.

2.1. Suchstrategie

Eine systematische Literatursuche wurde in den elektronischen Datenbanken von MEDLINE (1946-Juni 2018), Web of Science (1945-Juni 2018) und EMBASE (1980-Juni 2018) durchgeführt. Die Suche wurde mit einer Suchstrategie durchgeführt, die Begriffe für „(postcholezystektomische) abdominelle Symptome“, „Cholezystektomie“ und „Cholezystolithiasis“ umfasste (die vollständige Suchstrategie ist in der ergänzenden Tabelle 1 aufgeführt).

2.2. Studienauswahl

Zwei Reviewer (C.L. und S.W.) überprüften unabhängig voneinander die Titel und Zusammenfassungen der identifizierten Artikel, um potenziell relevante Studien auszuwählen. Studien zu abdominalen Symptomen nach einer LC bei unkomplizierter Cholezystolithiasis, die mindestens eine mögliche Ätiologie für Langzeitsymptome angaben, wurden in die Studie aufgenommen. Langfristige Symptome nach einer LC wurden als jede Art von Unterleibssymptomen definiert, die mindestens vier Wochen nach der LC auftraten. Fallberichte, Fallserien, Leitartikel und Studien in einer anderen Sprache als Englisch, Niederländisch oder Deutsch wurden ausgeschlossen. Studien, die Patienten nach einer offenen Cholezystektomie einschlossen, wurden ausgeschlossen, da dies nicht der aktuellen chirurgischen Praxis entspricht. Unstimmigkeiten zwischen den Gutachtern wurden durch Diskussion und Konsens ausgeräumt. Bei sich überschneidenden Daten wurde die jüngste Studie mit der größten Kohorte berücksichtigt.

2.3. Datenextraktion und Synthese

Die Daten wurden unabhängig voneinander von den beiden Gutachtern (C.L. und S.W.) mit Hilfe eines vordefinierten Datenextraktionsformulars extrahiert. Alle beschriebenen Ätiologien für langfristige Postcholezystektomiesymptome und die Prävalenz dieser Ätiologien (sofern in der Studie angegeben) wurden extrahiert. Zu den weiteren extrahierten Daten gehörten die folgenden Studienmerkmale: Autor, Jahr der Veröffentlichung, Land, Studiendesign, Stichprobengröße und Nachbeobachtungszeitraum sowie zusätzliche Daten zu Alter und Geschlecht der Patienten und zu den langfristigen postcholezystektomischen Symptomen. Auch hier wurden Unstimmigkeiten zwischen den Gutachtern durch Diskussion und Konsens ausgeräumt.

Anschließend wurden alle Ätiologien als Ätiologie für „anhaltende Symptome“ oder „auftretende Symptome“ nach LC kategorisiert und in Untergruppen pro Kategorie berichtet. Persistierende Symptome wurden als Symptome definiert, die den präoperativen Symptomen der Patienten ähnlich sind. Inzidente Symptome wurden als Symptome definiert, die vor der LC nicht vorhanden waren. Die primären Ergebnisse dieser Überprüfung waren die Ätiologien der persistierenden und inzidenten Symptome nach LC; die Bandbreite der Prävalenz jeder Ätiologie in den eingeschlossenen Studien wurde angegeben.

3. Ergebnisse

3.1. Ausgewählte Studien

Die Suchstrategie identifizierte 3320 Artikel. Nach der Entfernung von Duplikaten wurden die Titel und Zusammenfassungen von 2226 Artikeln gesichtet und 269 Artikel wurden für die Volltextauswertung ausgewählt. Schließlich wurden 130 Artikel in diese Überprüfung einbezogen, wie in Abbildung 1 dargestellt.

3.2. Studienmerkmale

Die eingeschlossenen Studien bestanden aus 77 prospektiven Kohortenstudien, 24 retrospektiven Kohortenstudien, 20 Übersichtsarbeiten, fünf randomisierten kontrollierten Studien und vier systematischen Übersichtsarbeiten. Die meisten Studien wurden in Europa und Nordamerika durchgeführt. Die postoperative Nachbeobachtungszeit in den einbezogenen Studien reichte von vier Wochen bis zu 18 Jahren nach der LC. Die vollständigen Studienmerkmale sind in Tabelle S2 in den ergänzenden Dateien zusammengefasst.

