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Ist das Lasègue-Zeichen ein Prädiktor für das Ergebnis bei der Operation eines lumbalen Bandscheibenvorfalls?

O sinal de lasègue é um preditor do resultado da cirurgia de hérnia de disco lombar?

Ist das Laségue-Signal ein Prädiktor für das Ergebnis bei der Operation von lumbalen Bandscheibenvorfällen?

Asdrubal FalavignaI; Orlando RighessoII; Alisson Roberto TelesIII; Fabrício Diniz KleberIV; Carolina Travi CanabarroI; Pedro Guarise da SilvaI

ISchule der Universität von Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasilien
IIClínica Verti, Bento Gonçalves, RS, Brasilien
IIIHospital São José, Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasilien
IVHospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasilien

Korrespondenz

ABSTRACT

OBJECTIVE: Evaluierung des prädiktiven Werts des Lasègue-Zeichens auf selbstberichtete Lebensqualitätsmaße (HRQoL) bei Patienten, die sich einer Mikrodiskektomie unterziehen.
METHODEN: 95 Patienten mit klinischer und radiologischer Diagnose von LDH, die sich einer Mikrodiskektomie unterzogen, wurden eingeschlossen. Die Patienten wurden einer neurologischen Untersuchung unterzogen und beantworteten validierte Instrumente zur Beurteilung von Schmerzen, Behinderung, Lebensqualität und Stimmungsschwankungen in der präoperativen Phase sowie 1, 6 und 12 Monate nach der Operation.
ERGEBNISSE: In 56,8 % (n=54/95) der Fälle wurde präoperativ das Lasègue-Zeichen festgestellt. Es gab keinen Unterschied zwischen den Gruppen im präoperativen Zeitraum hinsichtlich der HRQoL. Bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr wurde kein statistisch signifikanter Unterschied in der HRQoL in der Lasègue-Gruppe festgestellt. Die Unterscheidungsfähigkeit des präoperativen Lasègue-Zeichens zur Bestimmung von Variationen in den HRQoL-Ergebnissen ein Jahr postoperativ war gering.
ZUSAMMENFASSUNG: Das Lasègue-Zeichen ist kein guter Prädiktor für das Ergebnis nach Mikrodiskektomie bei LDH.

Schlüsselwörter: Bandscheibenverlagerung; Lebensqualität; Prognose; Wirbelsäule/Chirurgie.

RESUMO

ZIEL: Bewertung des prädiktiven Werts des Lasègue-Zeichens bei der Messung der Lebensqualität (HRQoL) bei Patienten, die sich einer Mikrodiskektomie unterziehen.
METHODEN: Eingeschlossen wurden 95 Patienten mit klinischer und radiologischer Diagnose von HDL, die sich einer Mikrodiskektomie unterzogen. Die Patienten wurden neurologisch untersucht und beantworteten validierte Instrumente zur Messung von Schmerzen, Behinderung, Lebensqualität und Stimmungsstörungen präoperativ sowie 1, 6 und 12 Monate nach der Operation.
ERGEBNISSE: Das Lasègue-Zeichen wurde präoperativ in 56,8 % (n = 54/95) der Fälle festgestellt. In Bezug auf die HRQoL gab es präoperativ keinen Unterschied zwischen den Gruppen. Ein Jahr nach der Operation wurde kein statistischer Unterschied hinsichtlich der HRQoL in der Gruppe mit Lasègue festgestellt. Die Unterscheidungsfähigkeit des präoperativen Lasègue-Zeichens zur Bestimmung von Veränderungen der HRQoL ein Jahr postoperativ war gering.
SCHLUSSFOLGERUNG: Der Lasègue-Score ist kein guter Prädiktor für die Prognose nach Mikrodiskektomie bei HDL.

Verfasser: Bandscheibenverschiebung; Lebensqualität; Prognose; Wirbelsäule/Operation.

