Abstract

Ziele: In der Studie sollte untersucht werden, ob wir das Vorhandensein und den Schweregrad von intra-abdominalen Adhäsionen vor einer Kaiserschnittentbindung anhand der Krankengeschichte, der Symptome und der Merkmale der Bauchhautnarbe vorhersagen können. Methoden: In diese prospektive Studie wurden 143 schwangere Frauen mit einer Vorgeschichte von Unterleibsoperationen aufgenommen, die per Kaiserschnitt entbunden wurden. Präoperative abdominale Narbenmerkmale und Symptome sowie intraoperative abdominale Adhäsionen wurden mit der Manchester Scar Scale, einem Fragebogen zur Symptomatik, bzw. der More Comprehensive Adhesion Scoring Method bewertet. Ergebnisse: Patienten mit Adhäsionen (n = 98) und ohne Adhäsionen (n = 45) wiesen ähnliche Ausgangsmerkmale auf. In der Adhäsionsgruppe waren die Parameter für die Bewertung der Bauchnarben signifikant erhöht. Es bestand jedoch kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Gesamtnarbenwert, dem Adhäsionswert und dem Symptomwert. Schlussfolgerung: Trotz der Verfügbarkeit zahlreicher vorgeschlagener Methoden übersteigt die genaue Vorhersage des Schweregrads von chirurgischen Verwachsungen unsere derzeitigen Möglichkeiten. Daher sollten Geburtshelfer als Gesundheitsdienstleister den unnötigen Einsatz des Kaiserschnitts vermeiden. Dieser Ansatz ist effektiver, vorteilhafter, realisierbarer und vernünftiger als die Vorhersage von operationsbedingten Verwachsungen.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Einführung

Die Kaiserschnittentbindung (CD) ist die am häufigsten durchgeführte geburtshilfliche Operation, und die Rate, mit der CD durchgeführt wird, steigt rapide an. In den Vereinigten Staaten wurde 2011 eine von drei Frauen per Kaiserschnitt entbunden; in den Entwicklungsländern sind die Raten höher: 2008 lag die Inzidenz bei 40 %. Obwohl die CD häufig aufgrund fetaler Indikationen durchgeführt wird, kann sie im Vergleich zur vaginalen Entbindung zu verschiedenen schweren mütterlichen und fetalen Komplikationen führen, darunter schwere Blutungen, Schock, Herzstillstand, fetaler Verlust, schwere Infektionen, venöse Thromboembolien, Gebärmutterruptur und Hysterektomie . Eine der wichtigsten Komplikationen der CD sind außerdem intraabdominale Adhäsionen.

Adhäsionen, d.h. abnorme Verbindungen zwischen den Oberflächen anatomischer Strukturen, können nach wiederholten intraabdominalen oder pelvinen Operationen in unterschiedlichem Ausmaß auftreten. Zu den Folgen dieser pathologischen Verklebungen gehören Darmverschluss, chronische Bauch- und Beckenschmerzen, die Notwendigkeit eines erneuten Eingriffs, eine Eileiterschwangerschaft, Unfruchtbarkeit und unbeabsichtigte Organverletzungen oder -verluste während der Operation.

Trotz des Fehlens einer zuverlässigen nichtinvasiven Methode zur präoperativen Erkennung von intraabdominalen Adhäsionen haben mehrere Autoren abdominale Narbenmerkmale als möglichen Prädiktor für das Vorhandensein und den Schweregrad von Adhäsionen vorgeschlagen.

Aufgrund der potenziell schwerwiegenden Komplikationen der CD und der damit verbundenen Morbidität wollten wir untersuchen, ob das Vorhandensein und der Schweregrad von intraabdominalen Adhäsionen präoperativ mit Hilfe eines 4-stufigen Bewertungsverfahrens auf der Grundlage von abdominalen Narbenmerkmalen und damit verbundenen Symptomen vorhergesagt werden kann.