3.3. Berichtetes Auftreten von Langzeitsymptomen nach LC

Die gesichtete Literatur berichtet über folgende Symptome: Gallenschmerzen, Schmerzattacken, Dauerschmerzen, Schmerzen in Verbindung mit dem Essen, funktionelle Dyspepsie, Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Reflux, Durchfall, Verstopfung, funktionelle Darmprobleme, Fieber und Gelbsucht.

Die anhaltenden Symptome nach LC wurden in vier Untergruppen zusammengefasst: „verbliebene und neu gebildete Gallensteine“, „koexistierende Erkrankungen“, „psychische Belastung“ und „Schließmuskelfunktionsstörung des Oddi“. Es wurden drei Untergruppen für die Ätiologie der auftretenden Symptome nach LC gebildet: „Oddi-Schließmuskelfunktionsstörung“, „chirurgische Komplikationen“ und „physiologische Veränderungen“ (Abbildung 2). Eine Sphinkter-Oddi-Dysfunktion (SOD) kann anhaltende Symptome verursachen, tritt jedoch am häufigsten nach einer LC auf. Die Ätiologien, die pro eingeschlossener Studie berichtet wurden, und, falls angegeben, der Prozentsatz der Patienten mit einer bestimmten Ätiologie als Ursache für die Symptome nach LC sind in Tabelle S2 zusammengefasst.

4. Persistierende Symptome

4.1. Residuale und neu gebildete Gallensteine

Einundvierzig Studien berichteten über residuale oder neu gebildete Gallensteine als Ursache für langfristig anhaltende Unterleibssymptome nach LC. In insgesamt 23 Studien wurde die Prävalenz von verbliebenen und neu gebildeten Gallensteinen als Ursache für die Symptome angegeben, die zwischen 0,2 % und 23 % lag. Bei Reststeinen handelt es sich in den meisten Fällen um zurückgebliebene Steine des Hauptgallengangs (Choledocholithiasis), um Steine oder Schlamm in einem Reststück des Zystikus oder um Steine in der Restgallenblase nach einer subtotalen Cholezystektomie bei schwierigen chirurgischen Fällen. Reste von Steinen im Ductus cysticus oder im Gallenblasenrest können zu wiederkehrenden Gallenkoliken führen. In der Regel sind diese Symptome selbstlimitierend. Eine Choledocholithiasis nach einer LC geht mit epigastrischen Schmerzen, erhöhten ALT- und AST-Werten und manchmal mit Gelbsucht einher. Eine zusätzliche Ultraschalluntersuchung des Abdomens kann einen erweiterten Hauptgallengang zeigen. Außerdem können sich nach einer LC neue Gallensteine in den Gallengängen oder Gallenblasenresten bilden. Je nach Lage in den Gallenwegen sind die Symptome ähnlich wie bei Steinen in den Gallengängen oder Gallenblasenresten oder bei Choledocholithiasis.

4.2. Koexistierende Erkrankungen

Vierundsechzig Studien berichteten über koexistierende Erkrankungen als Ursache für langfristig persistierende Unterleibssymptome nach LC. Achtzehn Studien gaben die Prävalenz von koexistierenden Erkrankungen nach LC an, die zwischen 1 % und 65 % lag. Koexistierende Erkrankungen bei Patienten mit Gallensteinen sind häufig und betreffen hauptsächlich nicht die Gallenwege: gastroösophagealer Reflux, Magengeschwür, Hiatushernie, Gastritis, Verstopfung, Reizdarmsyndrom, anteriores kutanes Nerveneinklemmungssyndrom (ACNES), Fettlebererkrankung, chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder koronare Herzkrankheit. Die präoperative Unterscheidung zwischen Symptomen, die durch koexistierende Krankheiten verursacht werden, und Gallensteinen ist schwierig. Eine Fehlinterpretation der Symptome und eine suboptimale Indikation für eine LC führen zu anhaltenden Symptomen nach der Operation. Selbst wenn die Indikation für eine LC korrekt gestellt wurde und die Gallensymptome verschwunden sind, können die Symptome einer koexistierenden Erkrankung stärker hervortreten und als persistierende Symptome nach der LC angesehen werden.

