Abstract
In diesem Bericht stellen wir einen komplizierten Fall von ambulant erworbener Lungenentzündung bei einem 5-jährigen Jungen vor. Der Patient wurde mit der Diagnose Asthma und einer kürzlich aufgetretenen, wiederkehrenden Lungenentzündung in der pulmonologischen Klinik vorgestellt. Die schlechte Compliance bei zwei ambulanten oralen Antibiotikagaben führte zu anhaltenden Lungenentzündungssymptomen mit ungelösten Röntgenbefunden, die eine parenterale Antibiotikagabe rechtfertigten. Obwohl der Patient zwei Wochen lang symptomfrei war, kam er mit einem erneuten Auftreten der Symptome in die Notaufnahme, wo die Bildgebung eine kavitäre Läsion ergab, die eine längere parenterale Antibiotikagabe erforderte. Dieser Bericht ist ein weiterer Beleg für die nachteiligen Auswirkungen teilweise behandelter Infektionen, die mit der schlechten Einhaltung von Antibiotikaregimen zusammenhängen.
1. Einleitung
Die Nichteinhaltung der systemischen Antibiotikabehandlung durch die Patienten hat bekanntermaßen schwerwiegende Folgen und wird in der neueren Literatur auf 39,4 bis 50,5 % geschätzt. Bei der Nichteinhaltung der Antibiotikabehandlung spielen verschiedene Faktoren eine Rolle, darunter das Land, das tägliche Dosierungsschema, das Alter des Patienten, die Einstellung des Arztes und die Einstellung des Patienten zu Antibiotika, doch wird sie häufig auf die Vergesslichkeit des Patienten zurückgeführt. Die Nichteinhaltung der Vorschriften ist bei Männern und jüngeren Patienten wahrscheinlicher als bei ihren Altersgenossen. Es ist bekannt, dass mangelnde Therapietreue zu Komplikationen wie Behandlungsversagen, Antibiotikaresistenz, zusätzlichen Krankenhauseinweisungen, der Verwendung zusätzlicher Medikamente und einer Verschlechterung des Gesundheitszustands der Patienten führen kann; es gibt jedoch, wenn überhaupt, nur wenige Berichte über die direkten Folgen der Nichteinhaltung von Antibiotika für die Gesundheit der Patienten. Die World Alliance Against Antibiotic Resistance (WAAAR) hat die Aufklärung von Kindern/Jugendlichen als eine Maßnahme genannt, um die zunehmende Verbreitung von Antibiotikaresistenzen zu verhindern. In diesem Bericht stellen wir einen Fall einer einfachen, in der Gemeinschaft erworbenen Lungenentzündung vor, die oft erfolgreich ambulant behandelt wird, aber durch eine chronische kavitäre Läsion kompliziert wurde, die eine Bronchoskopie und eine längere intravenöse Antibiotikatherapie mit Eskalation der Atemwegsreinigung und Vernebelungstherapien erforderte. Es wurde angenommen, dass dieses Ergebnis mit der wiederholten Nichteinhaltung des oralen Antibiotika-Behandlungsplans zusammenhängt. Risikofaktoren wie Immunschwäche und andere Komorbiditäten wurden untersucht und durch eine umfassende Untersuchung ausgeschlossen.
2. Fallvorstellung
Ein 5-jähriger Junge mit einer Vorgeschichte von unkontrolliertem, mittelschwerem Asthma stellte sich in der pulmonologischen Klinik zur Asthmabehandlung vor. Der Patient hatte eine normale Entwicklungsgeschichte, einen aktuellen Impfpass, der auch Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae enthielt, und eine bemerkenswerte Vorgeschichte mit rezidivierenden Mittelohrentzündungen, die auf eine schlechte Compliance bei der Einnahme von oralen Antibiotika zurückzuführen waren, die anschließend erfolgreich mit parenteralen Antibiotika behandelt wurden. Bei der Vorstellung hatte der Patient kürzlich eine ambulant erworbene Lungenentzündung im linken Unterlappen, die in der Notaufnahme mit einer Dosis intramuskulärem Ceftriaxon und anschließend mit einer 10-tägigen Standardbehandlung mit Amoxicillin behandelt wurde. Die Familie des Patienten wurde angewiesen, die Kapsel zu öffnen und das Pulver mit dem Essen zu mischen, um die Compliance zu verbessern, da bekannt war, dass die zuvor verschriebenen Antibiotika schlecht vertragen wurden. Zwei Wochen später kam der Patient mit einer Verschlimmerung der Symptome erneut in die Notaufnahme und wurde wegen einer nicht ausgeheilten Lungenentzündung mit oralem Cefdinir behandelt. Vier Tage später wurde er in der pulmonologischen Klinik vorgestellt, um die Behandlung ohne akute Beschwerden aufzunehmen. Er erhielt Fluticason/Salmeterol und eine fünftägige Behandlung mit oralem Prednisolon zur Behandlung einer akuten Asthmaexazerbation.
