Die direkte Laryngoskopie hängt von der Fähigkeit ab, die drei Achsen des Atemwegs in eine Linie zu bringen, um den Kehlkopf zu sehen. Gebogene Spatel werden häufig verwendet, vor allem von Anfängern, da sie eine nicht optimale Platzierung verzeihen und mehr Platz für den Tubus bieten. Es ist jedoch wichtig, sie richtig zu verwenden. In diesem Artikel wird die Intubationstechnik mit einer gebogenen Klinge erläutert. Gerade und gebogene Spatel verwenden unterschiedliche Techniken, um den Kehlkopf in Sichtweite zu bringen. Für eine Diskussion über die Verwendung eines geraden Spatels klicken Sie hier.
Die folgenden Abbildungen stammen aus Anyone Can Intubate, 5th Edition.
Positionierung des Patienten
Sie können in jeder Position intubieren. Wenn Sie jedoch die Möglichkeit haben, den Kopf des Patienten auf der Höhe der unteren Spitze Ihres Brustbeins oder des Schwertfortsatzes zu positionieren, bietet dies den besten mechanischen Vorteil. In dieser Position können Sie mit der Kraft Ihrer Schultern und Ihres oberen Rückens heben, nicht nur mit Ihren Armen. Wie beim richtigen Heben einer schweren Kiste sollten Sie eine gute Ergonomie anwenden, um Verletzungen zu vermeiden.
Der Akt der Intubation wechselt die Hände
Die Intubation beginnt mit der Positionierung des Kopfes.
Der Akt der Intubation durch direkte Laryngoskopie wechselt die Hände. Eine Hand positioniert den Patienten für die nächste Aktion der anderen Hand. Mit etwas Übung wird die Koordination der abwechselnden Handbewegungen zur Selbstverständlichkeit. Sobald die optimale Position erreicht ist, neigen Sie den Kopf mit der rechten Hand in die Verlängerung, um alle Achsen in eine Linie zu bringen. Verankern Sie ihn dort kurz mit der linken Hand.
Öffnen Sie den Mund so weit wie möglich
Das Verankern des Kopfes befreit Ihre rechte Hand. Öffnen Sie den Mund mit der rechten Hand, indem Sie den Daumen auf den Unterkiefer und den Mittelfinger auf den Oberkiefer legen.
Öffnen Sie den Mund so weit wie möglich und mit den Fingern so weit rechts wie möglich, um sich selbst viel Platz zu verschaffen.
Position und Bewegung sind ähnlich wie beim Schnippen mit den Fingern. Indem Sie eher eine schiebende als eine spreizende Bewegung machen, können Sie den Mund weiter und kräftiger öffnen. Achten Sie darauf, dass Sie Ihre Finger so weit wie möglich auf der rechten Seite des Mundes platzieren, damit sie die Klinge nicht berühren. Ihre rechte Hand erfüllt nun eine doppelte Aufgabe. Sie hält den Mund so weit wie möglich offen. Indem Sie den Kopf zu sich heranziehen, strecken Sie ihn aus.
Jetzt können Sie vom Kopf zurücktreten und die Klinge mit der linken Hand aufheben. Ich persönlich lege meine Hand weiter unten auf den Griff. Indem ich den Handballen auf den Übergang zwischen Klinge und Griff setze, kann ich den Winkel der Klinge fein einstellen.
Beachten Sie, wie leicht Sie den Winkel der Klinge durch Neigen des Handgelenks verändern können. Du musst diese Bewegung sorgfältig kontrollieren, um Zahnschäden zu vermeiden.
Halte den Griff in deiner linken Hand, die Klinge nach unten, von dir weg zeigend. Fassen Sie ihn fest an, aber ballen Sie Ihre Faust nicht, da dies die Kontrolle beeinträchtigt und zu einer frühzeitigen Ermüdung führt.
