Ich verbrachte die ersten vier Monate meiner Facharztausbildung in der Notfallmedizin damit, mich langsam aber sicher in einen nervösen Rausch zu arbeiten. Nicht wegen des Stresses, den ich als junger Arzt hatte, nicht wegen des drohenden Unheils, das mir durch die Rückzahlung meiner Studienkredite drohte, und nicht einmal, weil ich ein Junge aus dem Süden war, der in die große Stadt (NYC) gestoßen wurde. Sondern weil ich, so sehr ich mich auch schäme, es zuzugeben, nicht intubieren konnte. Nachdem ich jedoch vier lange Wochen im Operationssaal verbracht hatte, war das nicht mehr der Fall. Da ich aktiv im Rettungsdienst tätig bin, habe ich mich entschlossen, diesen Artikel zu schreiben, um Ihnen bei der Intubation zu helfen und den Stress zu vermeiden, den ich in meiner ersten Woche der Atemwegserkundung hatte.

Was die Anästhesisten Ihnen sagen werden, ist: Öffnen Sie den Mund. Wenn Sie die Macintosh-Klinge (gebogene Klinge) verwenden, schieben Sie die Zunge aus dem Weg, stecken Sie die Spitze der Klinge in die Vallecula, heben Sie die Strukturen nach oben und in die hintere Ecke des Raumes, machen Sie die Bänder sichtbar und stecken Sie den Tubus zwischen die Bänder (siehe „žAbbildung 1 oben auf der Seite).

Was Sie tatsächlich tun werden, ist: Man öffnet den Mund, steckt die Klinge hinein, hebt sie an und sieht nichts außer einem Haufen nutzloser, verwirrender, rosa Gewebe. In meinem Fall dachte ich: „Vielleicht sollte ich fester anheben. Also werden Sie sich anstrengen und anstrengen und anstrengen und dabei einem armen Patienten einen riesengroßen Rachen verpassen und nicht näher an die Stimmbänder herankommen.

Der Anästhesist wird auch sagen: Ë™Alles klar, kommen Sie raus.Ó Er wird einen Blick darauf werfen und es dort hinunterschlängeln, während Sie wie ein Idiot herumstehen (und der Chirurg könnte sogar etwas sagen wie: Ë™Was für ein Idiot!Ó).

Es ist unglaublich frustrierend, denn wenn man sich das Innere der Atemwege eines Patienten ansieht, weiß man nicht, ob man tiefer oder flacher, nach links oder rechts gehen, mehr oder weniger anheben oder Druck auf den Kehlkopf ausüben soll. Als Anfänger haben Sie keine Ahnung, weil Sie nichts als rosa Brei sehen können.

Erinnern Sie sich also an diese erste Intubationsperle: Ihr erstes Ziel ist es nicht, die Stimmbänder zu finden. Es geht darum, die Epiglottis zu finden. Wenn Sie die Klinge extrem langsam in den Mund einführen (etwa 1 cm auf einmal), wird der Verlauf Zunge, Zunge, Zunge, Zunge, Zunge, Spitze der Epiglottis sein.

Diese absichtlich langsame Technik des Einführens der Klinge gibt Ihnen die beste Möglichkeit, die Klinge in die Vallecula zu schieben, denn wenn Sie die Klinge zu schnell einführen und die Vallecula auch nur um 1.0Ã1,5 cm passieren (was ich etwa ein Dutzend Mal getan habe), sehen Sie in die Speiseröhre und nicht in die Luftröhre!

Wenn Sie nur einen rosa Brei sehen, der keine Zunge ist, ziehen Sie zurück. Jeder weiß, wie die Zunge aussieht, und der Kehldeckel ist natürlich der Kehldeckel. Das einzige breiige Ding da drin ist also der Ösophagus (und technisch gesehen der hintere Pharynx, aber wenn Sie tief genug sind, um die Zunge nicht mehr zu sehen, aber flach genug, dass Sie den hinteren Pharynx noch sehen können, wird die Epiglottis bei allen außer den anatomisch schwierigsten Intubationen ebenfalls zu sehen sein).

Wenn Sie den Kehldeckel passieren, sehen Sie entweder die Luftröhre – was offensichtlich ist, weil sie weiße Stimmbänder hat und eine große offene Höhle ist (da die Trachealringe nicht kollabieren) – oder Sie haben die Spitze der Klinge in die Speiseröhre geschoben. Sobald du die Speiseröhre anhebst, öffnet sie sich so groß wie die Luftröhre und sieht aus wie eine Luftröhre ohne Stimmbänder.

