Dr. Sharma ist Geriatric Psychiatry Fellow, Department of Psychiatry, Division of Geriatric Psychiatry, Mount Sinai Beth Israel, New York, NY; und Dr. Lantz ist außerordentlicher Professor für Psychiatrie, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY.

Mit der Zunahme der älteren Bevölkerung wächst der Druck auf die Psychiater, rechtzeitig DeepL eine qualitativ hochwertige, auf die Bedürfnisse älterer Menschen zugeschnittene Behandlung anzubieten, insbesondere die Erkennung von kognitiven Einbußen und Demenz. Bis zu 40 % der Patienten mit mittelschweren kognitiven Beeinträchtigungen bleiben von Ärzten unerkannt und werden nicht diagnostiziert.1 Es wird vermutet, dass einige Kliniker einfach glauben, dass eine Früherkennung den Krankheitsverlauf nicht verändert; einige sind vielleicht der Meinung, dass die Tests zu zeitaufwändig oder schwierig durchzuführen sind; wieder andere gehen vielleicht davon aus, dass ihre Patienten die Tests ablehnen werden, ohne zu versuchen, sie ihren Patienten vorzuschlagen. Zu den Vorteilen einer frühzeitigen Erkennung des kognitiven Verlusts gehören jedoch die Beratung der Patienten und ihrer Familien im Hinblick auf eine fortgeschrittene Pflegeplanung, die Vorbereitung auf finanzielle Bedürfnisse, die Behandlung komorbider Erkrankungen und die Maximierung des Funktionsstatus zur Förderung einer besseren Lebensqualität.

Die kognitive Beurteilung

Kognitive Beeinträchtigungen sind nicht immer mit Demenz verbunden. Aus diesem Grund ist eine umfassende Anamnese ein wesentlicher Bestandteil jeder kognitiven Untersuchung. Beschwerden über Gedächtnisverlust oder Veränderungen des Verhaltens, des Auftretens oder der Aktivität bei älteren Menschen können auf eine psychiatrische Erkrankung, wie z. B. eine Stimmungs- oder Angststörung, eine Reaktion auf eine neue Medikation oder eine Änderung der Dosierung oder eine zugrundeliegende medizinische Erkrankung hinweisen. In manchen Fällen kann es sich bei einer scheinbaren kognitiven Beeinträchtigung tatsächlich um eine zugrunde liegende Depression oder Angststörung handeln, bei der Aufmerksamkeit und Konzentration schwierig werden. Die folgende Fallvignette veranschaulicht, wie komplex ein Gedächtnisverlust sein kann, wenn er durch medizinische und psychiatrische Komorbiditäten kompliziert wird.

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Fallvignette 1

Herr B. ist ein 76-jähriger Mann mit zahlreichen medizinischen Problemen wie Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Glaukom und obstruktiver Schlafapnoe. Er wird von seinem Hausarzt wegen einer Verschlechterung seiner kognitiven Fähigkeiten in den letzten 6 Monaten überwiesen; sein MMSE-Wert (Mini Mental State Examination) sank von 23 auf 15. Bei der Befragung wirkt Herr B. müde und klagt über schlechten Schlaf mit häufigem Aufwachen in der Nacht. Er erklärt, dass er Schwierigkeiten hat, seine Rezepte einzulösen, und dass er seine Medikamente seit vielen Monaten nicht mehr einnimmt. Er benutzt auch nicht regelmäßig sein Gerät für die kontinuierliche positive Beatmung.

Herr B. beschreibt, dass er sich durch seine medizinischen Probleme überfordert und durch seine finanzielle Lage deprimiert fühlt. Er wird zur Behandlung an seinen Hausarzt zurückverwiesen, erhält eine Überweisung für häusliche Pflege und wird zur Nachuntersuchung untersucht. Nachdem er sich 3 Monate lang besser an seine medizinische Versorgung gehalten hat, liegt sein MMSE-Wert bei 20/30. Er ist nach wie vor depressiv und wird mit Sertralin behandelt. Seine Tochter bringt ihn in regelmäßigen Abständen zur Nachuntersuchung.

