Leitfaden für Bakteriämie der Abteilung für Mikrobiologie

Dieses Dokument enthält Leitlinien für Ärzte zur Behandlung von Patienten mit bestätigten Bakteriämien (Blutkulturen). Dieses Dokument ist eine Ergänzung zu den antimikrobiellen Leitlinien und sollte in Verbindung mit diesen verwendet werden.

Schnellreferenzleitfaden:

• Ziel
• Hintergrund
• Bakteriologische Differentialdiagnose
• Klinische Differentialdiagnose
• Technische Fragen
• Antimikrobielle Behandlung

Der Nachweis eines gramnegativen Kokkus oder Kokkobazillus in einer Blutkultur ist ungewöhnlich. Die Differentialdiagnose insbesondere für gramnegative Kokkobazillen ist umfangreich und erfordert eine gründliche systemische Untersuchung des Patienten. Bitte setzen Sie sich mit der Mikrobiologie in Verbindung, um weitere Ratschläge für Untersuchungen und/oder Behandlungen im Anschluss an die systemische Überprüfung zu erhalten.

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Grammfärbung: Gramnegative Kokken & Kokkobazillen

Das Ziel dieser Leitlinie ist es,:

• Ausbildung von Assistenzärzten für Mikrobiologie
• Unterstützung der Kommunikation von Gram-Färbeergebnissen von Mikrobiologen an Stationsärzte
• Unterstützung von Stationsärzten bei der Behandlung und Untersuchung von bakteriämischen Patienten

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Hintergrund

Der Blutkulturprozess: Zeitpunkte der Kultur, Identifizierung, Empfindlichkeitstests und klinische Verbindung.
Wie diese Leitlinie zu verwenden ist: Unterstützung der Interaktion mit dem mikrobiologischen Personal (ersetzt nicht die Interaktion mit dem mikrobiologischen Personal).

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Bakteriologische Differentialdiagnose (nur Gram-Leitlinie)

Grammnegative Kokken und Kokkobazillen sind ungewöhnliche Befunde in Blutkulturen und können ein breites Spektrum möglicher Infektionen repräsentieren, wenn sie gesehen werden.

Mögliche bakterielle Diagnosen:

Neiserria spp: Gramnegative Kokken, die einzeln oder häufiger in Paaren auftreten. Am besorgniserregendsten wäre Neiserria meningitidis3

Moraxella spp: Gramnegative Kokkobazillen, die paarweise oder in kurzen Ketten wachsen4

Pasturella spp: Gramnegative Zellen, die oval, kugelförmig oder stäbchenförmig sein können und einzeln, paarweise oder in kurzen Ketten auftreten5.

Haemophilus spp: Gramnegative pleomorphe Zellen, die kugelförmig, oval oder Stäbchen unterschiedlicher Länge sein können6.

Kingella spp: Kurze gramnegative Stäbchen, die oft in Paaren oder kurzen Ketten wachsen6

Aggregatibacter spp: Gramnegative Coccobacillus oder kurze Stäbchen, wobei Stäbchen oft überwiegen. Sie treten einzeln oder paarweise und seltener in kurzen Ketten auf. Sie sind oft unregelmäßig gefärbt. Einige Arten bilden filamentöse Formen6.

Cardiobacterium spp: Unregelmäßig färbende pleomorphe oder gerade Stäbchen von unterschiedlicher Länge mit abgerundeten Enden, die manchmal lange Fäden bilden. Sie treten einzeln, paarweise, in kurzen Ketten und Rosettenclustern auf6.

Eikenella spp: Kleine, schlanke gramnegative Stäbchen, die Kokkobazillen sein können6.

Acinetobacter spp: Gramnegative Kokkobazillen, die eine Kristallviolettfärbung (grampositiv) behalten können und daher gramvariabel erscheinen. Sie können pleomorph sein und kokkoid werden und als Diplokokken erscheinen7.

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Klinische Differentialdiagnose

Diese Organismen können ein breites Spektrum von Infektionen von Kopf bis Fuß verursachen, einschließlich Meningitis, infektiöse Endokarditis, Lungenentzündung, Epiglottitis (und andere Infektionen der oberen Atemwege), septische Arthritis, Osteomyelitis sowie Haut- und Weichteilinfektionen.

Neiserria meningitidis ist der Erreger von Meningokokkensepsis und Meningitis.

Andere Neiserria spp. sind sowohl menschliche Kommensalen als auch potenzielle Krankheitserreger3.

