Die American Heart Association definiert die Auswurffraktion des Herzens als „ein Maß, ausgedrückt als Prozentsatz, wie viel Blut die linke Herzkammer bei jeder Kontraktion auspumpt „4. Im Wesentlichen handelt es sich um einen Vergleich zwischen der Menge des ausgepumpten Blutes und der Menge des Blutes in der Kammer.

Eine ausführliche Anamnese, eine körperliche Untersuchung und die Bewertung von Risikofaktoren werden zur korrekten Diagnose herangezogen, zusätzlich zu einigen oder allen der folgenden Untersuchungen5, falls erforderlich:

• Blutuntersuchungen
• Röntgen der BrustRöntgenuntersuchung der Brust
• Elektrokardiogramm
• Echokardiogramm
• Stresstest
• CT-Untersuchung des Herzens
• MRT
• Koronarangiogramm
• Myokardbiopsie

Drei Gruppen helfen, diese Klassifizierung von Herzerkrankungen weiter zu definieren, Sie dienen dazu, die Krankheit zunächst zu diagnostizieren und dann zu behandeln, indem sie den behandelnden Ärzten ermöglichen, ein geeignetes Programm zur Behandlung der Herzinsuffizienz des Patienten zu erstellen, das in der Regel eine Kombination aus Bewegung, Medikamenten und regelmäßigen Kontrolluntersuchungen bei Gesundheitsdienstleistern umfasst:

Unter diesen drei Arten von HF liegt der Schwerpunkt der jüngsten Studienergebnisse auf HFrEF und dem Einsatz von Entresto (Sacubitril/Valsartan) zur Behandlung von Patienten mit Medicaid-Versicherung. Ein Abstract eines Forscherteams der Universität von Mississippi und der Mississippi Division of Medicaid8 , das auf der diesjährigen Tagung der Academy of Managed Care Pharmacy (AMCP) Nexus 2020 Virtual im Oktober vorgestellt wurde, zeigt die Ergebnisse einer Untersuchung der Therapietreue und der Kosteneffizienz von drei Dosen des Medikaments. Ein Poster von Commonwealth Medicine in Massachusetts,9 das auf den diesjährigen AMCP eLearning Days im April vorgestellt wurde, zeigt die Ergebnisse einer Untersuchung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses von Sacubitril/Valsartan.

Obwohl dieses Kombinationspräparat für drei Dosierungen zugelassen und erhältlich ist, gibt es nur wenige reale Daten über seine wirtschaftlichen Auswirkungen bei Patienten mit Herzinsuffizienz, insbesondere bei Patienten mit Medicaid-Versorgung.

Eine frühere Studie untersuchte die Kosteneffizienz des Medikaments bei stationär behandelten Patienten mit HFrEF,10 aber in einem Leitartikel zu diesen Ergebnissen wurde festgestellt, dass „ein gerechter Zugang für viele Patienten mit HFrEF eine Herausforderung bleibt. Es sind sorgfältige laufende Analysen erforderlich, um diese Annahmen in realen Anwendungen weiter zu validieren, ihre Verallgemeinerbarkeit zu bewerten und den individuellen, gesundheitssystembezogenen und gesellschaftlichen Wert für diese Indikation zu berücksichtigen.“11

Kosteneffektivität von Sacubitril/Valsartan in 3 Dosierungsstufen8

Die Autoren dieses Studienabstracts aus Mississippi untersuchten die dosisabhängigen Auswirkungen jeder der 3 zugelassenen Dosierungen von Sacubitril/Valsartan:

• Niedrig: 24/26 mg
• Mittel: 49/51 mg
• Hoch: 97/103 mg

„Einer unserer Medicaid-Anbieter berichtete uns, dass eine Aufwärts-Titration der Dosierung für viele Patienten in der klinischen Routinepraxis nicht durchführbar sei, und er stellte die Kosteneffizienz des Produkts in der niedrigeren Dosis in Frage“, so die Autoren des Posters in einem Interview mit AJMC®. „Unser Hauptziel in dieser Studie war es, die Kostenauswirkungen der drei Dosierungsstufen von Sacubitril/Valsartan zu untersuchen und festzustellen, ob niedrigere Dosierungen von Sacubitril/Valsartan ein vergleichbares Kosten-Nutzen-Verhältnis aufweisen wie die hohe Dosis.“