Materialien und Methoden

Diese prospektive Kohortenstudie wurde in einem tertiären Überweisungszentrum am Ege University Hospital im Zeitraum von Januar 2015 bis Juni 2015 durchgeführt. Insgesamt 143 Patienten, die sich mindestens einer vorangegangenen abdominalen Operation einschließlich Laparoskopie, Laparotomie oder CD unterzogen hatten, wurden für eine elektive CD vorgesehen und in die Studie aufgenommen. Patienten mit systemischen Entzündungs- und Gefäßerkrankungen wie Infektionen, einschließlich Wundinfektionen (die die Narbenbildung verändern können), Diabetes, Endometriose, systemischem Lupus erythematodes und anderen Arten von Vaskulitis, die die Art der Wundheilung beeinflussen können, wurden ausgeschlossen. Nach einer ausführlichen Erläuterung der Ziele der Studie wurde von allen Teilnehmern eine informierte Zustimmung eingeholt. Die Ethikkommission des Ege-Universitätskrankenhauses genehmigte die Studie (Referenznummer 14-4/4).

Alle Patienten wurden nach einem vierstufigen Algorithmus bewertet. Jeder Schritt wurde von verschiedenen Forschern durchgeführt, die nicht über die anderen Bewertungsergebnisse informiert waren, um Verzerrungen zu vermeiden.

Der erste Schritt bestand aus der Patientenanamnese; Alter, Parität, Body-Mass-Index, Rauchen und die Vorgeschichte früherer Operationen (Anzahl und Art der Operationen sowie die Zeit seit der letzten Operation) wurden bewertet. Da alle Patienten kaukasisch waren, wurde die ethnische Zugehörigkeit von den Studienparametern ausgeschlossen. Außerdem wurden die Ergebnisse des vollständigen Blutbildes aller Patienten erfasst. Im zweiten Schritt befragte ein weiteres Mitglied des Forschungsteams die Symptome, die mit abdominalen Adhäsionen in Verbindung gebracht werden könnten. Alle Patientinnen wurden nach der Häufigkeit von chronischen oder intermittierenden Beckenschmerzen, urogenitalen Symptomen (Dyspareunie, Pollakisurie, Harnverhalt, rezidivierende Vaginalinfektionen und Beckenentzündungen) und gastrointestinalen Symptomen (Verstopfung und Blähungen) seit der letzten Operation gefragt. Die Symptome wurden je nach Schweregrad numerisch von 0 bis 3 eingestuft.

Als dritter Schritt des Verfahrens wurde im Operationssaal eine Bewertung der Bauchnarben vorgenommen, während die Patientin betäubt war und in Rückenlage unter einer Standardoperationslichtquelle lag, die auf den Bauch gerichtet war. Ein weiteres Teammitglied bewertete die Bauchnarben aller Probanden anhand der Manchester External Scar Scale und hielt alle Narben fotografisch fest. Dieses Bewertungssystem wurde erfolgreich für eine breite Skala von Narben angewendet und besteht aus signifikanten Deskriptoren, die mit dem histologischen Score korreliert wurden. Bei mehreren Bauchnarben wurde die Narbe mit der höchsten Punktzahl für die statistische Analyse herangezogen.

Im letzten Schritt bewertete der Operateur, der über die vorangegangenen Schritte nicht informiert war, alle Patienten auf intraabdominale Adhäsionen mit der More Comprehensive Adhesion Scoring Method (Min-Max-Scores: 0-138). Dreiundzwanzig anatomische Stellen in der Bauchhöhle wurden untersucht und auf das Vorhandensein, den Schweregrad (0 = keine, 1 = filzig/avaskulär, 2 = etwas vaskulär und/oder dicht und 3 = kohäsiv) und das Ausmaß (0 = keine, 1 = Bedeckung <26%, 2 = Bedeckung 26-50% und 3 = Bedeckung >50%) der Adhäsionen bewertet. Auf der Grundlage der intraoperativen Gesamtwerte für die Verwachsungen wurden die Patienten in zwei Gruppen eingeteilt: mit oder ohne Verwachsungen, d. h. 0 bzw. ≤1.