Moraxella spp. sind am häufigsten Krankheitserreger der oberen und unteren Atemwege, obwohl sie selten aus Blutkulturen isoliert werden. Bei immungeschwächten Patienten besteht das Risiko einer Bakteriämie im Zusammenhang mit einer Pneumonie oder einer Infektion der oberen Atemwege mit diesen Organismen. Seltene Fälle von intravaskulären Protheseninfektionen und infektiöser Endokarditis wurden berichtet4.

Pasturella spp. werden am häufigsten mit Haut- und Weichteilinfektionen in Verbindung gebracht, seltener mit Osteomyelitis oder septischer Arthritis nach Kontakt mit Hunde- oder Katzenspeichel (d. h. nach einem Biss oder einer Infektion).

Haemophilus spp. werden mit einem breiten Spektrum von Infektionen in Verbindung gebracht, darunter Infektionen der oberen und unteren Atemwege (einschließlich Epiglottitis), Skelettinfektionen, Meningitis und Wochenbett-Sepsis. Haemophilus influenzae ist die häufigste der pathogenen Haemophilus-Arten und wird mit Abstand am häufigsten aus Blutkulturen isoliert. Die HiB-Impfung hat die Inzidenz vieler dieser Infektionen verringert: Es sollte eine Impfanamnese erhoben werden, insbesondere bei Kindern, die einem erhöhten Risiko ausgesetzt sind6.

Haemophilus spp, insbesondere H. parainfluenzae, sind häufige Kommensalen des Respirationstrakts.

Andere Haemophilus spp. sind dafür bekannt, infektiöse Endokarditis zu verursachen und gehören zur HACEK*-Gruppe von Organismen6.

Kingella spp. sind am häufigsten ein Erreger von Kindern unter 5 Jahren und verursachen Knochen- und Gelenkinfektionen und Bakteriämien (50 % haben Skelettfoci und 50 % haben eine verborgene Quelle, die vermutlich der Atemtrakt ist). Kingella kingae ist der häufigste Vertreter der Spezies, der Skelettinfektionen hervorruft, wobei septische Arthritis der großen gewichtstragenden Gelenke (Knie, Knöchel) am häufigsten ist.

Endokarditis aufgrund von Kingella spp kann in allen Altersgruppen auftreten (HACEK*). Fallberichte dokumentieren eine Vielzahl von Infektionen, darunter Pneumonie, Epiglottitis, Meningitis, Weichteilinfektionen und Augeninfektionen6.

Aggregatibacter actinomycetemcomitans, aphrophilus und segnis gehören zur HACEK*-Gruppe von Organismen, die Endokarditis verursachen, am häufigsten bei Patienten mit zugrunde liegender Herzklappenerkrankung. Es handelt sich um langsam wachsende Organismen, die selten in Blutkulturen isoliert werden und eine Ursache für eine „kulturnegative“ Endokarditis sein können. Aggregatibacter spp sind eng mit Haemophilus spp verwandt6.

Cardiobacterium spp (C. hominis & C. valvarum) verursachen fast ausschließlich infektiöse Endokarditis (HACEK*), am häufigsten bei Patienten mit einem zugrunde liegenden anatomischen Defekt. Sie sind Teil der normalen Flora von Nase, Mund und Rachen und kommen gelegentlich auf anderen Schleimhäuten und im Magen-Darm-Trakt vor6.

Eikenella corrodens ist Teil der normalen Flora der Mundhöhle und der oberen Atemwege und kann auf anderen Schleimhäuten vorkommen. Er ist meist Teil einer Mischinfektion (häufig mit Streptokokken). Infektionen können mit malignen Erkrankungen im Kopf- und Halsbereich einhergehen. Er wird auch mit menschlichen Bisswunden und Infektionen der oberen Atemwege in Verbindung gebracht. Haut- und Weichteilinfektionen können schwerwiegend sein und mit einer zugrunde liegenden Osteomyelitis einhergehen. Es ist ein weiteres Mitglied der HACEK*-Gruppe und wird normalerweise mit einer indolenten infektiösen Endokarditis in Verbindung gebracht, obwohl auch akute Fälle berichtet wurden. Endokarditis tritt am häufigsten bei Menschen auf, die Drogen injizieren, oder bei Menschen mit abnormalen Herzklappen6.