4.3. Psychologischer Distress

Dreizehn Studien berichteten über psychologischen Distress als Ursache für langfristig persistierende Abdomensymptome nach LC. In keiner dieser Studien wurde eine Prävalenz für psychische Belastung als Ursache für Symptome nach einer LC angegeben. Es gibt mehrere Hypothesen darüber, warum psychisch belastete Patienten nach einer LC mit größerer Wahrscheinlichkeit persistierende Symptome aufweisen. Erstens neigen psychisch belastete Patienten dazu, mehr funktionelle gastrointestinale Symptome zu haben, die durch die LC nicht gelindert werden. Zweitens kann psychischer Stress zu einer viszeralen Hyperalgesie führen, die die subjektive Schmerzwahrnehmung sowohl prä- als auch postoperativ verschlimmert. Drittens neigen diese Patienten zu Somatisierungssymptomen, die zu einer übermäßigen Angabe von Symptomen führen können. Somatisierungssymptome lassen sich auch weniger wahrscheinlich durch eine Operation lindern. In Anbetracht der unterschiedlichen Wahrnehmungen und Interpretationen besteht bei Patienten mit psychischen Problemen ein höheres Risiko einer schlechten Entscheidungsfindung.

4.4. Sphinkter-Oddi-Dysfunktion

Siebzehn Studien berichteten über eine Sphinkter-Oddi-Dysfunktion (SOD) als Ursache für langfristige Abdomensymptome nach einer LC. Die Prävalenz der SOD nach LC wurde in vier Studien angegeben und lag zwischen 3 % und 40 %. Die SOD äußert sich hauptsächlich in Form von Schmerzen im rechten oberen Quadranten (Gallengang) und ist nicht leicht von einer symptomatischen Cholezystolithiasis, einem Reizdarmsyndrom oder einer funktionellen Dyspepsie zu unterscheiden. Wenn die SOD-Symptome fälschlicherweise auf Gallensteine zurückgeführt wurden, bleiben die Symptome auch nach einer LC bestehen. In diesem Fall führen unterbrochene Nervenbahnen zwischen Zwölffingerdarm, Gallenblase und Oddi-Schließmuskel nach der Operation zu Spasmen des Oddi-Schließmuskels oder zu SOD. Die SOD kann in drei Typen unterteilt werden: Typ I (Gallenschmerzen, abnorme Lebertests und erweiterter Gallengang), Typ II (Gallenschmerzen und abnorme Lebertests oder erweiterter Gallengang) und Typ III (nur Gallenschmerzen).

5. Auftretende Symptome

5.1. Chirurgische Komplikationen

Einundzwanzig Studien berichteten über chirurgische Komplikationen als Ursache für Langzeitsymptome nach LC. Die Prävalenz von Langzeitsymptomen nach einer LC, die durch chirurgische Komplikationen verursacht wurden, wurde in acht Studien angegeben und lag zwischen 1 % und 3 %. Die Verletzung der Gallenwege ist die am meisten gefürchtete chirurgische Komplikation. Die Patienten können Oberbauchschmerzen mit Gelbsucht, Fieber und möglicherweise Sepsis entwickeln. Selbst wenn die Verletzung des Gallengangs mit einem chirurgischen oder endoskopischen Eingriff behandelt wird, können Strikturen oder Leckagen zu langfristigen Schmerzsymptomen und einer Gallengangsobstruktion führen.

Das Auslaufen von Gallensteinen in die Bauchhöhle ist eine weitere Komplikation, die mit langfristigen postoperativen Schmerzen verbunden ist und zu Abszessen, allgemeiner Peritonitis, Verwachsungen und Fisteln führen kann, selbst mehrere Jahre nach der Operation. Die Mehrzahl der abgefallenen Gallensteine bleibt jedoch klinisch unauffällig.

Schmerzen oder Beschwerden aufgrund später postoperativer Komplikationen können durch Infektionen, Wundheilungsstörungen oder eine Trokarstellenhernie entstehen.

5.2. Physiologische Veränderungen

Neununddreißig Studien berichteten über physiologische Veränderungen nach der Operation als Ursache für auftretende abdominelle Symptome nach einer LC. Die Prävalenz von physiologischen Veränderungen nach einer LC wurde in 17 Studien beschrieben und reichte von 16 % bis 58 %. Langfristige Auswirkungen der LC auf den Gallensäurestoffwechsel wurden in mehreren Studien beschrieben. Vor der LC werden die Gallensäuren in der Gallenblase gespeichert, und die Gallensäuren werden im Zwölffingerdarm durch mahlzeitinduzierte intermittierende Kontraktionen freigesetzt. Die LC führt zum Verlust der Reservoirfunktion der Gallenblase und zu einem veränderten Gallenstoffwechsel. Die Pathophysiologie des erhöhten Gallenflusses ist noch nicht vollständig geklärt. Der kontinuierliche Fluss von Gallensäuren in den Zwölffingerdarm führt jedoch zu einem verstärkten duodenal-gastralen Reflux und kann Dyspepsiesymptome und ein erhöhtes Gastritisrisiko verursachen. Ein verminderter Ösophagussphinkterdruck nach einer LC kann ebenfalls zu Dyspepsie- und Gastritissymptomen führen.