Schließlich wurden alle gesammelten Daten mit dem statistischen Softwarepaket SPSS Version 17.0 (Chicago, IL, USA) analysiert. Die Normalitätsannahme für die kontinuierlichen Antworten wurde mit dem Shapiro-Wilk-Test überprüft, und die Homogenität der Varianzen wurde mit dem Levene-Test kontrolliert. Der Student-t-Test und der Mann-Whitney-U-Test wurden als parametrische bzw. nicht-parametrische Tests für den Vergleich der Unterschiede zwischen 2 Gruppen verwendet. Der exakte Fisher-Test und der Chi-Quadrat-Test wurden verwendet, um die Unterschiede der kategorischen Parameter zu bewerten. Bivariate Korrelationen wurden mit dem Pearson-Korrelationskoeffiziententest oder dem Spearman-Rangkorrelationstest analysiert. Die Monte-Carlo-Simulationsmethode wurde verwendet, wenn die erwarteten Häufigkeiten unter 20 % lagen. Wir gingen davon aus, dass bei 60 % der Frauen mit Adhäsionen ein abweichendes Narbenmuster vorlag, entsprechend der von Salim et al. veröffentlichten Studie zur Bewertung von Narben nach Kaiserschnittentbindungen. Unsere Power-Analyse wurde mit Beta- und Alpha-Fehlern von 0,2 bzw. 0,05 durchgeführt. Die angenommene Adhäsionsrate betrug 35 % bei niedrigem Narbenscore, verglichen mit 65 % bei den Frauen mit höherem Narbenscore. Auf der Grundlage dieser Parameter berechneten wir, dass mindestens 100 Patienten in die Studie aufgenommen werden sollten. Die Signifikanz wurde auf p < 0,05 festgelegt, und die Daten wurden als Mittelwert ± SD dargestellt.

Ergebnisse

Die präoperativen Patientenmerkmale und die Ergebnisse des Blutbildes sind in Tabelle 1 dargestellt. Die Raucherquote, die Anzahl früherer Operationen und die neutrophile Fraktion waren bei Patienten mit intraabdominalen Adhäsionen signifikant höher.

Der Vergleich der präoperativen Symptombeurteilung von Patienten mit und ohne intraabdominale Adhäsionen ist in Tabelle 2 dargestellt. Die häufigsten Symptome waren rezidivierende vaginale Infektionen (26,5 vs. 20%) und Beckenschmerzen (22,4 vs. 15,5%). Es bestand jedoch ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich der Ausprägung von Beckenschmerzen und PID, die bei Patientinnen mit Adhäsionen stärker ausgeprägt war.

Die Merkmale der Bauchnarbe wurden bei allen Patientinnen präoperativ anhand der Manchester Scar Scale bewertet. Die Ergebnisse sind in Tabelle 3 dargestellt. Die Gesamtnarbenwerte mit den Parametern Farbe, Aussehen, Kontur und Verzerrung waren bei Patienten mit abdominalen Adhäsionen signifikant erhöht. Außerdem war die Farbe der signifikanteste Narbenparameter bei Patienten mit abdominalen Adhäsionen (p < 0,01).

Bei Patienten mit intraabdominalen Adhäsionen betrug der mittlere Adhäsionsscore 20,3 ± 13,1 (Bereich 4-55). Die häufigsten Adhäsionsstellen waren die Blase (76,5 %), die vordere Uterusoberfläche (74,4 %), das Omentum (66,3 %) und der kaudale Teil der vorderen Bauchwand (65,3 %). Es wurde festgestellt, dass der Gesamt-Adhäsions-Score mit der Anzahl der vorangegangenen Operationen anstieg; der Schweregrad der Adhäsionen zeigte jedoch keine ähnliche Korrelation.

Die Analyse der Korrelationen zwischen dem präoperativen Symptom-Score, dem abdominalen Narben-Score und dem abdominalen Adhäsions-Score zeigte keine statistisch signifikante Korrelation zwischen den Symptomen und dem Adhäsions-Score oder zwischen dem Narben-Score und dem Adhäsions-Score (Tabelle 4). Es gab jedoch eine statistisch signifikante Korrelation zwischen Symptom-Score und Narben-Score mit einer niedrigen Bedeutungsrate von 18,4% (p < 0,05).

