Tabelle I.

Nichtoperativ (bei asymptomatischen Ganglien)	Operativ (bei symptomatischen Ganglien)
Observation	Offene Exzision
Aspiration mit Instillation eines Lokalanästhetikums und Kortikosteroid	Arthroskopische Exzision
Absaugung allein

Optimaler therapeutischer Ansatz für diese Krankheit

Wenn die Diagnose einer Ganglienzyste bestätigt wird und die Masse asymptomatisch ist, dann ist die Beobachtung die bevorzugte Behandlung. Ganglionzysten bilden sich in 50 % der Fälle bei langfristiger Nachbeobachtung spontan zurück; bei Kindern kann die Rate der Spontanheilung höher sein.

Die Patienten brauchen oft die Gewissheit, dass die Zyste kein bösartiges Potenzial hat. Eine Aspiration ist hilfreich für die Diagnose, aber nicht für die Behandlung. Eine Aspiration mit Instillation eines Lokalanästhetikums und eines Kortikosteroids verringert das Risiko eines Rezidivs im Vergleich zur alleinigen Aspiration und kann die Beschwerden eines symptomatischen Ganglions lindern. Die offene chirurgische Exzision ist die am besten geeignete Behandlung für eine symptomatische Ganglionzyste und hat die niedrigste Rezidivrate aller Behandlungen.

Die arthroskopische Exzision von Ganglionzysten ist eine neue Technik, die zunehmend an Popularität gewinnt. Eine Überweisung an einen ausgebildeten Handchirurgen ist für einen chirurgischen Eingriff angezeigt.

Patienten können sich nach einer geschlossenen Ruptur erkundigen, entweder durch eine feste Massage oder durch Schlagen der Zyste mit einem Buch, z. B. einer Bibel (daher der historische Begriff „Bibelzyste“). Diese Behandlungsalternative ist zu verurteilen, da sie zu einem erheblichen stumpfen Trauma der Hand und des Handgelenks führen kann.

Patientenmanagement

Patienten, die sich mit Ganglionzysten beim Arzt vorstellen, sind häufig besorgt über das unangenehme Erscheinungsbild einer Masse oder die Möglichkeit einer Malignität. Beruhigung ist der erste Schritt bei der Behandlung dieser Patienten.

Da Ganglienzysten kein bösartiges Risiko bergen und oft asymptomatisch sind, ist Beruhigung mit Nachuntersuchung nach Bedarf ein vernünftiger Ansatz, der bis zu 50 % der Patienten zufrieden stellt. Ein definitiver Eingriff ist gerechtfertigt, wenn anhaltende oder fortschreitende Symptome auftreten und/oder der Patient mit dem Erscheinungsbild dieser Läsionen unzufrieden ist.

Auch wenn der langfristige Erfolg in Bezug auf das allgemeine Wiederauftreten nicht gegeben ist, kann die Aspiration dem Patienten Linderung der Symptome verschaffen und das Volumen der Zyste auf eine unauffällige Größe reduzieren. Eine Aspiration mit Instillation eines Lokalanästhetikums und eines löslichen Kortikosteroids (5-10 mg Dexamethason gemischt mit 1 % Lidocain für ein Gesamtvolumen von 3 ml) verringert das Risiko eines Rezidivs im Vergleich zur alleinigen Aspiration. Angesichts der schlechten Ergebnisse und der möglichen Schäden wird die Instillation von Sklerosierungsmitteln nicht empfohlen.

Bei symptomatischen Ganglienzysten wird die Überweisung an einen Handspezialisten zur chirurgischen Exzision empfohlen. Dorsale Handgelenksganglien sind am häufigsten (60-70 %) und entstehen typischerweise aus dem Ligamentum scapholunatum. Die offene Exzision der Zyste, des Verbindungsstiels und einer zusätzlichen Manschette der Gelenkkapsel hat das geringste Rezidivrisiko zur Folge (Abbildung 3).

Volare Handgelenksganglien sind am zweithäufigsten (18%-20%) und entstehen typischerweise aus den radiokarpalen und interkarpalen Bändern. Obwohl die Exzisionstechnik ähnlich ist, sind wichtige Strukturen wie die Arteria radialis oft eng mit dem Stiel und der Kapsel verbunden (Abbildung 4), was die Aspirationstechniken zunehmend riskanter macht. Die Ruhigstellung des Handgelenks hat nachweislich keinen Einfluss auf die Rezidivrate, kann aber in der frühen postoperativen Phase für den Patienten angenehmer sein.

Die Exzision von Ginglienzysten ist ein äußerst sicheres Verfahren, das die besten Heilungschancen bietet; es kann unter örtlicher Betäubung mit sehr geringer Morbidität durchgeführt werden und führt, wenn überhaupt, nur zu wenigen Tagen Arbeitsausfall.

Ungewöhnliche klinische Szenarien, die bei der Behandlung von Patienten zu berücksichtigen sind

Obwohl selten, sollte bei Handgelenkschmerzen unbekannter Ätiologie der Verdacht auf okkulte Ganglienzysten bestehen. Die körperliche Untersuchung ist oft nicht aussagekräftig, so dass in diesem Fall eine Magnetresonanztomographie (MRT), eine Computertomographie (CT) oder eine Ultraschalluntersuchung sinnvoll sein können. Obwohl die MRT die teuerste der drei Methoden ist, liefert sie in der Regel die klinisch relevantesten Informationen und kann auch bei vielen Band-, Sehnen- und Nervenerkrankungen diagnostisch hilfreich sein.

Eine periphere Neuropathie im Zusammenhang mit Ganglienzysten des Handgelenks ist zwar selten, aber im Bereich des sensiblen Radialnervs, des Ulnarnervs und des Medianusnervs beschrieben worden, und es wird angenommen, dass sie auf eine mechanische Kompression des Nervs durch die Ganglienzyste zurückzuführen ist. In seltenen Fällen werden bösartige weiche Tumore der Hand fälschlicherweise als Ganglionzysten diagnostiziert. Besteht Unklarheit über die Diagnose, sollte umgehend ein qualifizierter Handspezialist aufgesucht werden.

Das Auftreten mehrerer Ganglienzysten bei einem einzigen Patienten wird als „zystische Ganglionose“ bezeichnet. In der Literatur wird über eine Person mit mehreren Ganglienzysten an den Handgelenken und Händen sowie an den Kiefer- und Atlantoaxialgelenken berichtet.

Was ist die Evidenz?

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Thornburg, LE. „Ganglions of the hand and wrist“. J Am Acad Orthop Surg. vol. 7. 1999. pp. 231-8. (Insgesamt ausgezeichneter Übersichtsartikel über Ganglienzysten. Erläutert Diagnose, Epidimologie und Therapie.)

Varley, GW, Needoff, M, Davis, TRC, Clay, NR. „Conservative management of wrist ganglia. Aspiration vs. Steroidinfiltration“. Jl Hand Surg. vol. 22B. 1997. pp. 636-7. (In diesem Artikel werden verschiedene konservative therapeutische Maßnahmen erörtert.)