Der reduzierte Gallensalzpool nach LC könnte auch eine subklinische Fettmalabsorption induzieren und zu Diarrhöe führen. Die ständige Anwesenheit von Gallensäuren im Darm, die die Sekretion und Motilität fördert, könnte zusätzlich zu einer verkürzten Transitzeit des gesamten Darms führen, was zu postoperativem Durchfall und Blähungen beiträgt.

5.3. Andere

Fünfzehn Studien berichteten über verschiedene andere Ursachen für das Auftreten von Langzeit-Bauchbeschwerden nach LC. Eine veränderte Nahrungsaufnahme, vor allem der Verzicht auf präoperative Diätbeschränkungen, oder körperliche Inaktivität können zu Symptomen nach einer LC führen.

6. Diskussion

Diese systematische Übersicht gibt einen qualitativen Überblick über die Ursachen von langfristigen Unterleibsbeschwerden nach einer LC. Die meisten Symptome nach einer LC scheinen durch koexistierende Krankheiten und physiologische Veränderungen durch die LC verursacht zu werden. Auf der Grundlage der in dieser Übersichtsarbeit dargestellten Ätiologien persistierender und inzidenter Symptome nach LZ haben wir einen Entscheidungsbaum erstellt, der Klinikern helfen soll, die Ursache langfristiger Symptome nach LZ zu identifizieren und die Behandlung dieser Patienten zu optimieren (Abbildung 3).

„Postcholezystektomie-Syndrom“ ist ein Sammelbegriff für alle Symptome nach LZ. Dieser allgemeine Begriff ist keine adäquate Diagnose, da das „Postcholezystektomie-Syndrom“ mehrere Ursachen haben kann, die unterschiedliche Behandlungen erfordern. Darüber hinaus stehen einige Symptome nicht einmal im Zusammenhang mit der LC selbst. Um die Ursache von Langzeitsymptomen nach einer LC festzustellen und über die geeignete Behandlung zur Linderung der Symptome zu entscheiden, sollte die zugrundeliegende Ätiologie der Symptome verfolgt werden.

Vorherige Übersichtsarbeiten unterteilten alle Ursachen für Symptome nach LC in Organsysteme (z. B. biliäre Ursachen, pankreatische Ursachen, andere gastrointestinale Störungen oder extraintestinale Störungen) oder listeten alle Diagnosen einzeln auf (z. B. peptische Ulkuskrankheit, Hiatushernie, gastroösophagealer Reflux, Reststeine, Strikturen und SOD) . Bei der letztgenannten Studie handelt es sich um eine Übersichtsarbeit mit einer begrenzten Suchreichweite und nur 21 einbezogenen Artikeln. In dieser Übersichtsarbeit kategorisierten wir die langfristigen postoperativen Symptome als persistierende oder inzidente Symptome nach der LC, um so einen ersten Schritt zur Ableitung der Ursachen für die langfristigen Symptome zu machen. Wenn die persistierende oder inzidente Natur der Symptome festgestellt wird, sind die in dieser Übersichtsarbeit vorgestellten Kategorien und Untergruppen ein Hilfsmittel für Kliniker bei der Beurteilung von Langzeitsymptomen nach einer Cholezystektomie (Abbildung 3).

Wir stellten fest, dass die meisten persistierenden Symptome wahrscheinlich durch koexistierende Krankheiten verursacht werden; oft handelt es sich dabei um nicht-biliäre Symptome. Eine ausführliche Anamnese und maßgeschneiderte diagnostische Tests (wie Ultraschall, Gastroskopie und Koloskopie) geben Aufschluss über das Vorhandensein von (funktionellen) abdominalen Störungen. Zugängliche therapeutische Optionen sollten die Diagnose bestätigen oder ausschließen, z. B. durch eine Testbehandlung mit Antazida oder Abführmitteln.