ZUSAMMENFASSUNG

Ziel: Bewertung des prädiktiven Werts des Lasègue-Signals für die Messung der Lebensqualität (HRQoL) bei Patienten, die sich einer Mikrodiskektomie unterziehen.
METHODEN: Fünfundneunzig Patienten mit einer klinischen und radiologischen Diagnose von HDL, die sich einer Mikrodiskektomie unterzogen, wurden eingeschlossen. Die Patienten wurden neurologisch untersucht und beantworteten Instrumente zur Messung von Schmerzen, Behinderung, Lebensqualität und Stimmungsschwankungen präoperativ sowie 1, 6 und 12 Monate nach der Operation.
ERGEBNISSE: Das präoperative Lasègue-Zeichen wurde in 56,8 % (n = 54/95) der Fälle festgestellt. In Bezug auf die HRQoL gab es präoperativ keinen Unterschied zwischen den Gruppen. Ein Jahr nach der Operation wurde kein statistischer Unterschied in Bezug auf die HRQoL in der Lasègue-Gruppe festgestellt. Die Unterscheidungsfähigkeit des präoperativen Lasègue-Signals zur Bestimmung von Veränderungen des MCV ein Jahr nach der Operation war gering.
ZUSAMMENFASSUNG: Das Lasègue-Signal ist kein guter Prädiktor für die Prognose nach Mikrodiskektomie bei HDL.

Deskriptoren: Bandscheibenverschiebung; Lebensqualität; Prognose; Wirbelsäule/Chirurgie.

INTRODUCTION

Bandscheibenvorfälle der Lendenwirbelsäule (LDH) sind häufig mit Ischiasschmerzen verbunden und können neurologische Beeinträchtigungen in den unteren Extremitäten verursachen. Die Behandlung dieser Erkrankung kann je nach Schwere der Schmerzen und der neurologischen Bedingungen konservativ oder chirurgisch erfolgen.1 In den westlichen Ländern erkranken jährlich 5 bis 10 von 1.000 Einwohnern an Ischiasbeschwerden.2 Bei der Mehrzahl der Patienten führen konservative Maßnahmen zu einem günstigen Ergebnis.3 Wenn die Schmerzen jedoch stark sind oder zu einer Arbeitsunfähigkeit führen, oder wenn andere signifikante neurologische Beeinträchtigungen wie akute und fortschreitende motorische oder sensorische Defizite und seltener Schließmuskelanomalien mit einem lumbalen Bandscheibenvorfall einhergehen, kann ein chirurgischer Eingriff mit guten Ergebnissen gerechtfertigt sein.4 Es scheint keinen Konsens über die genaue Bedeutung und Signifikanz der neurologischen Beeinträchtigung bei der Bestimmung der Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs zu geben.4,5 Ebenso steht das chirurgische Ergebnis in keinem konsistenten Zusammenhang mit dem Schweregrad der vorliegenden neurologischen Beeinträchtigung.6-8

Klinische Anamnese und körperliche Untersuchung sind wichtig, um Entscheidungen über bildgebende Verfahren, Labortests, die Notwendigkeit einer Überweisung an einen Spezialisten und die Vermeidung unnötiger chirurgischer Eingriffe zu treffen.9-11 Die Kenntnis prognostischer Faktoren bei der LDH-Chirurgie ist von entscheidender Bedeutung, da die Indikation zur Operation neu bewertet werden sollte, wenn ein Patient Prädiktoren für ein schlechtes Ergebnis aufweist.12 Prognostische Faktoren wie Alter, Geschlecht, Dauer der Symptome, Rauchen, Grad der Operation und Art der Arbeit scheinen einen prädiktiven Wert für die kurzfristigen Ergebnisse einer LDH-Operation zu haben.9,11-17 Eines der klinischen Zeichen, die als Prädiktor für das Ergebnis nach einer lumbalen Bandscheibenoperation untersucht wurden, ist der Lasègue-Test, auch bekannt als „Straight Leg Raising Test“ (SLR).10,14