Diskussion

Die steigenden Raten von CD, ohne gleichzeitige Verbesserung der mütterlichen und fetalen Mortalität und Morbidität, sind ein weltweites Problem. Es wurde berichtet, dass wiederholte CD-Entbindungen zu einem progressiven Anstieg schwerwiegender mütterlicher Komplikationen führen, einschließlich höherer Raten von Blutungen, Uterusrupturen, chirurgischen Verletzungen, Adhäsionen und Hysterektomien. Die mütterliche Morbidität wird durch das Vorhandensein von Placenta previa und Placenta accreta, die bei wiederholten Entbindungen im Vergleich zu vaginalen Entbindungen signifikant zunehmen, von 15 auf 83 % erhöht. Mehrfache CD sind auch mit einem erhöhten Risiko einer Zystotomie, einer Harnleiterverletzung, einer Darmverletzung, eines Ileus und einer Aufnahme auf der Intensivstation verbunden. Eine steigende Zahl von CD ist nicht nur mit mütterlicher Morbidität verbunden, sondern auch mit perinatalen Komplikationen wie Totgeburt, Frühgeburt und Föten, die für das Gestationsalter zu klein sind. Darüber hinaus sind Spontanaborte und Eileiterschwangerschaften durch Kaiserschnittnarben ein wichtiges Problem, das beachtet werden sollte.

Verschiedene Studien haben gezeigt, dass CD mit einem hohen Risiko für die Entwicklung von Adhäsionen vor allem zwischen dem Uterus und den umliegenden Organen verbunden ist. Es wurde berichtet, dass das Vorhandensein und der Schweregrad von Adhäsionen mit zunehmender Anzahl von CD zunehmen. Nach dem ersten Kaiserschnitt und dem dritten Kaiserschnitt wurden 46 bzw. 75 % Verwachsungen festgestellt. Obwohl die Inzidenz von Adhäsionen bei der primären CD im Vergleich zu gynäkologischen Operationen geringer ist, steigt der Prozentsatz der Frauen mit Adhäsionen mit jeder weiteren CD. Neben vielen schweren Komplikationen, die durch Adhäsionen verursacht werden, verursachten die Behandlungsverfahren der Adhäsiolyse 1994 in den Vereinigten Staaten Gesundheitskosten in Höhe von 1,3 Milliarden Dollar.

Abdominale Adhäsionen sind pathologische bandartige Strukturen, die sich als Entzündungsreaktion nach Operationen, Infektionen oder chemischen Reizungen zwischen Organoberflächen bilden. Nach einem chirurgischen Trauma beinhaltet der Wundheilungsprozess des Peritonealgewebes einen sehr komplexen Mechanismus, der aus Entzündungszellen, Zytokinen, Gerinnungsmolekülen und Fibrinablagerungen besteht. Ein Ungleichgewicht in diesem komplexen molekularen und zellulären Prozess führt zur Bildung von Adhäsionen, die unmittelbar nach der Operation beginnen. Als häufige Risikofaktoren wurden Infektionen, Gewebeischämie, Gewebetrocknung, intraperitoneales Blut und reaktive Fremdkörper (z. B. Talkumpuder aus Handschuhen und Nahtmaterial) genannt. Chirurgische Technik, genetische Faktoren, weiße Blutkörperchen und Fibroblastenaktivitäten werden ebenfalls als Risikofaktoren für die Entstehung von Adhäsionen vorgeschlagen.

Aufgrund der vielen Bedenken, die mit Adhäsionen verbunden sind, erforschen Forscher die zugrundeliegenden Ursachen und versuchen, geeignete und verfügbare Methoden zu finden, um adhäsionsbedingte Komplikationen vorherzusagen und zu verringern. In dieser Studie wollten wir herausfinden, ob wir das Vorhandensein und den Schweregrad von abdominalen Adhäsionen vor der CD vorhersagen können, indem wir einfache und praktische Beurteilungsmethoden anwenden, die von jedem Geburtshelfer leicht durchgeführt werden können, anstatt schwer zugängliche und schwer fassbare Techniken zu verwenden.