Die Ergebnisse zeigen, dass Patienten mit der hohen Dosis die höchste Adhärenzrate aufwiesen, gefolgt von denen mit der niedrigen und mittleren Dosis: 58,5 % gegenüber 53,7 % bzw. 50,4 %. „Die Unterschiede in der Therapietreue waren gering und dürften keine klinisch bedeutsamen Auswirkungen haben“, erklärten die Autoren. „Wir haben die Therapietreue gemessen, um sie in den endgültigen statistischen Modellen zur Messung des Zusammenhangs zwischen der Sacubitril/Valsartan-Dosis und den Gesundheitskosten zu berücksichtigen, da die Therapietreue einen signifikanten Einfluss auf die Arzneimittelkosten und -ergebnisse haben könnte.“

Zu den potenziellen unerwünschten Wirkungen gehören Hypotonie, Hyperkaliämie, Angioödem und das Risiko einer Nierenschädigung, fügten sie in dem Interview hinzu, „aber die Bewertung spezifischer unerwünschter Ereignisse im Zusammenhang mit der Sacubitril/Valsartan-Behandlung ging über den Rahmen dieser Studie hinaus und ist anhand klinischer Daten schwer zu bewerten.“

Umgekehrt hatten die Patienten, die die niedrigste Dosis einnahmen, auch den höchsten Anstieg der nicht bereinigten Apothekenkosten nach der Behandlung im Vergleich zu den Patienten, die die mittlere und hohe Dosis einnahmen: 1434 $ gegenüber 1180 $ (P < .001) bzw. 1113 $ (P = .002). Die Autoren stuften diesen Befund als signifikant ein.

Ein möglicher Grund für den fast vierfach größeren Unterschied von 254 $ zwischen der niedrigen und der mittleren Dosis im Vergleich zu 67 $ zwischen der mittleren und der hohen Dosis ist die Dosistitration über einen Zeitraum von 90 Tagen nach der Behandlung, so die Autoren in dem Interview mit AJMC®.

„Ein Patient, der auf eine mittlere oder hohe Dosis hochtitriert wurde, hat möglicherweise noch Arzneimittelreste von der vorherigen niedrigeren Dosis. Er kann das Rezept für eine höhere Dosis an dem Tag einlösen, an dem der Arzt die Dosis geändert hat, und ihm wird geraten, den Rest der vorherigen niedrigen Dosis einzunehmen. Da der Beginn des Zeitraums der stabilen Medikation und des Nachbeobachtungszeitraums als das Datum der ersten Einnahme der stabilen Dosis definiert ist, könnte aufgrund dieses Titrationszeitraums eine etwas geringere Anzahl von Einnahmeverordnungen für mittlere und hohe Dosen erfolgt sein“, so die Forscher.

Ihre retrospektive Beobachtungsstudie gewann Erkenntnisse aus den Daten von 475 Medicaid-Begünstigten in Mississippi, von denen 179 (37,7 %) die niedrige Dosis, 125 (26,3 %) die mittlere Dosis und 171 (36,0 %) die hohe Dosis einnahmen. Alle reichten zwischen dem 1. Januar 2015 und dem 31. August 2019 Medicaid-Anträge ein und waren in den drei Monaten vor Beginn der Behandlung mit Sacubitril/Valsartan bis drei Monate nach Erreichen einer stabilen Dosis kontinuierlich eingeschrieben.