Persistierende Gallenschmerzen werden hauptsächlich durch neu gebildete oder verbliebene Steine oder SOD verursacht. Diese Erkrankungen können mit Hilfe eines abdominalen oder endoskopischen Ultraschalls diagnostiziert werden. Gallensteine befinden sich meist in der ZVK und können mittels ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion behandelt werden. SOD Typ I und II lassen sich anhand von Laborergebnissen, der Bildgebung des Gallengangs und eines erhöhten Schließmuskeldrucks bei der Manometrie von anderen Erkrankungen unterscheiden. SOD Typ III ist schwer von anderen gastrointestinalen Erkrankungen zu unterscheiden, da das einzige Kriterium Gallenschmerzen sind. In der Literatur wird teilweise die endoskopische Sphinkterotomie zur Behandlung der SOD empfohlen; die kürzlich veröffentlichten Langzeitergebnisse der EPISOD-Studie zeigen jedoch, dass die endoskopische Sphinkterotomie bei SOD Typ III im Vergleich zu einer Scheinintervention bei Patienten mit SOD Typ III nach Cholezystektomie nicht erfolgreicher war. Eine andere Studie empfiehlt eine medikamentöse Behandlung, Trimebutin und sublingual eingenommene Nitrate, da die Erfolgsraten mit der endoskopischen Sphinkterotomie vergleichbar sind.

Neu auftretende Symptome beginnen oft kurz nach der LC, können aber anhalten und zu einem langfristigen Problem werden. Patienten mit chirurgischen Komplikationen sollten daher in der Ambulanz überwacht werden, um persistierende Symptome zu vermeiden, und es kann rechtzeitig eine chirurgische, endoskopische oder medikamentöse Behandlung eingeleitet werden (z. B. ein chirurgischer oder endoskopischer Eingriff mit einem Stent oder einer Dilatation bei Gallengangsverletzungen oder Antibiotika bei (intra-abdominalen) Infektionen). Die meisten auftretenden Symptome werden jedoch physiologischer Natur sein. Patienten mit neuen Refluxsymptomen nach einer LC (aufgrund physiologischer Veränderungen der Gallensekretion und des Stoffwechsels) können pragmatisch mit Änderungen des Lebensstils, Medikamenten, die die Magensäuresekretion reduzieren, prokinetischen Medikamenten oder Medikamenten, die die Relaxation des Ösophagussphinkters verringern, behandelt werden, um den Reflux zu reduzieren und die Symptome zu lindern. Patienten mit (entkräftendem) chronischem Durchfall können mit einem Gallensäure-Sequestrant wie Cholestyramin, Colestipol oder Colesevelam behandelt werden.

Obwohl diese Studie Instrumente zur Feststellung und Behandlung von Symptomen liefert, ist es natürlich vorzuziehen, postoperative Symptome zu vermeiden. Eine prospektive Studie hat gezeigt, dass 56 % der Patienten zusätzliche medizinische Versorgung benötigen, und die medizinischen Kosten sowie die Kosten für Krankheitsurlaub beliefen sich auf etwa 916 Dollar pro Jahr und Patient. Eine verbesserte Patientenauswahl und präoperative Vorbereitung auf eine LC könnte anhaltende abdominelle Symptome und Kosten verhindern.

Bei Patienten mit unspezifischen Gallensteinsymptomen sollte sich die präoperative Diagnostik darauf konzentrieren, andere Ursachen für Oberbauchbeschwerden zu bestätigen oder auszuschließen und alternative oder begleitende therapeutische Optionen in Betracht zu ziehen. Unsere Forschungsgruppe führt derzeit eine multizentrische prospektive Studie (Dutch Trial Register: NTR7307) durch, um die Prävalenz von funktionellen gastrointestinalen Störungen (FGID) bei Patienten mit Gallensteinen zu ermitteln. Die aktuelle Literatur geht von einer Prävalenz von bis zu 60 % aus. Wenn diese hohe Prävalenz zutrifft, könnte ein großer Teil der anhaltenden Symptome nach einer LC durch koexistierende FGID erklärt werden, und eine Behandlung zur Vermeidung anhaltender Symptome könnte vor der Operation eingeleitet werden. Eine zweite prospektive Studie (NTR7267) konzentriert sich auf die Ermittlung der Unterleibssymptome für eine angemessene Indikation zur LC, um persistierende Symptome aufgrund einer falschen chirurgischen Indikation zu verhindern.