Das Lasègue-Zeichen wird häufig bei Patienten mit LDH beobachtet.10,15 Es gibt Hinweise darauf, dass die Persistenz des Lasègue-Zeichens in der postoperativen Phase mit einem schlechten klinischen Ergebnis zusammenhängt.18 Die klinische Relevanz dieses Zeichens in der präoperativen Phase der LDH ist jedoch umstritten.19,20

Ziel dieser Studie ist es, den prädiktiven Wert des Lasègue-Zeichens bei Patienten zu bewerten, die sich aufgrund von LDH einer Mikrodisketomie unterziehen, und seine Beziehung zu den Maßnahmen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQoL) während der einjährigen Nachbeobachtung zu untersuchen.

METHODE

Klinisches Studiendesign und Stichprobe

Nach Genehmigung durch das Institutional Review Board (Protokoll Nr. 33708) wurde von Januar 2006 bis Januar 2010 eine prospektive konsekutive Kohorte von Erwachsenen mit LDH in Verbindung mit neurologischen Beeinträchtigungen und Ischias, die sich einer Mikrodiskektomie unterzogen, in die Studie aufgenommen. Die Einschlusskriterien waren das Vorhandensein einer L4-L5 oder L5-S1 posterolateralen LDH auf dem Magnetresonanzbild (MRT), die klinische und radiologische Korrelation, das Fortbestehen von Ischias nach klinischer Behandlung über 4 bis 8 Wochen oder das Fortschreiten der motorischen Beeinträchtigung in der unteren Extremität, die Zustimmung zur Teilnahme an der Studie durch Unterzeichnung der Einverständniserklärung und das Ausfüllen des einjährigen HRQoL-Protokolls. Ausschlusskriterien waren mangelnde Übereinstimmung zwischen der Symptomatik und dem MRT-Bild der Lendenwirbelsäule, unrealistische Erwartungen des Patienten, frühere Operationen, behindernde Kreuzschmerzen, Instabilität der Lendenwirbelsäule und Entschädigungsansprüche der Arbeitnehmer. Alle Patienten wurden präoperativ und 1, 6 und 12 Monate postoperativ auf neurologische Defizite und selbstberichtete Fragebögen zur Lebensqualität untersucht.

Neurologische Untersuchung

Die neurologische Untersuchung wurde von den an dieser Studie beteiligten Chirurgen (AF, OR) präoperativ und bei der Nachuntersuchung durchgeführt. Die Muskelkraft wurde systematisch vom Fuß bis zum Oberschenkel getestet. Getestet wurde die motorische Funktion der Fibulamuskeln, des gemeinsamen Zehenstreckers, des suralen Trizeps, des langen Streckers des Halux, des vorderen Tibia, des Quadrizeps und der Hüftbeuger. Die motorische Funktion wurde visuell eingeschätzt und als „normal“ oder „eingeschränkt“ eingestuft. „Normal“ wurde verwendet, wenn die Testbewegung mit normaler Variation für beide Beine in Bezug auf Bewegungsqualität und Ausdauer durchgeführt wurde. „Reduziert“ wurde verwendet, wenn die Testbewegung mit einem deutlichen Unterschied zwischen den Beinen in Bezug auf Qualität oder Ausdauer durchgeführt wurde. Die Patellarsehnen- und Achillesreflexe wurden beidseitig mit einem neurologischen Hammer beurteilt. Sensorische Veränderungen wurden mit einer Nadel nach Dermatomen geprüft. Hypoästhesie wurde als Empfindungsverlust in einer schmerzhaften unteren Extremität definiert.

