Die folgende ausführliche Erläuterung serologischer Tests auf Zöliakie wurde von Tom Ryan, Technical Service Specialist, INOVA Diagnostics, Inc. verfasst.

In letzter Zeit wurde viel über serologische Tests auf Zöliakie diskutiert, insbesondere über den tTG-Test (Gewebe-Transglutaminase). Ich werde versuchen, einige der vielen Fragen zu beantworten, die in dieser Liste zu allen Tests gestellt wurden. Erstens, und das gilt für alle Bluttests, müssen Sie derzeit eine glutenhaltige Diät einhalten, damit die Tests korrekt sind. Antikörper werden vom Immunsystem als Reaktion auf Stoffe gebildet, die der Körper als bedrohlich empfindet. Die Immunreaktion, die Ihr Körper produziert, ist seine Reaktion auf die Aufnahme von Gluten in der Nahrung und die anschließende Wirkung auf die Darmschleimhaut. Wenn kein Gluten in der Nahrung enthalten ist, gibt es auch keine Reaktion, die wir messen können. Eine kurze Umstellung der Ernährung hat keine spürbaren Auswirkungen. Wenn Sie sich seit etwa einer Woche glutenfrei ernähren, wird dies keinen großen Unterschied machen. Die Reaktion könnte geringfügig geringer sein, aber der Unterschied ist unbedeutend, weil der Körper keine Zeit hatte, auf die Umstellung zu reagieren. Umgekehrt, wenn Sie über einen längeren Zeitraum glutenfrei waren und sich testen lassen wollen, reicht eine kurze Herausforderung von ein paar Wochen nicht aus, um eine Reaktion hervorzurufen und einen genauen Test zu erhalten.

Es gibt mehrere Schritte, die stattfinden, um eine Immunreaktion zu erzeugen, und es braucht Zeit, sowohl für die positive Reaktion, wenn Gluten vorhanden ist, als auch für die Beseitigung der Antikörper, wenn Gluten eliminiert wird. Es wurde viel darüber diskutiert, wie viel und wie lange eine Challenge dauern sollte, und es gibt keinen Konsens. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt. Mein persönliches Gefühl ist, dass das Minimum 2 Scheiben Brot pro Tag für 6 Wochen sind, um einen genauen Test zu erhalten, aber ich würde nicht versuchen, den Arzt in Frage zu stellen. Es gibt im Wesentlichen vier Tests, die bei der Diagnose von Zöliakie helfen können. Beachten Sie, dass ich sage, dass sie bei der Diagnose von Zöliakie helfen werden. Die Immunologie ist ziemlich genau, aber sie ist weit davon entfernt, eine exakte Wissenschaft zu sein. Alle Labortests, unabhängig von ihrer Art oder Quelle, werden als Hilfsmittel zur Diagnose vorgestellt. Sie sollten nicht allein als Grundlage für die Diagnose verwendet werden, sondern vielmehr in Verbindung mit der körperlichen Untersuchung des Patienten sowie den von einem geschulten Arzt angegebenen Symptomen usw. betrachtet werden. Es hat viel Verwirrung darüber gegeben, was die Tests sind, und ich hoffe, dass ich einige der Missverständnisse ausräumen kann. Es gibt viele Begriffe, die wir hören: tTG, IgA, IgG, ELISA usw. Was sind das alles für Begriffe? In einigen Beiträgen zu dieser Liste wird auf den IgA- oder IgG-Test oder auf den ELISA-Test verwiesen. Diese Bezeichnungen sind für unsere Zwecke unvollständig und könnten sich auf eine beliebige Anzahl verschiedener Tests beziehen.

Wir alle haben in unserem Körper eine Familie von eng verwandten, wenn auch nicht identischen Proteinen, die als Antikörper wirken können. Diese werden unter dem Begriff Immunglobuline zusammengefasst. Fünf Haupttypen von Immunglobulinen sind normalerweise beim erwachsenen Menschen vorhanden. Es handelt sich um IgG, IgA, IgM, IgE und IgD. Jeder dieser Typen ist eine Abkürzung für Immunglobulin gamma G (oder A oder M usw.) und erfüllt eine andere Funktion in unserem System. IgG ist das wichtigste Immunglobulin im menschlichen Serum. Es ist wichtig für die Immunität eines sich entwickelnden Fötus, da es die Plazentaschranke passieren kann. IgA ist das wichtigste Immunglobulin in Sekreten der Atemwegs- und Darmschleimhaut. IgE ist ein Gammaglobulin, das von Zellen produziert wird, die den Darm- und Atemtrakt auskleiden. Es produziert die Antikörper, die mit den meisten Überempfindlichkeitsreaktionen (Allergien) verbunden sind. Es wird mit Asthma, Heuschnupfen usw. in Verbindung gebracht. IgM ist ein Globulin, das bei fast jeder Immunreaktion in der Anfangsphase der Reaktion gebildet wird. IgD ist ein seltenes Protein, das in normalen Seren in einer winzigen Menge vorhanden ist. Diese Bezeichnungen beziehen sich auf die Art des Proteins, das den betreffenden Antikörper trägt. Es werden sowohl IgG- als auch IgA-Subtypen von Anti-Gliadin-Antikörpern gebildet, weshalb wir sie als IgG-Gliadin oder IgA-Gliadin bezeichnen. Zusammen sind sie Anti-Gliadin-Antikörper.