Die Zunge aus dem Weg schaffen
Wenn du eine Miller-Klinge (gerade) verwendest und die Zunge in deinem Blickfeld zappelt, verschiebe die Klinge einfach ein wenig nach rechts zur Mittellinie der Zunge. Dadurch wird die Zunge auf die linke Seite geschoben und ist aus dem Weg. Wenn Sie den Mund weit genug öffnen können, führen Sie die Macintosh-Klinge ganz rechts in den Mund des Patienten ein und drehen den Griff der Klinge um 90º, so dass der Griff fast auf das linke Ohr zeigt. Führen Sie den Spatel dann fast bis zur Tiefe des Kehldeckels vor und drehen Sie ihn wieder in die normale Position (senkrecht zu den Zähnen und in Richtung der hinteren Ecke des Raumes). Diese Technik wird die Zunge wie eine Dose Sardinen einpacken.

WIE MAN SICH ZUM LÜGEN MACHT
Nun, hier ist, was Sie nicht tun sollten: Nehmen Sie die Klinge des Laryngoskops, vorzugsweise eine Miller-Klinge, führen Sie sie an der Zunge vorbei, am Kehldeckel vorbei und in die Speiseröhre ein. Schauen Sie. Sehen Sie nichts. Heben Sie den Kehlkopf so stark an, wie Sie können, und ziehen Sie, bis die Blutgefäße in Ihrem Kopf platzen. Die Speiseröhre hebt sich in der Regel um das Zungenblatt herum und die Seiten neigen sich nach unten, genau wie die Stimmbänder. Der Anästhesist wird fragen: „Sehen Sie die Stimmbänder?“ Sie werden antworten: „Ja, das tue ich.“ Sie führen den Schlauch zwischen den beiden Seiten der Speiseröhre hindurch und blasen den Magen auf, sobald Sie den Patienten beatmen. Die Reaktion des Anästhesisten entspricht in der Regel einem der folgenden Muster:

A) Er schubst Sie weg, zieht den Schlauch heraus, beatmet ihn ein paar Mal und führt den Schlauch selbst ein. (Das passiert in etwa 90 % der Fälle.)

B) Sie flippen aus, schreien dich an, verletzen deine Gefühle und sagen etwas wie: „Es ist mir egal, wenn du nichts siehst, aber lüge nicht und behaupte, dass du die Schnüre siehst, wenn du es nicht tust.“ Du sagst etwas Witziges (wie ich, nämlich „B-bb- b“) und stolperst dann benommen davon.

C) Oder, und darauf musst du immer gefasst sein: Sie werden dich mit einem leeren Blick anstarren und nichts sagen. Sie werden warten, bis du merkst, dass du es vermasselt hast, und dich dazu bringen, den Schlauch zu entfernen und den Patienten wieder zu beatmen. Machen Sie das schnell. Sie sind der Verantwortliche. Vertrauen Sie niemandem, dass er es für Sie tut.

Sind Sie drin?
Wenn Sie in der gesegneten Ruhe des OPs intubieren lernen, scheint es, dass Sie nur Ihr handliches Stethoskop brauchen, um zu bestätigen, dass Sie in der Trachea sind. Denn sobald Sie den Tubus einführen, hören Sie jede Lunge ab und können schnell zwischen einer perfekten Intubation, einer Intubation über den rechten Hauptstamm oder einer Ösophagusintubation unterscheiden. Aber auf dem Rücksitz eines Krankenwagens oder am Straßenrand mit heulenden Sirenen und schreienden Umstehenden, wenn Sie versuchen, durch Blut und Erbrochenes hindurch zu intubieren, können Sie von Glück reden, wenn Sie Ihren Partner hören können, geschweige denn Atemgeräusche. Selbst wenn Sie Atemgeräusche hören können, werden Ihre Ohren Sie anlügen. Wenn Sie die Speiseröhre intubieren und den Magen mit Luft aufblähen, werden die Geräusche des sich immer weiter ausdehnenden Magens mit jedem weiteren Beutel durch den gesamten Thorax übertragen, so dass es den Anschein hat, als gäbe es bilaterale Atemgeräusche. Außerdem sind bei krankhaft fettleibigen Menschen oder bei Patienten mit Pneumothorax oder Emphysem überhaupt keine Atemgeräusche zu hören, selbst wenn man sich in der Luftröhre befindet. Wenn die Pulsoximetrie abfällt und Sie darauf aufmerksam macht, dass Sie in die Speiseröhre eingedrungen sind, steht der Patient oft kurz vor dem Atemstillstand (möglicherweise aufgrund der vielen Liter Luft, die in den Magen gepresst wurden). Die Lösung ist natürlich die Kapnographie. Sobald Sie einen Schlauch in die Luftröhre einführen, strömt bei jedem Ausatmen CO2 aus dem Schlauch. Wenn Sie ein quantitatives Kapnometer haben, erhalten Sie sofort einen CO2-Wert in den 30er oder 40er Jahren. Wenn Sie ein qualitatives Kapnometer haben (die lila Kappe, die Sie auf das Ende des ET-Schlauchs stecken), wechselt es von lila zu gelb, sobald Sie in der Trachea sind, aber seien Sie vorsichtig. Ihre Augen können Sie anlügen. Wenn der Patient beatmet wurde und ein Teil des ausgeatmeten CO2 in den Magen gepresst wurde, ändert die Kappe ihre Farbe, wenn Sie den ET-Schlauch in den Magen einführen, da das restliche CO2 ausgestoßen wird. Dies hält jedoch nicht an. Bei den folgenden Atemzügen hört das Kapnometer schnell auf, seine Farbe zu ändern, und verfärbt sich zu einem stumpfen Lila. Das ist Ihr Hinweis darauf, dass Sie im Magen sind. Steigen Sie aus und beginnen Sie erneut mit dem Beuteln.