Komplexe medizinische und psychiatrische Komorbiditäten müssen im Rahmen der kognitiven Screening-Untersuchung ermittelt werden, um einen geeigneten Behandlungsplan zu erstellen. Es ist wichtig, metabolische, vaskuläre und endokrine Erkrankungen zu berücksichtigen und auszuschließen sowie Ursachen für akute Verwirrtheitszustände in Betracht zu ziehen. Oft kann die Erkennung und angemessene Behandlung einer medizinischen Störung das Niveau der kognitiven Funktion verbessern oder wiederherstellen. Kognitive Beeinträchtigungen können sich auf die Sprache, die exekutive Funktion, die soziale Wahrnehmung, die Wahrnehmung/Motorik oder die komplexe Aufmerksamkeit beziehen (Tabelle 1).

Beurteilung

Ein Bild der funktionellen Kapazität des Patienten sollte erstellt werden, einschließlich der Fähigkeit, grundlegende Aktivitäten des täglichen Lebens (Waschen, Anziehen, Körperpflege) und instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens, einschließlich der Verwaltung der Finanzen, des Einkaufs, des Transports, des Telefonierens und der Medikamentenverwaltung, durchzuführen. Die kognitiven Reservefaktoren sollten gut verstanden werden, einschließlich des Bildungsniveaus des Patienten, seines Engagements bei sozialen und körperlichen Aktivitäten und seines Hintergrunds bei der Durchführung komplexer geistiger Aufgaben.

Der Rest der Untersuchung sollte sich auf die Erhebung der Krankengeschichte, der Familiengeschichte, der Anamnese des Substanzkonsums und der Überprüfung der Medikation konzentrieren. Labortests wie ein komplettes Blutbild, Elektrolytanalysen, Nieren- und Leberfunktionstests, Schilddrüsenfunktion und Serum-Vitamin-B12-Spiegel sollten durchgeführt werden, um reversible Ursachen für kognitive Beeinträchtigungen auszuschließen.

Kognitive Screening-Instrumente

Der erste Schritt bei der Integration von kognitiven Screening-Instrumenten in die Praxis besteht darin, zu wissen, wer untersucht werden soll und wann die Untersuchung durchgeführt werden soll. Im Allgemeinen wird empfohlen, dass Kliniker Personen mit kognitiven Beschwerden, Familienangehörige, die ihre Besorgnis über Gedächtnisverlust äußern, und Patienten mit mehreren Risikofaktoren oder fortgeschrittenem Alter untersuchen.

Es gibt kein Instrument, das eine Diagnose für Demenz ermöglicht. Bei den derzeitigen Instrumenten handelt es sich um Screening-Maßnahmen, d. h. sie sind darauf ausgelegt, Menschen mit einem erhöhten Krankheitsrisiko zu identifizieren. Es wurde eine Reihe von kognitiven Screening-Tools entwickelt, die sich alle in ihrer Anwendung und Bewertung unterscheiden. Allen gemeinsam ist das Ziel, die kognitive Leistungsfähigkeit im klinischen Umfeld schnell zu beurteilen.

Mini Mental State Examination

Die MMSE ist nach wie vor das am weitesten verbreitete und am besten untersuchte Instrument. Das Instrument wurde aus einer Reihe von neuropsychologischen Batterien zusammengestellt und umfasst 5 von 30 möglichen Punkten2:

1. Orientierung: 10 Punkte

2. Registrierung: 3 Punkte

3. Aufmerksamkeit und Berechnung:
5 Punkte

4. Abrufen: 3 Punkte

5. Sprache: 9 Punkte

Zu den Einschränkungen des MMSE gehört eine geringe Sensitivität in frontalen Bereichen/exekutiven Funktionen. Außerdem gibt es bei Patienten mit höherer Bildung oder Intelligenz einen Deckeneffekt.