Anti-Gliadin-Antikörper:

Sowohl IgA- als auch IgG-Anti-Gliadin-Antikörper (AGA) werden in Seren von Patienten mit glutensensitiver Enteropathie (Zöliakie) nachgewiesen. IgG-Antigliadin-Antikörper sind empfindlicher, aber weniger spezifisch für die Krankheit als Antikörper der Klasse IgA. IgA-Anti-Gliadin-Antikörper sind weniger empfindlich, aber spezifischer. In klinischen Studien haben die IgA-Antikörper eine Spezifität von 97 %, aber eine Sensitivität von nur 71 %. Das heißt, wenn ein Patient IgA-positiv ist, besteht eine Wahrscheinlichkeit von 97 %, dass er an Zöliakie leidet. Umgekehrt besteht bei einem IgA-negativen Patienten nur eine 71%ige Wahrscheinlichkeit, dass der Patient wirklich negativ auf Zöliakie ist. Ein positives Ergebnis ist also ein starkes Indiz dafür, dass der Patient die Krankheit hat, ein negatives Ergebnis bedeutet jedoch nicht unbedingt, dass er sie nicht hat. Falsch positive Ergebnisse sind eher selten, aber falsch negative Ergebnisse können vorkommen. Andererseits sind die IgG-Antigliadin-Antikörper zu 91 % spezifisch und haben eine Empfindlichkeit von 87 %. Das bedeutet, dass sie eher positive Ergebnisse zeigen, aber es gibt keine so starke Korrelation mit Zöliakie. Sie ist weniger spezifisch. Bei Patienten mit anderen Erkrankungen, die nicht an Zöliakie leiden, werden gelegentlich positive Ergebnisse angezeigt. IgG-Anti-Gliadin-Antikörper sind bei etwa 21 % der Patienten mit anderen Magen-Darm-Erkrankungen nachweisbar. Dieser Test kann falsch-positive Ergebnisse liefern, aber es ist weniger wahrscheinlich, dass er falsch-negative Ergebnisse liefert.

Ein empfindliches Testprotokoll umfasst den Test auf IgA- und IgG-Anti-Gliadin-Antikörper, da ein erheblicher Teil der Zöliakie-Patienten (ca. 2-5 %) einen IgA-Mangel aufweist. Dieser kombinierte IgA- und IgG-Anti-Gliadin-Antikörpertest hat eine Gesamtsensitivität von 95 % und eine Spezifität von 90 %. Der Test zum Nachweis der Anti-Gliadin-Antikörper wird als ELISA bezeichnet. Dies ist ein Akronym und steht für Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay. ELISA ist kein Test an sich. Es handelt sich um eine Testmethode, die relativ einfach durchzuführen ist. Dabei wird eine abgemessene Menge verdünntes Patientenserum in die Vertiefungen einer speziell konstruierten und vorbereiteten Platte gegeben und über einen bestimmten Zeitraum mit verschiedenen Chemikalien bebrütet. Das Endergebnis ist eine Farbveränderung, deren Intensität von der Konzentration des Anti-Gliadin-Antikörpers (oder eines anderen zu messenden Proteins) im Patientenserum abhängig ist. Die Fähigkeit dieser gefärbten Lösung, Licht bei einer bestimmten Wellenlänge zu absorbieren, kann mit einem Laborgerät gemessen und mathematisch mit Lösungen verglichen werden, die eine bekannte Menge von Anti-Gliadin-Antikörpern enthalten, um eine Zahl für die vorhandene Antikörpermenge zu erhalten. Die Probe kann dann als negativ (0-20 Einheiten), schwach positiv (21-30 Einheiten) oder mäßig bis stark positiv (mehr als 30 Einheiten) eingestuft werden. Der Test auf Anti-Gliadin-Antikörper dient neben der Diagnose einer glutensensitiven Enteropathie auch der Überwachung der Einhaltung einer glutenfreien Ernährung. IgA-Gliadin-Antikörper steigen als Reaktion auf Gluten in der Nahrung rasch an und nehmen rasch ab, wenn kein Gluten in der Nahrung enthalten ist. Die IgA-Antigliadin-Antikörper können bei einer glutenfreien Diät innerhalb von 2-6 Monaten vollständig verschwinden, so dass sie als Diätkontrolle nützlich sind. Im Gegensatz dazu brauchen die IgG-Antigliadin-Antikörper eine lange Zeit, manchmal mehr als ein Jahr, um negativ zu werden. Auch das Gegenteil ist der Fall. Das heißt, ein Zöliakiepatient, der sich glutenfrei ernährt hat und bei dem der Test auf IgA-Antigliadin-Antikörper negativ ist, zeigt einen raschen Anstieg der Antikörperproduktion, wenn er mit Gluten in der Nahrung konfrontiert wird. Etwa 90 % der Patienten, die mit Gluten konfrontiert werden, weisen innerhalb von 14-35 Tagen einen positiven IgA-Anti-Gliadin-Test auf. Die IgG-Antikörper sind etwas langsamer.