Der Lasègue-Test wurde mit dem Patienten in Rückenlage durchgeführt, wobei die untere Extremität bis zu einem Neigungswinkel von 45 Grad angehoben wurde, ohne dass eine Dorsalflexion des Knöchels vorgenommen wurde. Das Ergebnis wurde als positiv gewertet, wenn der Patient während des Tests das Vorhandensein oder die Zunahme des ausgestrahlten Schmerzes an dem bis zu 45 Grad angehobenen Bein feststellte. Entsprechend den Ergebnissen des Lasègue-Tests wurden die Patienten präoperativ in zwei Gruppen eingeteilt: Lasègue-positiv und -negativ.

Operationstechnik

Alle Patienten wurden einer Standard-Mikrodiskektomie über einen subperiostalen Zugang unter Verwendung einer 2,5fachen Vergrößerungslupe, einer frontalen Lichtquelle und eines selbsthaltenden Retraktors durch dasselbe Operationsteam (AF, OP) unterzogen. Alle Patienten wurden zur Schmerzkontrolle für durchschnittlich 24 Stunden nach der Operation im Krankenhaus behalten und wurden ermutigt, so bald wie möglich zu gehen.

Gesundheitsbezogene Lebensqualitätsmaße

Die Patienten wurden präoperativ und bei der Nachuntersuchung nach 1, 6 und 12 Monaten mit validierten Instrumenten bewertet. Die klinischen Bewertungsmethoden sind an anderer Stelle ausführlich beschrieben.5 Die Patienten beantworteten die Fragebögen selbst mit Hilfe eines Computerfragebogensystems und ohne Einmischung eines Arztes.

Die Messungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität umfassten die Bewertung von Schmerzen, Behinderungen, Stimmungsstörungen und der Lebensqualität im Allgemeinen. Die Intensität der Schmerzen in den Beinen und des Kreuzschmerzes wurde anhand der numerischen Schmerzskala (NRS) bewertet.21 Die Behinderung wurde mit dem Oswestry Disability Index gemessen.22,23 Zur Bewertung der Lebensqualität wurde der Short-form 36 (SF-36) verwendet.24 Stimmungsstörungen wurden mit dem BDI bewertet.25

Statistische Analysen

Alle statistischen Analysen wurden mit SPSS 20 (SPSS, Chicago, IL) durchgeführt. Die kategorialen Variablen wurden als Anteil dargestellt. Die kontinuierlichen Variablen wurden dem Kolmogorov-Smirnov-Test unterzogen, um die Normalverteilung zu überprüfen, und wurden je nach Verteilung als Mittelwert plus Standardabweichung oder Median plus Interquartilsintervall angegeben. Die vergleichenden Analysen zwischen den Gruppen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test für kategorische Variablen und dem Student’s t-Test oder dem Mann-Whitney-Test für kontinuierliche Variablen durchgeführt, sofern zutreffend. Um das Unterscheidungsvermögen für eine einjährige Veränderung der HRQoL-Maße in Bezug auf das Lasègue-Zeichen allein oder in Kombination mit Hypoästhesie, Hyporreflexie oder Parese zu überprüfen, berechneten wir die Fläche unter der ROC-Kurve (Receiver Operating Characteristic). Die Fläche unter der ROC-Kurve, die größer als 0,80 oder 0,90 ist, weist auf ein angemessenes Niveau der Unterscheidung im klinischen Kontext hin; je näher die Fläche an 0,50 herankommt, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit von Zufallsergebnissen bei der Unterscheidung.

ERGEBNISSE

Insgesamt 152 konsekutive Patienten mit LDH in Verbindung mit neurologischen Beeinträchtigungen und Ischias wurden im Studienzeitraum operativ behandelt. Bei der Rekrutierung erfüllten 57 Patienten die Einschlusskriterien nicht. (Abbildung 1) In der vorliegenden Studie wurden 95 Patienten untersucht, die die Einschlusskriterien erfüllten.