Clock Drawing Test (CDT)

Der CDT ist sowohl bei Neurologen als auch bei Psychiatern beliebt, weil er einfach zu handhaben und zu bewerten ist und weil er mehrere kognitive Bereiche testen kann. Mit dem CDT werden der visuell-räumliche Bereich, der konstruktive Bereich und der frontale/exekutive Bereich getestet. Der Patient wird gebeten, die Uhrzeit auf einer Uhr zu markieren, und wird auf der Grundlage seiner Fähigkeit bewertet, den Kreis zu zeichnen, die Zahlen auf dem Ziffernblatt der Uhr richtig zu platzieren und schließlich die Uhrzeit korrekt darzustellen. Zu den Stärken dieses speziellen Instruments gehören die Universalität und die kulturübergreifende Leichtigkeit, mit der die Darstellung der Zeit verstanden wird.3 Im Vergleich zu anderen Instrumenten ist die kulturelle Voreingenommenheit geringer, und es gibt auch weniger Verzerrungen aufgrund des Intellekts oder der Bildung.

Mini Cog

Hierbei handelt es sich um einen mit dem CDT kombinierten 3-Wort-Erinnerungstest. Auch dieser Test gilt als relativ einfach zu handhaben und kann dem Patienten schnell verabreicht werden. Eine kognitive Beeinträchtigung wird in Frage gestellt, wenn ein Patient nicht in der Lage ist, sich an eines der drei aufgeführten Wörter mit einem normalen Takt zu erinnern, oder wenn er in der Lage ist, 1 oder 2 Wörter aufzulisten, aber einen abnormalen Takt zeichnet. Man geht davon aus, dass dieser Screening-Test nützlich ist, um festzustellen, ob eine Beeinträchtigung vorliegt; er ist jedoch nicht geeignet, um das Fortschreiten der Krankheit zu überwachen.2

St. Louis University Mental Status (SLUMS)

Ähnlich wie der MMSE ist der SLUMS ein 30-Punkte-Test, der entwickelt wurde, um die Fähigkeiten in den Bereichen Orientierung, Exekutivfunktion, Gedächtnis und Aufmerksamkeit zu messen. Einige Forscher sind der Meinung, dass die SLUMS-Skala einige Schwächen des MMSE ausgleicht, z. B. die bessere Erkennung von Aphasie und die geringere Betonung der Orientierung.4

Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

Einige Patienten wenden sich von sich aus an den Arzt, um einen Gedächtnisverlust festzustellen, wie in der folgenden Fallvignette dargestellt. Der Gedanke an einen kognitiven Verlust kann diese Senioren beunruhigen, obwohl sie keine Anzeichen oder Symptome haben. Dies zeigt, wie beruhigend Screening-Tests sein können und wie wichtig es ist, sie in regelmäßigen Abständen zu wiederholen.

Fallvignette 2

Frau V. ist eine 82-jährige Witwe, die darüber klagt, dass sie sich ängstlich und sehr besorgt über ihr Gedächtnis fühlt. Sie hat eine Freundin, bei der vor kurzem Alzheimer diagnostiziert wurde, und Frau V. hat Angst, dass sie auch daran erkrankt ist. Sie beschreibt keine eindeutigen Probleme mit ihrem Gedächtnis. Sie hat keine aktiven medizinischen Probleme, und ihre einzigen Medikamente sind Vitamin D und Kalzium. Frau V. erreicht 30/30 Punkte im MoCA-Test, und ihre Uhrzeichnung ist intakt und genau. Sie ist leicht ängstlich, reagiert aber gut auf Beruhigung. Sie erhält eine Überweisung an ein örtliches Seniorenzentrum, das Unterstützung und Stimulierung bietet, darunter auch Programme zur Verbesserung des Gedächtnisses. Sie wird angewiesen, in 6 Monaten zur klinischen Nachuntersuchung wiederzukommen.

Der MoCA wurde entwickelt, um eine leichte kognitive Beeinträchtigung früher als mit dem MMSE zu erkennen. Der Punktebereich ist derselbe wie beim MMSE, aber er umfasst zusätzliche Aufgaben, die besser in der Lage sind, Schwierigkeiten bei den exekutiven Funktionen zu erkennen. Der MoCA berücksichtigt auch Verzerrungen aufgrund des Bildungsniveaus, indem er 1 Punkt für Personen mit einem formalen Bildungsniveau von weniger als 12 Jahren hinzufügt.