Endomysial-Antikörper:

Anti-Endomysial-Antikörper (AEA) der IgA-Klasse sind sehr spezifisch und kommen nur bei Zöliakie und DH vor. Diese Antikörper werden bei etwa 80 % der Patienten mit DH und bei nahezu 100 % der Patienten mit aktiver Zöliakie gefunden. Die endomysialen IgA-Antikörper sind für die Diagnose der Zöliakie empfindlicher und spezifischer als Gliadin-Antikörper. Antikörpertiter (Verdünnungen) verlaufen parallel zu den morphologischen Veränderungen im Jejunum und können auch als Indikator für die Einhaltung einer glutenfreien Diät dienen. Die Titer nehmen bei Patienten, die sich glutenfrei ernähren, ab oder werden negativ und treten bei einer Glutenbelastung wieder auf.

Der Test auf Anti-Endomysial-Antikörper ist subjektiver und für das Labor komplizierter durchzuführen als die Anti-Gliadin-Tests. Dabei wird ein Teil des Patientenserums seriell verdünnt, d. h. um ½, dann ¼, 1/8, 1/16 usw., und diese Verdünnungen werden auf einen Objektträger aus Glas aufgetragen, an dem eine Art Gewebe befestigt ist. Der Objektträger wird dann mit verschiedenen Lösungen behandelt und unter einem Fluoreszenzmikroskop untersucht, um festzustellen, ob das Serum an eines der Proteine im Gewebe bindet. Ist dies der Fall, wird bestätigt, dass der Patient Antikörper gegen dieses bestimmte Protein hat. Diese Testmethode wird als IFA oder manchmal auch als IIFA bezeichnet. Die Abkürzung steht für Indirekter Immuno-Fluoreszenz-Assay. Die Auswahl des zu verwendenden Gewebeträgers hängt davon ab, nach welchem spezifischen Protein, also welchem Antikörper, Sie speziell suchen. Endomysiale Antikörper reagieren mit dem Endomysium, einer Hülle aus retikulären Fibrillen, die jede Muskelfaser umgibt. Um Endomysium-Antikörper nachzuweisen, sollten Sie daher ein Gewebesubstrat verwenden, das viel Muskelgewebe enthält. Das am häufigsten für diesen Test verwendete Substrat sind distale Abschnitte der Speiseröhre. Diese werden in sehr dünne Scheiben geschnitten und auf dem Objektträger fixiert. Sie enthalten Muskelfasern und nicht viel anderes, so dass viel Endomysium zur Verfügung steht, um mit den Anti-Endomysial-Antikörpern zu reagieren.