Außerdem können eine gemeinsame Entscheidungsfindung und ein größerer Einfluss auf die Wahl der bevorzugten Behandlung zu besseren körperlichen Ergebnissen und weniger Stress führen. Dies wird für psychisch belastete Patienten veranschaulicht, kann aber durchaus auch für andere Patienten gelten. Außerdem sollten wir bedenken, dass die Symptome vor und nach der LC als Teil des metabolischen Syndroms auftreten können. Das metabolische Syndrom wird als Grunderkrankung für Gallensteine durch eine abnorme Insulinresistenz beschrieben, die zu einer erhöhten Gallencholesterinsynthese und Gallensteinbildung führt. Die LC zielt auf die Behandlung der Gallensteinsymptome ab, aber der Lebensstil und andere Komorbiditäten, die mit dem metabolischen Problem verbunden sind, bleiben unbehandelt. Eine Änderung des Lebensstils und die Behandlung anderer Aspekte des metabolischen Syndroms könnten die postoperativen Symptome bei dieser Patientenkategorie verringern.

Die vorliegende Untersuchung hat Stärken und Grenzen. Die Stärken unserer Studie sind die breit angelegte Suche und die weit gefassten Einschlusskriterien, um alle möglichen Ätiologien langfristiger Abdomensymptome nach LC zu identifizieren. Artikel über die offene Cholezystektomie wurden ausgeschlossen, um eine Verzerrung durch Ätiologien oder Prävalenz (z. B. höhere chirurgische Komplikationen) zu vermeiden, die mit den offenen Aspekten der Operation zusammenhängen und nicht die aktuelle chirurgische Praxis widerspiegeln. Darüber hinaus wurde eine Differenzierung zwischen inzidenten und persistierenden Symptomen sowie eine Beschreibung von Untergruppen von Ätiologien vorgenommen, um die klinische Anwendbarkeit der Ergebnisse zu verbessern. Letztendlich wurde eine klinische Anleitung für Ärzte bei der Diagnostik und Behandlung von Patienten mit Symptomen nach LC bereitgestellt.

Zu den Einschränkungen gehören die große Heterogenität der eingeschlossenen Studien und die daraus resultierende Unmöglichkeit, eine Qualitätsbewertung durchzuführen. Da nur eine begrenzte Anzahl der eingeschlossenen Studien über die Prävalenz der beschriebenen Ätiologien berichtete, konnten wir keine Meta-Analyse durchführen. Infolgedessen konnten wir nur die Bandbreite der Prävalenz der verschiedenen Ätiologien angeben, um zu veranschaulichen, welche Ätiologien häufiger und welche seltener vorkommen.

7. Schlussfolgerung

Postcholezystektomie-Symptome haben mehrere Ätiologien und können in anhaltende und inzidente Symptome unterteilt werden. Die meisten Symptome scheinen durch koexistierende Krankheiten und physiologische Veränderungen aufgrund der LC verursacht zu werden. Obwohl für die meisten Ursachen persistierender Symptome nach einer Gallenblasenentfernung eine Behandlung zur Verfügung steht, bleibt die optimale Indikation für eine Operation entscheidend.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.

Beiträge der Autoren

Latenstein und Wennmacker trugen wesentlich zur Konzeption und zum Design bei; trugen zur Erfassung, Analyse und Interpretation der Daten bei; entwarfen das Manuskript; genehmigten schließlich die zu veröffentlichende Version; und erklärten sich damit einverstanden, für alle Aspekte der Arbeit verantwortlich zu sein, um sicherzustellen, dass Fragen in Bezug auf die Genauigkeit oder Integrität eines Teils der Arbeit angemessen untersucht und gelöst werden. de Reuver, Drenth, van Laarhoven und de Jong interpretierten die Daten, überprüften das Manuskript kritisch auf wichtige intellektuelle Inhalte, genehmigten schließlich die zu veröffentlichende Version und erklärten sich damit einverstanden, für alle Aspekte der Arbeit verantwortlich zu sein, um sicherzustellen, dass Fragen in Bezug auf die Genauigkeit oder Integrität eines Teils der Arbeit angemessen untersucht und gelöst werden.

Ergänzende Materialien

Tabelle S1: Suchstrategie. Tabelle S2: Studienmerkmale der eingeschlossenen Studien. (Ergänzende Materialien)