Abbreviated Mental Test (AMT)

Der AMT ist eine 10-teilige Skala zum Screening kognitiver Beeinträchtigungen, die Bereiche wie Kurz- und Langzeitgedächtnis, Aufmerksamkeit und Orientierung umfasst. Ein Wert von weniger als 8 deutet auf eine kognitive Beeinträchtigung hin. Der Vorteil dieser Skala liegt in der schnellen Verabreichung (etwa 3 Minuten); eine noch kürzere 4-Punkte-Skala ist ebenfalls erhältlich. Sie wird bevorzugt in stark frequentierten klinischen Umgebungen oder in Notaufnahmen eingesetzt, wo langwierige Screening-Instrumente schwer zu verwenden sind.5

Herausforderungen und Hindernisse

Kognitive Screening-Instrumente haben Vorteile und Grenzen (Tabelle 2). Der MMSE kann bei Patienten mit sensorischen oder kommunikativen Störungen schwierig zu handhaben sein. Der MoCA berücksichtigt den Bildungsstand des Patienten; er kann etwas länger dauern als der MMSE oder der Mini Cog. Der Kliniker kann auch die Verwendung spezifischer Instrumente in Betracht ziehen, die weniger kulturell geprägt sind. Die Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) ist ein Screening-Instrument mit 6 Items, das entwickelt wurde, um Items zu vermeiden, die kulturellen oder bildungsbezogenen Vorurteilen unterliegen könnten.6

Gesundheitsfachkräfte sollten bei der Verwendung kognitiver Instrumente auf kulturelle Barrieren achten. Psychiatrische Erkrankungen, einschließlich Demenz, können bei Personen, deren Muttersprache nicht Englisch ist, oder bei Personen, die mit den westlichen kulturellen Normen nicht vertraut sind, schwieriger zu erkennen sein. Zu den Problemen der kulturellen Kompetenz können auch Kommunikationsbarrieren, unterschiedliche Einstellungen zu Demenz in den verschiedenen Kulturen und unterschiedliche Vorstellungen darüber, was einem Arzt mitgeteilt werden sollte, gehören.

Enthüllungen:

Die Autoren melden keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit dem Thema dieses Artikels.

1. Chodosh J, Petitti DB, Elliott M, et al. Physician recognition of cognitive impairment: evaluating the need for improvement. J Am Geriatr Soc. 2004;52:1051-1059.

2. Sheehan B. Assessment scales in dementia. Ther Adv Neurol Disord. 2012;5:349-358.

3. Shulman K. Clock-drawing: is it the ideal cognitive screening test? Int J Geriatr Psychiatry. 2000;
15:548-561.

4. Tariq SH, Tumosa N, Chibnall JT, et al. Comparison of the Saint Louis University mental status examination and the mini-mental state examination for detecting dementia and mild neurocognitive disorder: a pilot study. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14:900-910.

5. Woodford HJ, George J. Cognitive assessment in the elderly: a review of clinical methods. Int J Med. 2007;100:469-484.

6. Storey JE, Rowland JT, Basic D. The Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS): a multicultural cognitive assessment scale. Int Psychogeriatr. 2004;16:13-31.

Zusätzliche Literatur

– Geldmacher DS, Whitehouse PJ. Evaluation of dementia. N Engl J Med. 1996;5:330-335.

– Iracleous P, Xin Nie J, Tracey S, et al. Primary care physicians‘ attitudes towards cognitive screening: findings from a national postal survey. Int J Geriatr Psychiatry. 2010;25:23-29.

– Jacinto AF, Nitrini R, Brucki SM. Das Für und Wider der Frühdiagnose von Demenz. Br J Gen Pract. 2013;63:463.

– Leifer BP. Frühdiagnose der Alzheimer-Krankheit: klinischer und wirtschaftlicher Nutzen. J Am Geriatr Soc. 2003;51:S281-S288.

– Panegyres PK, Berry R, Burchell J. Early dementia screening. Diagnostik (Basel). 2016;6:E6.