Beim Lesen dieses Tests müssen die reagierten Objektträger mit einem Fluoreszenzmikroskop betrachtet werden, um die Bestimmung durchzuführen. Dies erfordert ein hochqualifiziertes und geschultes Auge und ist notwendigerweise etwas subjektiv. Man sucht nach einer grünen Fluoreszenz im Endomysium, das die Muskelfasern bedeckt. Der Test wird als Titer oder Endverdünnung angegeben, in der die Fluoreszenz noch deutlich zu sehen ist. Wie Sie sich vorstellen können, ist dies sehr subjektiv. Es gibt keine genormten Werte, und es liegt im Ermessen des jeweiligen Technikers, wie hoch der Endpunkttiter ist. Kürzlich (1998) wurde das endomysiale Antigen, auf das die Anti-Endomysial-Antikörper abzielen, als das als Gewebetransglutaminase (tTG) bekannte Proteinvernetzungsenzym identifiziert. Dies ermöglichte die Herstellung eines antigenspezifischen ELISA-Tests, der tTG als zuverlässige und objektive Alternative zu den traditionellen und subjektiven Immunfluoreszenz-Tests enthält. In klinischen Studien hat sich gezeigt, dass die Korrelation mit dem endomysialen IFA-Assay bei nahezu 100 % liegt. Dieser Test ist in der Fachwelt sehr gut aufgenommen worden. Er ist ein ELISA, wie der Anti-Gliadin-Antikörpertest, und unterliegt als solcher nicht der Interpretation wie der IFA. Das ist der größte Vorteil dieses neuen Tests! Bei diesem oder jedem anderen ELISA wird die Reaktion mit einem Gerät gemessen, das die Lichtmenge einer bestimmten Wellenlänge, die von der Lösung absorbiert wird, berechnet und ein numerisches Ergebnis ausgibt. Die Ergebnisse können nicht durch menschliches Versagen verfälscht werden, da keine Ermessensentscheidung erforderlich ist. Die ELISA-Platte wird, unabhängig davon, worauf man testet, mit mindestens drei Kontrollseren (manchmal bis zu acht) zusätzlich zu der unbekannten Probe, die getestet wird, bearbeitet. Es gibt ein negatives Serum und mindestens zwei positive Seren, die unterschiedliche Mengen des zu testenden Antikörpers enthalten. Für die Absorptionswerte dieser drei Kontrollen gibt es spezifische Anforderungen. Das heißt, für jede dieser Kontrollen gibt es einen Mindest- oder Höchstwert (oder beides), der vom Gerät erreicht werden muss, damit es sich um einen gültigen Test handelt. Weicht ein Wert von diesen erwarteten Werten ab, so ist dies ein Hinweis darauf, dass etwas schief gelaufen ist, und die Testergebnisse werden verworfen und der Test wiederholt. Es gibt also keine Möglichkeit, dass der Techniker ungenaue Ergebnisse meldet (vorausgesetzt, er hat die Probe richtig verdünnt). Entweder war der Test gültig, und Sie können sich auf die Richtigkeit des Ergebnisses verlassen, oder der Test ist ungültig, und das gesamte Ergebnis wird verworfen. Wenn bei der Verarbeitung der ELISA-Platte ein Fehler gemacht wurde, würde dies dazu führen, dass die Werte der Kontrollseren außerhalb des Bereichs liegen und das gesamte Testergebnis verworfen wird.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der tTG-ELISA dasselbe misst wie der endomysiale IFA, aber mit einer Methode, die empfindlicher und spezifischer ist und nicht der Interpretation unterliegt. Retikulin-Antikörper der Klasse IgA finden sich nur bei Zöliakie und Dermatitis herpetiformis. Diese Antikörper finden sich bei etwa 60 % der Zöliakie-Patienten und 25 % der DH-Patienten. Dieser Test wird aufgrund seines begrenzten Nutzens und der Verfügbarkeit besserer Tests immer seltener eingesetzt. Es handelt sich um einen IFA, der auf einem Gewebesubstrat durchgeführt wird, mit allen damit verbundenen Problemen. Die Entwicklung all dieser Serumtests hat die Diagnose der Zöliakie enorm vereinfacht und auch die Genauigkeit verbessert. Die ursprünglichen Diagnosekriterien der Europäischen Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (ESPGAN) umfassten ein Jahr lang mühsame Studien mit:

• einer ersten positiven Darmbiopsie;
• einer glutenfreien Diät über 6 Monate;
• einer zweiten, negativen Darmbiopsie;
• einer Glutenkontrolle über 6 Monate und;
• einer dritten, positiven Darmbiopsie. Die überarbeiteten ESPGAN-Kriterien verlangen positive Ergebnisse in zwei der serologischen Tests, die durch eine einzige positive Biopsie bestätigt werden. In der Praxis verwenden viele Gastroenterologen die serologischen Tests in Verbindung mit einer kontrollierten Diät und dem klinischen Bild, um eine Grundlage für die Diagnose zu schaffen, ohne dass ein invasiver Eingriff erforderlich ist.

Unter der Schirmherrschaft der Zöliakie-Stiftung und anderer wurde Anfang dieses Jahres in Marina Del Rey, Kalifornien, ein Fachsymposium und ein Workshop mit Teilnehmern aus Europa und den USA organisiert, um Standards für die Meldung von Testergebnissen festzulegen. Dadurch sollen die Tests und die Diagnose noch weiter verbessert werden. Im Anschluss an diese Konferenz wurde ein Zöliakie-Standardisierungsausschuss gebildet, der eine standardisierte Methode zur Meldung der Ergebnisse untersuchen und Empfehlungen aussprechen soll.