Vor kurzem schlugen einige Autoren abdominale Narbenmerkmale als möglichen Prädiktor für den Schweregrad von intra-abdominalen Adhäsionen vor, indem sie die Ähnlichkeiten in der Heilung von Haut und Peritoneum vorschlugen. In zwei ähnlichen Studien, die von Salim et al. und Kahyaoglu et al. veröffentlicht wurden, wurde berichtet, dass depressive abdominale Narben mit intraabdominalen Adhäsionen assoziiert sind. Stocker et al. legten unter Verwendung detaillierterer Scoring-Methoden nahe, dass bei Patienten mit einer tastbaren Narbe die Wahrscheinlichkeit von Beckenadhäsionen am größten ist.

Ein wichtiger Punkt, über den man nachdenken sollte, ist jedoch, dass die Wundheilung im Peritoneum über die gesamte Oberfläche erfolgt, im Gegensatz zu Haut und anderen Geweben, die von den Rändern des zerrissenen Epithels aus heilen. Dieser grundlegende Unterschied im Heilungsverhalten durchbricht die geschätzte Ähnlichkeit in der Reaktion auf eine Verletzung. Wir haben bei Patienten mit abdominalen Adhäsionen höhere Werte für abdominale Narben festgestellt, aber es gab keine statistisch signifikante Korrelation zwischen dem abdominalen Narbenwert und dem abdominalen Adhäsionswert. Dennoch sind weitere Studien mit größeren Zahlen erforderlich, um diese Frage zu untersuchen.

Die präoperative Fraktion der neutrophilen Granulozyten im Blut, die bei der Adhäsionsbildung eine entscheidende Rolle spielen, war bei Patienten mit Adhäsionen signifikant erhöht. Derselbe Unterschied wurde jedoch für andere zelluläre Komponenten nicht festgestellt.

Bei der Bewertung von adhäsionsbedingten Symptomen ist der Beckenschmerz die am häufigsten berichtete Beschwerde. Da Verwachsungen die Funktionen der Beckenorgane stören können, untersuchten wir neben den Beckenschmerzen auch andere vermutete Symptome wie Verstopfung, Blähungen, Dyspareunie, rezidivierende vaginale Infektionen, PID, Pollakisurie und Harnverhalt. Es gab jedoch keine Korrelation zwischen dem präoperativen Symptom-Score und dem Adhäsions-Score.

Zusammenfassend zeigt diese Studie, dass trotz zahlreicher vorgeschlagener Methoden die genaue Vorhersage des Schweregrads chirurgischer Verwachsungen unsere derzeitigen Möglichkeiten übersteigt. Obwohl bestimmte bildgebende Verfahren wie transabdominaler und transvaginaler Ultraschall, viszerale Präparate und Cine-MRT als praktikable Methoden zur Erkennung von intraabdominalen Adhäsionen vorgeschlagen werden (mit einer Genauigkeit von 76-92 %), waren alle berichteten Studien nicht verblindet, und keine von ihnen schloss schwangere Patienten ein. Dies ist wichtig, da schwangere Frauen aufgrund der wachsenden Gebärmutter eine veränderte Bauchanatomie haben. Diese Methoden werden auch häufig für die Darstellung des oberen Bauchsegments und der Bauchwand verwendet, die weit von den wichtigen Bereichen der Beckenhöhle und des unteren Bauchsegments entfernt sind, die normalerweise bei geburtshilflichen Eingriffen operiert werden. Als Gesundheitsdienstleister sollten Geburtshelfer daher versuchen, unnötige CD-Operationen zu vermeiden. Dieser Ansatz ist effektiver, nützlicher, realisierbarer und vernünftiger als die Vorhersage von operationsbedingten Adhäsionen.

Finanzierung

Keine spezielle Finanzierung.

Disclosure Statement

Alle Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt gibt.

Acknowledgments

Die Autoren danken Dr. L.J. Stocker von der University of Southampton in Großbritannien für die Bereitstellung der Skala für die Adhäsionsbewertungsmethode, die in unserer Studie verwendet wurde.

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