Setzen Sie die Spatel rechts von der Zunge ein
Das Einsetzen der Spatel bei der direkten Laryngoskopie sollte behutsam und bewusst erfolgen. Führen Sie den Spatel bei geöffnetem Mund etwas rechts von der Zunge ein. Achten Sie darauf, beim Einführen nicht auf die Zähne zu stoßen. Wenn es nötig ist, um die Zähne zu vermeiden, können Sie den oberen Teil des Griffs leicht zur Seite neigen, um die Spatel in den Mund einzuführen, und dann die Spatel zurückdrehen, indem Sie sie um die rechte Seite der Zunge herumführen und die Zunge dabei nach links streichen.
Vermeiden Sie es, die Lippen zwischen der Spatel und den Zähnen einzuklemmen. Ich benutze den rechten Zeigefinger und/oder den rechten Daumen, um die Lippen aus dem Weg der Klinge zu fegen. Wenn die Lippe beim Anheben zwischen Klinge und Zähnen eingeklemmt ist, wird sie abgeschnitten.
Setzen Sie die Klinge nicht einfach ein. Beobachten Sie stattdessen, wie Sie die Klinge einführen. Erkennen Sie den Kehldeckel, bevor Sie die Zunge vollständig kontrollieren oder den Kiefer anheben. Setzen Sie die Spitze der Klinge mit kleinen, präzisen Bewegungen ein.
Identifizieren Sie die Epiglottis, bevor Sie die Zunge vollständig kontrollieren
Schieben Sie die Klinge langsam mit der linken Hand vor. Gleichzeitig beginnen Sie, die Zunge nach links zu bewegen, während Sie vorwärts gehen, und dabei leicht anzuheben. Halten Sie Ausschau nach der Spitze des Kehldeckels, Ihrem ersten wichtigen Orientierungspunkt. Der Kehldeckel hat die gleiche Farbe wie die Zungenschleimhaut. Wenn Sie beginnen, die Zunge anzuheben, bewegt sich die Spitze des Kehldeckels, löst sich von der Zunge und wird besser sichtbar.
Normalerweise können Sie den Kehldeckel mit einem minimalen Aufwärtsdruck auf die Zunge erkennen und sollten nicht versuchen, die Zunge vollständig zu kontrollieren, bevor Sie die Spitze des Kehldeckels erkannt haben. Wenn Sie warten, bis Sie den Kehldeckel in Sichtweite haben, können Sie die Position des Spatels mit kleinen, präzisen Bewegungen verändern. Sobald Sie den Kehldeckel sehen, streichen Sie die Zunge nach links und heben sie nach oben und weg.
Gute Biomechanik bei der direkten Laryngoskopie
Heben Sie auf einer Linie, die den Kopf des Patienten mit dem Schnittpunkt der gegenüberliegenden Decke und der Wand verbindet.
Optimale Körperhaltung während der Intubation erlaubt Ihnen die volle Kontrolle über Ihre Arme, Handgelenke und Hände, um den Spatel zu steuern.
Halten Sie Ihren Rücken gerade, Ihre Knie leicht gebeugt und Ihren linken Arm ziemlich starr und an Ihrer Seite, damit Sie die Kraft Ihrer Schultern haben, um den Kopf anzuheben. Dadurch wird verhindert, dass Sie die Zähne als Drehpunkt benutzen, was für die Zähne gefährlich ist. Außerdem können Sie so das Binokularsehen für die Tiefenwahrnehmung nutzen.
Schlechte Biomechanik bei der direkten Laryngoskopie
Unrichtige Intubationstechnik. Sie haben keinen mechanischen Vorteil und laufen Gefahr, den Spatel drehen zu müssen.