Die Ausgangsdaten der 95 Patienten sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Das Lasègue-Zeichen wurde bei 56,8 % (n = 54) der Patienten in der präoperativen Periode und bei keinem in der postoperativen Periode gefunden. Ein Vergleich der allgemeinen Merkmale der beiden Gruppen ergab keine statistisch signifikanten Unterschiede in Bezug auf Alter, Dauer der Symptome und Ausmaß des Bandscheibenvorfalls. Das weibliche Geschlecht war in der Lasègue-positiven Gruppe häufiger vertreten, ebenso wie das Vorhandensein einer Hyporreflexie, obwohl der Anteil der motorischen und sensiblen Funktionsstörungen in beiden Gruppen gleich war. In der präoperativen Periode wurde kein Unterschied in der HRQoL zwischen den Gruppen festgestellt.

Der postoperative Verlauf der HRQoL-Maße in der Stichprobe wird in den Abbildungen 2 bis 5 beschrieben. Bei den Nachuntersuchungen wurde kein statistisch signifikanter Unterschied in der HRQoL hinsichtlich des Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins eines präoperativen Lasègue-Zeichens festgestellt. Ein Jahr postoperativ berichteten 62,1 % der Patienten über eine minimale Behinderung (positives Lasègue-Zeichen: 66,7 %; negatives Lasègue-Zeichen: 56,1 %), 32,6 % über eine moderate Behinderung (positives Lasègue-Zeichen: 29,6 %; negatives Lasègue-Zeichen: 36,6 %) und 5,3 % über eine schwere Behinderung (positives Lasègue-Zeichen: 3,7 %; negatives Lasègue-Zeichen: 7.3%) aufgrund einer Wirbelsäulenerkrankung (P = 0,511).

Das Unterscheidungsvermögen des präoperativen Lasègue-Zeichens bei der Bestimmung der Veränderung der HRQoL-Ergebnisse ein Jahr postoperativ wurde als sehr gering angesehen. Tabelle 2 zeigt die Fläche unter der Kurve für die untersuchten Variablen. Wenn das Lasègue-Zeichen in Verbindung mit Hypoästhesie, Hyporreflexie oder Parese untersucht wurde, zeigten die Ergebnisse immer noch eine sehr geringe Fähigkeit zur Unterscheidung der Variation der von den Patienten berichteten Ergebnisse.

DISKUSSION

Diese prospektive Analyse zielte darauf ab, die klinische Bedeutung des traditionellen SLR-Tests als Prädiktor für gute Ergebnisse nach LDH-Operationen zu ermitteln. Es gab keine Korrelation zwischen den von den Patienten selbst angegebenen HRQoL-Ergebnissen oder der neurologischen Erholung und dem Vorhandensein des Lasègue-Zeichens in der präoperativen Phase. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass dieses traditionelle Zeichen der Wurzelkompression kein guter Prädiktor für eine Besserung nach der Operation ist und sein Fehlen kein Ausschlusskriterium für eine Wurzeldekompression sein sollte, wie in der Vergangenheit berichtet wurde.12,26

Bei Patienten mit LDH ist der Lasègue-Test positiv, wenn die Nervenwurzel durch eine Bandscheibenprotrusion gereizt oder komprimiert ist.27 Dieses Manöver basiert auf der Dehnung der Nervenwurzel in der Wirbelsäule, die, wenn sie sich nicht frei bewegen kann, eine Kompression und Stimulierung der Durahülle verursacht, was zu Schmerzen führt.19,20