In der Tat wurden in dieser Studie drei Monate als Richtwert verwendet. „Eine stabile Dosis von wurde als 3 Monate Behandlung ohne Dosisänderung definiert“, so die Autoren. „

Das Post-Index-Datum wurde als der erste Tag definiert, an dem die stabile Dosis von Sacubitril/Valsartan bestimmt wurde, und die Patienten wurden als behandlungsadhärent eingestuft, wenn sie einen Anteil der abgedeckten Tage (PDC) von mindestens 80 % aufwiesen.

„Kosteneinsparungen traten bei den Patienten auf, die auf einer stabilen Dosis blieben“, schlossen die Autoren. „

Kosten-Nutzen-Verhältnis von Sacubitril/Valsartan9

Investigatoren von Commonwealth Medicine in Massachusetts befassten sich mit dem Bedarf an mehr realen Daten zu Sacubitril/Valsartan, indem sie die Kostenergebnisse im Zusammenhang mit HF-Krankenhausaufenthalten und Besuchen in der Notaufnahme vor und nach der Behandlung mit dieser Medikamentenkombination verglichen.

„Während die klinische PARADIGM-HF-Studie herausfand, dass Sacubitril/Valsartan bei der Verringerung von Todesfällen und Krankenhausaufenthalten im Zusammenhang mit Herzinsuffizienz wirksamer ist als Enalapril, gibt es nur wenige reale Daten über die wirtschaftlichen Auswirkungen von Sacubitril/Valsartan, insbesondere in der Medicaid-Population“, bemerkte Pavel Lavitas, PharmD, BCPS, Leiter des klinischen Beraterapothekerteams, Clinical Pharmacy Services, Commonwealth Medicine, University of Massachusetts Medical School, einer der Autoren des Posters. „

Die Forscher fanden eine negative Korrelation zwischen dem Beginn der Behandlung und ihrem Gesamtnutzen: Obwohl die Kosten und die Zahl der Krankenhausaufenthalte und der Besuche in der Notaufnahme sanken, stiegen die Kosten für HF-bezogene Pharmakotherapien.

Unter Verwendung von Medicaid-Daten aus Massachusetts für den Zeitraum vom 7. Juli 2014 bis zum 31. August 2019 – von Apotheken- und medizinischen Anträgen sowie von Anträgen auf Vorabgenehmigung – untersuchte das Team die Ergebnisse bei Mitgliedern von kostenpflichtigen, primärärztlichen Kliniken und Primärversorgungsorganisationen. Alle Teilnehmer mussten ein Jahr lang ununterbrochen versichert sein, bevor (im Zeitraum vor dem Index) und nachdem (im Zeitraum nach dem Index) die Behandlung mit Sacubitril/Valsartan begann; sie mussten 18 Jahre oder älter sein; sie mussten mindestens einen Antrag auf eine Vorabgenehmigung für Sacubitril/Valsartan zwischen dem 7. Juli 2015 und dem 31. August 2018 gestellt haben; und sie mussten mindestens zwei Apothekenabrechnungen für die Behandlung im Zeitraum nach dem Index haben.

Ähnlich wie in der vorangegangenen Studie8 wurden Personen als adhärent eingestuft, wenn sie ihr Sacubitril/Valsartan-Behandlungsschema im Zeitraum nach dem Index zu mindestens 80 % einhielten. Nahezu 55 % (n = 12) der Patienten in der Studie galten als therapietreu.

Die Ergebnisse zeigen, dass die Kosten für HF-bedingte Krankenhausaufenthalte und/oder Besuche in der Notaufnahme im Zeitraum vor dem Index die Kosten im Zeitraum nach dem Index überstiegen, und zwar sowohl für die gesamte Studienpopulation als auch für die 12 Patienten, die als therapietreu galten. Dies stand in krassem Gegensatz zu den Kosten für Pharmakotherapien, die in der Post-Index-Periode für beide Gruppen exponentiell höher waren:

Eine gewisse Erleichterung ist darin zu sehen, dass die adhärente Gruppe im Vergleich zur Gesamtpopulation höhere mittlere vermiedene Kosten pro Mitglied für Krankenhausaufenthalte/ED, eine höhere Kostendifferenz für Pharmakotherapien, einen höheren Nettonutzen und ein besseres Nutzen-Kosten-Verhältnis aufwies:

• Vermeidete Kosten: $7734 vs $3603
• Pharmakotherapiekosten: $5397 vs $3939
• Nettonutzen: $2337 vs -$336
• Ratio: 1.43 vs 0,91

In Bezug auf das Verhältnis stellten die Autoren fest: „In der gesamten Studienpopulation zeigten der negative Nettonutzen und das Nutzen-Kosten-Verhältnis von <1,0, dass die Kosten für HF-Pharmakotherapien höher waren als die Kosten für vermiedene HF-bedingte Krankenhausaufenthalte und Besuche in der Notaufnahme.“

Darüber hinaus sanken die Krankenhausaufenthalte und Besuche in der Notaufnahme im Zeitraum nach der Indexierung im Vergleich zum Zeitraum vor der Indexierung: von 26 auf 23 insgesamt und von 12 auf 10 in der Gruppe der Adhärenten. Allerdings sanken auch die durchschnittlichen Kosten für die vermiedenen Besuche, und zwar von 21.301 $ auf 12.552 $. Insgesamt waren 89 % der Apothekenausgaben im Zeitraum nach dem Index auf Sacubitril/Valsartan zurückzuführen.

„Die Ergebnisse zeigten, dass der gesamtwirtschaftliche Nutzen, der sich in der Vermeidung von HF-bedingten Krankenhausaufenthalten und Besuchen in der Notaufnahme zeigt, die zusätzlichen Kosten von Sacubitril/Valsartan nicht aufwiegt“, so Lavitas. „Bei der Untergruppe der Patienten, die Sacubitril/Valsartan einhielten, überstieg der Nutzen jedoch die Kosten. Weitere Studien sind erforderlich, um eine größere Population von HF-Patienten über einen längeren Zeitraum, der über ein Jahr hinausgeht, zu untersuchen.“

Eine wesentliche Einschränkung der Ergebnisse ist das Risiko ungenauer oder unvollständiger Daten, das häufig bei retrospektiven Analysen von Leistungsansprüchen auftritt, auch wenn die aktuellen Ergebnisse denen früherer Studien entsprechen, fügte er hinzu.

„Eine große retrospektive Studie von Albert et al12 über Patienten mit HFrEF, die in kommerzielle und Medicare Advantage-Krankenversicherungspläne eingeschrieben waren, hat ergeben, dass Sacubitril/Valsartan mit geringeren Krankenhausaufenthalten und Gesundheitskosten verbunden ist als die Behandlung mit /ARB“, sagte Lavitas. „Eine weitere kürzlich durchgeführte Studie von Burke et al.13 mit kommerziell versicherten Patienten mit HFrEF, die ihre Sacubitril/Valsartan-Behandlung ein Jahr lang einleiteten und beibehielten, zeigte niedrigere Gesamtkosten für die Versorgung.“

6. Healthwise-Mitarbeiter. Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (diastolische Herzinsuffizienz). Michigan Medicine. Updated December 14, 2019. Accessed November 23, 2020. https://www.uofmhealth.org/health-library/tx4091abc

8. Banahan B, Gangan N, Korgaonkar S, et al. Evaluation of treatment patterns for chronic heart failure and associated costs of different dosing levels of sacubitril/valsartan among Mississippi Medicaid beneficiaries. Vorgestellt bei: AMCP Nexus 2020 Virtual; 19.-23. Oktober 2020. Abstract I6. https://www.jmcp.org/pb-assets/Poster%20Abstract%20Supplements/Oct2020Abstracts.pdf

12. Albert NM, Swindle JP, Buysman EK, Chang C. Lower hospitalization and healthcare costs with sacubitril/valsartan versus angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin-receptor blocker in a retrospective analysis of patients with heart failure. J Am Heart Assoc. Published online April 26, 2019. doi:10.1161/JAHA.118.011089