Die Kunst des Beutelns
Beuteln ist nicht einfach. Es sieht leicht aus, und viele Leute denken, dass es leicht ist, aber das liegt normalerweise daran, dass sie die Bewegungen machen, aber nicht genug Luft in die Lungen bekommen. Beim Beatmen geht es nicht darum, die Maske auf das Gesicht zu drücken. Wenn Sie mir nicht glauben, versuchen Sie dies: Legen Sie sich flach auf den Rücken. Nehmen Sie Ihre rechte Hand und drücken Sie Ihr Kinn nach unten, in Richtung Brust. Versuchen Sie nun zu atmen. Wenn Sie überhaupt atmen können, haben Sie Glück und sind wach. Aber wenn Sie das Gesicht einer betäubten Person auf diese Weise nach unten drücken, haben Sie mehr Erfolg bei der Beatmung durch den Bauch (was ich ausprobiert habe, aber auch nicht gut funktioniert). Der Schlüssel zur Beatmung ist die C-Clamp-Technik, die man Ihnen im Unterricht gezeigt hat, aber stellen Sie sicher, dass Sie das Kinn nach oben in die Maske ziehen. Drücken Sie die Maske nicht nach unten auf das Gesicht. Greifen Sie das Kinn mit einem Ihrer Finger und drücken Sie es nach oben in die Maske. Am einfachsten geht das, wenn Sie Ihren kleinen Finger auf den Kieferwinkel legen und nach oben ziehen. Der wichtige Trick dabei ist, dass Sie Ihren Finger nur an der Außenseite des Knochens ansetzen und nicht in das weiche Gewebe unter dem Kinn eindringen (probieren Sie es selbst aus. Sie können nicht atmen, wenn jemand nach innen auf das weiche Gewebe unter Ihrem Kinn drückt.)

ZUSAMMENFASSUNG
Die Vorgehensweise bei der Intubation, die ich während meiner einmonatigen Ausbildung gelernt habe, ist: 1.Gehe die Zunge jeweils 1 cm nach unten, bis ich die Epiglottis (mit dem Mac) sehe. Wenn ich hineinschaute und nichts außer Rosa sah, zog ich sie heraus und ging langsam wieder hinein. Wenn ich den Kehldeckel sehe, schiebe ich die Klinge in die Vallecula und hebe sie dann nach oben und vorne. Wenn ich die Kehldeckel zu diesem Zeitpunkt nicht sehen konnte, streckte ich den Kopf des Patienten leicht, was in neun von zehn Fällen den Kehlkopf sichtbar machte. Wenn ich die Stimmbänder immer noch nicht sehen konnte, fragte ich nach dem Schilddrüsen- oder Krikoiddruck. Wenn ich die Stimmbänder auch nach dem Druck von hinten nicht sehen konnte, hob ich sie kräftig in die hintere Ecke des Raumes. Wenn ich die Stimmbänder zu diesem Zeitpunkt meiner Intubationsversuche immer noch nicht sehen konnte, würde ich sagen: „Sie sind sehr anterior“ (ein anästhesiologischer Sammelbegriff) und dem Anästhesisten das Endoskop geben.

ZUSAMMENFASSUNG
Bei schwierig zu intubierenden Fällen habe ich gesehen, wie erfahrene Anästhesisten eine Speiseröhre intubierten, sich die Lippen aufrissen und Zähne abschlugen. Seien Sie also vorsichtig. Seien Sie sehr vorsichtig, wenn Sie versuchen, einen Patienten zu intubieren, denn selbst wenn es die Experten tun, ist die Intubation kein harmloses Verfahren, und es kann zu kosmetischen und anderen Komplikationen kommen. Wenn Sie jeden der besprochenen Tipps befolgen und die Stimmbänder immer noch nicht sehen können, ist Ihr Patient zu Recht ein „harter Tubus“, und Sie müssen einen anderen versuchen, ihn zu intubieren, oder einen anderen Atemweg versuchen. JEMS

Graham E. Snyder, MD, ist medizinischer Leiter des WakeMed Health and Hospitals Medical Simulation Center und stellvertretender Programmleiter der UNC Emergency Medicine Residency. Kontaktieren Sie ihn unter [email protected].