Der typische Anfänger beugt sich fälschlicherweise nahe an den Patienten heran und platziert das rechte Auge sehr nahe am Mund des Patienten. Aus dieser Position lässt sich der Arm nur schwer nach oben bewegen, es sei denn, man beugt ihn am Ellbogen und schwingt ihn seitlich vom Körper weg (Abb. 7-20). Dadurch wird der Intubator gezwungen, den Arm durch Drehen des Handgelenks anzuheben. Das Ergebnis ist der Verlust des binokularen Sehens, der Verlust der Hebelwirkung und des mechanischen Vorteils sowie eine Gefahr für die Zähne des Patienten. Sie haben keine Kontrolle. Wie beim Heben einer schweren Kiste mit gebeugtem Rücken kann diese ungünstige Position auch zu Verletzungen des Intubators führen.
Die Spitze der gebogenen Klinge drückt auf die Vallecula, um die Epiglottis anzuheben
Die Spitze der gebogenen Klinge drückt auf die Vallecula, so dass Sie die Epiglottis durch Ziehen an den Falten an ihrer Basis anheben können. Die Glottis wird freigelegt, die Stimmritze hängt darüber.
Die Spitze der gebogenen Macintosh-Klinge (Mac) passt in die Vallecula, die Vertiefung zwischen Zunge und Stimmritze. Im Gegensatz zu einem geraden Spatel hebt die Spatelspitze den Kehldeckel nicht direkt an. Indem sie auf die Vallecula drückt, hebt die gebogene Spatelspitze den Kehldeckel passiv an, indem sie an den an der Basis befestigten und am Zungenbein verankerten Gewebefalten zieht. Sie wirkt wie ein Flaschenzugsystem, das eine Falltür anhebt. Wenn der Intubator den Kopf nach oben hebt, verschiebt die Klinge die Zunge nach vorne in den Unterzungenraum.
Beim Anheben löst sich die Epiglottis von der Zunge und hängt über dem Kehlkopf. Die Platzierung der Spatelspitze ist entscheidend. Wenn Sie die Spitze des MAC Spatels vorsichtig auf und ab bewegen (achten Sie dabei auf die Zähne) und den Druck in den Vallecula verändern, werden Sie sehen, wie sich der Kehldeckel wie eine Falltür hebt und senkt. Wenn Sie den Kiefer nach oben heben, haben Sie einen ungehinderten Blick auf die Glottisöffnung.
Platzieren Sie die Klinge nicht in der Mitte der Zunge. Die Zunge wird sich wölben und die Sicht versperren. Streichen Sie die Zunge nach links, sonst sehen Sie nichts.
Führen Sie den ETT sanft und schonend ein
Der Kopf hängt jetzt an der Klinge, die Sie in der linken Hand halten, so dass Ihre rechte Hand frei ist, um den Schlauch zu platzieren. Verwenden Sie einen 6,5-8 für eine Frau und einen 7,5-9,0 für einen Mann. Je größer der Schlauch ist, desto geringer ist der Widerstand beim Atmen. Halten Sie den vorgewählten Tubus in der rechten Hand wie einen Bleistift und biegen Sie ihn nach vorne.
Den Tubus in einer gleichmäßigen Bewegung rechts von der Klinge durch die Luftröhre führen. Wenn der Patient atmet, führen Sie den Vorwärtsstoß zur Inspiration aus, wenn die Bänder vollständig geöffnet sind. Bei der Exspiration kann der Tubus von den sich schließenden Fäden in die Speiseröhre zurückprallen. Sie können verstehen, warum die Klinge optimal so weit wie möglich auf der linken Seite des Mundes liegen sollte: Andernfalls ist kein Platz, um den Tubus zu führen.
Versuchen Sie zu beobachten, wie der Tubus durch die Bänder in die Luftröhre gelangt. Auch wenn im Moment der Intubation ein blinder Fleck die Sicht behindert, können Sie nach korrekter Platzierung des Tubus oft die Arytenoidknorpel hinter dem Tubus sehen. Entspannen Sie sich nicht und ziehen Sie den Tubus nicht heraus, ohne sich mit eigenen Augen vom Erfolg zu überzeugen.