Die Prävalenz von Lasègue-Zeichen in Serien von LDH ist sehr unterschiedlich und schwankt zwischen 27 % und 94 %.15,26 Dieser Unterschied könnte durch die unterschiedlichen Definitionen dessen, was ein positiver Lasègue-Test ist, erklärt werden, insbesondere in Bezug auf den Grad der Beinhochlagerung, so dass der Vergleich der Studien zu einer Herausforderung wird.12,15 Millisdotter et al.28 wiesen bei 54 von 58 Patienten mit LDH eine positive SLR nach, aber sie betrachteten das Lasègue-Zeichen auch bei einem Winkel von 80 Grad als positiv. Woertgen et al.26 hingegen beschrieben 38 % der Patienten mit einem positiven Lasègue-Zeichen bei einem Winkel von weniger als 30 Grad. In unserer Studie wurde nur bei 54 Patienten (56,8 %) ein positiver Lasègue-Test festgestellt. Wir stellten fest, dass der Patient bei einem Winkel von bis zu 45 Grad typische Nervenwurzelschmerzen erkannte. Ein weiterer Punkt, der die Variabilität in der Prävalenz dieses Zeichens beeinflusst, ist seine geringe Reproduzierbarkeit zwischen den Beobachtern, mit 33 % und 96 % positiver bzw. negativer Übereinstimmung.27 In unserer Studie wurde die neurologische Untersuchung systematisch von denselben zwei Chirurgen durchgeführt, was diese geringe Reproduzierbarkeit verringert.

Es ist in der Literatur bereits festgestellt worden, dass die Zeichen, Symptome und bildgebenden Tests zu schwach sind, um den tatsächlichen Zustand des Patienten mit LDH-Schmerzen zu definieren.7,10,13 Im Allgemeinen ist man sich einig, dass das Lasègue-Zeichen ein hochsensibles und spezifisches Zeichen für eine chirurgisch nachgewiesene Bandscheibenvorwölbung ist und dass sein Fortbestehen in der postoperativen Phase mit einem ungünstigen Operationsergebnis korreliert.18,27 Trotz dieser Erkenntnisse bestehen nach wie vor Zweifel an der prognostischen Bedeutung dieses Zeichens in der präoperativen Phase.12,29,30

Junge et al.12 konnten in einer prospektiven Studie mit 12-monatiger Nachbeobachtung nicht feststellen, dass ein positives Lasègue-Zeichen in der präoperativen Phase nicht mit einem guten oder schlechten Operationsergebnis zusammenhängt. Diese Ergebnisse werden von Woergten et al.26 unterstützt, die feststellten, dass ein positiver SLR-Test (bis zu 30 Grad) nicht für ein gutes Ergebnis 3 und 24 Monate postoperativ prädiktiv war. Xin et al.20 berichteten, dass die Schmerzverteilung während des SRL-Tests bei 88,5 % der Patienten eine genaue Vorhersage des Ortes der Protrusion ermöglicht, nicht aber deren Vorhersage mit dem klinischen Ergebnis. Andere Studien hingegen berichteten, dass ein positives Lasègue-Zeichen in der präoperativen Phase ein positiver Prädiktor für das Ergebnis ist.29-31 Das Ergebnis unserer Studie zeigt, dass Patienten mit einem positiven oder negativen Lasègue-Zeichen in der präoperativen Phase die gleichen Ergebnisse in Bezug auf Schmerzen, Behinderung und Lebensqualität in der postoperativen Phase zu haben scheinen. Auch die Analysen der Unterscheidungsfähigkeit dieses Zeichens bei der Vorhersage von Veränderungen der HRQoL-Maße ein Jahr postoperativ zeigten keine gute Assoziation, weder allein noch in Kombination mit den anderen klinischen Zeichen der Nervenwurzelbeeinträchtigung.

ZUSAMMENFASSUNG

Das Lasègue-Zeichen ist eines der häufigsten Zeichen bei Patienten mit LDH. Die unterschiedlichen Anwendungsmethoden erschweren jedoch den Vergleich von Studien und die Reproduzierbarkeit zwischen den Beobachtern. Unseren Daten zufolge war das Lasègue-Zeichen allein oder in Kombination mit anderen neurologischen Funktionsstörungen nicht prädiktiv für das klinische Ergebnis ein Jahr nach der Operation.

HINWEIS

Diese Studie wurde von Research Grants AOSpine Latin America 2012-2013 finanziert.

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