Acinetobacter species
Diese Organismen sind Saprophyten, die im Boden und im Wasser vorkommen und feuchte Haut besiedeln können. Sie bleiben in der Umwelt über lange Zeit lebensfähig und wurden aus unbelebten Gegenständen in der Patientenumgebung isoliert. Acinetobacter baumanii ist eine anerkannte opportunistische, im Krankenhaus erworbene Infektion, die am häufigsten bei Patienten auf der Intensivstation oder bei Patienten mit Verbrennungen auftritt und Bakteriämie verursachen kann. Die häufigsten Infektionsquellen sind Leitungen und der Respirationstrakt. A. baumanii sind multiresistent, und die Wahl der Behandlung sollte im Lichte der Empfindlichkeitstests und der Identifizierung des Organismus überprüft werden. Andere, empfindlichere Acinetobacter-Spezies werden manchmal aus Blutkulturen isoliert und können oft eine Kontamination mit der Umweltflora zum Zeitpunkt der Kulturentnahme darstellen (klinische Korrelation ist erforderlich)7,8.

*HACEK umfasst eine Gruppe morphologisch ähnlicher aerober und fakultativ anaerober gramnegativer Organismen, die bekanntermaßen infektiöse Endokarditis verursachen. Sie sind normale Kommensalen des Oropharynx und der oberen Atemwege.

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Technische Fragen

Spezifität/Gebräuchliche bakteriologische Fehldiagnosen:

Alle Gram-Färbungen geben eine vorläufige Vorstellung von der Identifizierung eines Organismus und erfordern das Wachstum des Organismus für eine vollständige Identifizierung. Diese Organismen stellen ungewöhnliche Befunde auf Gram-Färbungen von Blutkulturproben dar. Viele von ihnen kommen in mehr als einer Form vor und/oder färben sich unregelmäßig und können daher fälschlicherweise als einander identifiziert werden. Das Kulturwachstum ermöglicht weitere biochemische und molekulare Tests, um die Identifizierung zu bestätigen.

Es gibt Organismen, die als „gramvariabel“ bekannt sind, d. h. ihre Aufnahme und Speicherung von Färbemitteln ist nicht einheitlich. Acinetobacter ist ein solcher Organismus, der manchmal als gramnegativer Coccobacillus erscheint (weitere Einzelheiten siehe oben).

Kurzkettige und fette gramnegative Bazillen können manchmal fälschlicherweise als Coccobacillus interpretiert werden, wozu auch die häufig vorkommende Gruppe der „Coliformen“ gehören kann.

Bei der Interpretation von Gram-Färbungen können die Benutzer die Beschreibungen der gesehenen Organismen variieren. Aufgrund ihrer „Zwischenform“ (weder kokkoid noch bazillär) und des häufig auftretenden Pleomorphismus unterliegen Organismen, die von Natur aus kokko-bazillär sind, je nach Person, die sie beschreibt, häufig Beschreibungsschwankungen.

Zusätzliche Labortests verfügbar:

• Bei Verdacht auf Meningitis kann Blut für eine Meningokokken-/Pneumokokken-PCR eingesandt werden
• Bei Verdacht auf septische Arthritis sollte ein Synovialflüssigkeitsaspirat entnommen und eingesandt werden für MC&S
• Wenn die anschließende Kultur kein Wachstum zeigt, kann eine 16s-PCR für bakterielle DNA durchgeführt werden, um den Organismus zu identifizieren (nach Rücksprache mit der Mikrobiologie)

Einschränkungen des Tests:
Grammfärbungen von positiven Blutkulturflaschen liefern nur vorläufige Hinweise. Sie liefern weder eine genaue Identifizierung der Organismen noch Anfälligkeiten, die beide auf einer Kultur beruhen. Einige gramnegative Organismen können der Entfärbung im Färbeprozess widerstehen und können daher mit grampositiven Organismen verwechselt werden, während grampositive Organismen manchmal überfärbt und mit gramnegativen Organismen verwechselt werden können.

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Antimikrobielle Behandlung

Tabelle 1: Klinische Diagnosen im Zusammenhang mit einer GNCB-Bakteriämie und Links zu antimikrobiellen Leitlinien.
Klinische Diagnosen	Wahrscheinlich bakteriologische Diagnose	Empirische Therapie
Meningitis (+/- Septikämie)	Neisseria Haemophilus	Siehe entsprechende Leitlinie
Infektiöse Endokarditis	HACEK-Organismen	Siehe entsprechende Leitlinie
Septische Arthritis (insbesondere bei Kindern)	Kingella, Haemophilus	Siehe Leitlinie
Epiglottitis	Haemophilus	Siehe Leitlinie
Haut &Weichteilinfektionen Gewebe-Infektionen im Zusammenhang mit Tierbissen	Pasturella	Siehe entsprechende Leitlinie
Puerperale Sepsis	Haemophilus	Besprechung mit der Mikrobiologie nach Bedarf
Pneumonie	Haemophilus Moraxella	Siehe entsprechende Leitlinie
Linieninfektionen	Acinetobacter	Siehe entsprechende Leitlinie

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