Blick auf den Endotrachealtubus, der sich dem Kehlkopf nähert und ihn durchquert.
Stets versuchen, den Tubus zwischen den Bändern hindurchgehen zu sehen. Hören Sie auf, den Tubus vorzuschieben, wenn Sie sehen, dass die Manschette die Bänder vollständig passiert hat: bei einem Erwachsenen in der Regel 21-22 cm an den Vorderzähnen. Halten Sie den Tubus vorsichtig an der Stelle fest, an der er auf der rechten Seite des Mundes austritt, und entfernen Sie die Klinge mit der linken Hand.
Wenn Sie ein Stilett verwendet haben, ziehen Sie es am besten mindestens 1-2 cm zurück, bevor Sie den Tubus vollständig in die Luftröhre einführen. Wenn Sie den Stylet etwas zurückziehen, wird die Spitze des Endotrachealtubus weicher und kann die Trachea weniger verletzen, ist aber immer noch starr genug, um ihn zu führen.
Wenn die Intubation abgeschlossen ist, entfernen Sie den Stylet vollständig. Halten Sie den Tubus an der Stelle fest, an der er aus dem Mund austritt, denn die zum Entfernen des Stilettes erforderliche Kraft droht manchmal, den Tubus mit herauszuziehen.
Manschette aufpumpen und Platzierung überprüfen
Um die Manschette aufzupumpen, injizieren Sie langsam Luft durch den Pilotschlauch, bis der Pilotballon gerade anfängt, sich zu füllen. Überfüllen Sie ihn nicht. Der Pilotballon darf sich beim Zusammendrücken nicht angespannt anfühlen, da die Manschette sonst übermäßigen Druck auf die Trachealschleimhaut ausübt und deren Blutversorgung beeinträchtigt.
Nach dem Aufpumpen der Manschette und bevor Sie etwas anderes tun, vergewissern Sie sich, dass der Tubus in der Luftröhre liegt. Achten Sie auf das Vorhandensein und die Gleichheit der Atemgeräusche in beiden Lungenfeldern und auf das Fehlen von gurgelnden Geräuschen im Bereich des Magens. Gehen Sie niemals davon aus, dass sich der Tubus in der Luftröhre befindet, bevor Sie es nicht selbst überprüft haben. Eine Überprüfung mit einem Kohlendioxid-Detektor wird empfohlen.
Um die minimale Abdichtung zu überprüfen, saugen Sie den Atemweg frei von Sekreten. Wenden Sie einen konstanten Atemwegsdruck von etwa 20 mmHg an. Entfernen Sie etwas Luft aus dem Pilotballon, bis Sie gerade ein Leck hören, und füllen Sie dann die Manschette wieder auf, bis das Trachealleck gerade wieder verschwindet.
Wenn Sie Schwierigkeiten haben, stoppen und beatmen
Wenn Sie nicht leicht intubieren können, stoppen und beatmen Sie den Patienten kurz vor dem nächsten Versuch, um die Sauerstoffversorgung aufrechtzuerhalten. Solange Sie den Patienten beatmen können, haben Sie Zeit. Zeit, um Ihre Technik zu ändern, die Position des Kopfes zu verändern oder einen anderen Laryngoskopspatel zu verwenden. Halten Sie Ihre Absaugung griffbereit und benutzen Sie sie. Scheuen Sie sich nicht, um Hilfe zu bitten.
Hier ist eine Fotosequenz der Intubation mit einem gebogenen Spatel bei einem Erwachsenen.
Öffnen Sie den Mund so weit wie möglich. Vermeiden Sie die Zähne, während Sie die Klinge rechts von der Zunge einführen. Folgen Sie der Krümmung der Zunge mit der Krümmung der Klinge.
Schieben Sie die Zunge nach links. Sie müssen die Zunge gut unter Kontrolle halten. Achten Sie auf die Spitze des Kehldeckels, wenn Sie Ihr Blatt tiefer einführen.
Heben Sie die Zunge nach oben und weg, hebeln Sie nicht an den Zähnen. Klemmen Sie die Lippen nicht zwischen Spatel und Zähnen ein.
Erhalten Sie die beste Sicht auf den Kehlkopf. Halten Sie den Kopf stabil, heben Sie ihn nach oben, drehen Sie ihn nicht. Vermeiden Sie die Zähne!
Führen Sie den Tubus ein. Stabilisieren Sie den Tubus, während Sie den Spatel entfernen.
Wann wird ein gerader Spatel im Vergleich zu einem gebogenen Spatel verwendet
Die direkte Laryngoskopie hängt davon ab, dass Sie die drei Achsen des Atemwegs in eine Linie bringen können, um den Kehlkopf zu sehen. Gerade und gebogene Spatel verwenden unterschiedliche Techniken, um den Kehlkopf sichtbar zu machen.
Bei einem gebogenen Spatel muss das weiche Gewebe an der Zungenbasis nach vorne in den Hypopharynxraum verschoben werden, um die Epiglottis anzuheben und den Kehlkopf sichtbar zu machen. Im Gegensatz dazu hebt der gerade Spatel den Kehldeckel direkt an und flacht die Zunge ab.
Unterschiedliche Ansichten des Kehlkopfes mit dem gebogenen Spatel (a) und dem geraden Spatel (b). Beachten Sie, wie Sie die Epiglottis in der Ansicht mit dem gebogenen Spatel auf der linken Seite sehen können, aber nicht in der Ansicht mit dem geraden Spatel auf der rechten Seite. Der gerade Spatel hebt die Epiglottis physisch an und verbirgt sie vor dem Blick.
Sie können sich die verschiedenen Wirkmechanismen zunutze machen, um bestimmte anatomische Herausforderungen zu bewältigen.
Viele Anfänger finden den gebogenen Mac-Spatel beim ersten Lernen einfacher. Sein großer Flansch und seine breite Basis erleichtern die Kontrolle der Zunge und die Balance des Kopfes. Es verzeiht eher Fehler bei der Platzierung. Gerade Klingen bieten zwar oft eine bessere Sicht, verzeihen aber weniger. Der schmale und flanschlose Spatel erfordert eine sorgfältigere Platzierung, um die Zunge zu kontrollieren.
Bei gebogenen Spateln kommt es jedoch darauf an, die Zunge und das weiche Gewebe nach vorne zu verschieben, um die Epiglottis anzuheben. Wenn Sie die Zunge nicht nach vorne verschieben können, können Sie die Epiglottis nicht anheben und den Kehlkopf nicht sehen.
Gerade Spatel sind sehr hilfreich in Situationen, in denen wenig Platz vorhanden ist, um die Zunge und das anhängende Gewebe nach vorne zu verschieben. Beispiele hierfür sind:
- junge Kinder (Kehlkopf höher im Hals)
- kurzes Kinn
- kurze Hälse
- Kehlkopf höher im Hals
- große Zungen
- Fettleibigkeit, besonders bei Doppelkinn
- Kehlköpfen, die durch eine Narbe, ein Trauma oder einen Masseneffekt fixiert sind
Um den Kehlkopf mit einem geraden Spatel sehen zu können, müssen Sie jedoch den Kopf nach hinten strecken können. Wenn Ihr Patient seinen Kopf nicht nach hinten neigen kann, ist eine gerade Klinge schwieriger. In diesem Fall ist eine gebogene Spatelspitze besser geeignet.
Sie sollten die direkte Laryngoskopie mit beiden Spatelarten an einfachen Patienten üben, damit Sie, wenn Sie wirklich eine Spatelart gegenüber der anderen verwenden müssen, sicher intubieren können. Ein Video, das die Intubation mit gebogenen und geraden Spateln zeigt, finden Sie hier.