Einen Monat später stellte sich der Patient mit Fieber und verstärktem Husten in der Notaufnahme vor und es wurde eine Lungenentzündung im rechten Mittellappen diagnostiziert. Er wurde mit intramuskulärem Ceftriaxon behandelt, gefolgt von einer häuslichen Behandlung mit oralen Antibiotika, die Berichten zufolge abgeschlossen wurde. Zwei Wochen später stellte sich der Patient erneut mit wiederkehrenden Symptomen in der Notaufnahme vor, wo eine Lungenentzündung des rechten Unterlappens diagnostiziert wurde, die ambulant nicht behandelt werden konnte. Der Patient wurde daraufhin auf der medizinischen Station aufgenommen und mit einer einmaligen intravenösen Ceftriaxon-Gabe behandelt. Am folgenden Tag wurde er in stabilem Zustand mit Cefdinir und Azithromycin entlassen. Der Patient sollte ambulant bei seinem Pulmologen und Hausarzt weiterbehandelt werden. Die Laboruntersuchungen im Krankenhaus, einschließlich Blutbild mit Differentialdiagnose, periphere Blutkulturen, Schweißchloridtest, Immunglobulintest, T-Zellzahl und Aspergillus-Antikörper, waren unauffällig. Bei der zweiwöchigen Nachuntersuchung hatte er anhaltendes Fieber, Keuchen, Husten tagsüber und nachts, Kurzatmigkeit, Belastungsintoleranz und Atemnot. Der Patient wurde für eine weitere Untersuchung mit hochauflösender Thorax-CT ohne Kontrastmittel und flexibler Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage und nasaler Zilienbiopsie zum Nachweis einer primären ziliären Dyskinesie (PCD) angemeldet. Eine erneute Röntgenaufnahme des Brustkorbs zu diesem Zeitpunkt zeigte eine verbesserte Konsolidierung des rechten Unterlappens, die sich jedoch erwartungsgemäß nicht vollständig zurückbildete. Die CT-Untersuchung ergab eine leichte Bronchiektasie in den Unterlappen, beidseitig, verbunden mit einer Konsolidierung auf der rechten Seite und einer linearen Atelektase und Vernarbung auf der linken Seite mit anderen unspezifischen Anzeichen eines chronischen entzündlichen oder infektiösen Prozesses. Bei der Bronchoskopie wurden mehrere Schleimpfropfen im rechten Bronchus intermedius (Abbildungen 1-3), im rechten Mittellappen (Abbildungen 4 und 5) und im rechten Unterlappen (Abbildung 6) festgestellt. Die grobe Inspektion der Bronchoskopieprobe ergab einen festen, steinartigen Schleimpfropf (Abbildung 7). Es wurde eine Atemwegssanierung mittels einer Hochfrequenz-Brustwand-Oszillationsweste zusammen mit Vernebelungstherapien eingeleitet. Der Patient vertrug postoperativ kein orales Azithromycin und musste mit Traubensaft gemischt werden.
Eine Woche nach dem Eingriff, wurde er wegen rezidivierendem Fieber und einer neuen, abgerundeten Lunkerbildung auf dem Röntgenbild der rechten Lungenbasis mit Verdacht auf Kavitation oder Pneumatozele wieder aufgenommen. Die Thorax-CT zeigte einen cm großen Kavitationsbereich innerhalb einer Konsolidierung oder Bronchiektasie im hinteren Teil des rechten Unterlappens mit mediastinaler und rechtshilärer Adenopathie, was auf eine kavitäre bakterielle Pneumonie oder Pilzerkrankung hindeutete (Abbildung 8). Die häusliche Behandlung wurde fortgesetzt, zusätzlich wurde intravenös Ceftriaxon verabreicht. In einer bronchoalveolären Lavagekultur aus der Vorwoche wurden beta-Laktamase-negative Haemophilus influenza und Moraxella catarrhalis nachgewiesen. Die Pilzkultur, die Mykobakterienkultur, die Zellzahl im Bronchialaspirat, die Zytologie, der Gastrin-Pepsin-Assay und der Pathologiebericht waren alle unauffällig. Zur Behandlung der komplizierten kavitären Pneumonie wurde ein PICC-Katheter gelegt, über den 3 Wochen lang Antibiotika zu Hause verabreicht wurden. Die weiteren Untersuchungen umfassten QuantiFERON-TB Gold, HIV-Test, Komplement-Test, Tetanus-Antikörper, Diphtherie-Antikörper und Pneumokokken-Antikörper, die alle unauffällig waren.
Bei der 3-wöchigen Nachuntersuchung nach dem Krankenhausaufenthalt war der Patient symptomatisch gebessert, ohne Husten oder Fieber, und es wurde berichtet, dass er wieder seinen Ausgangszustand erreicht hatte. Die Mutter berichtete, dass er die Antibiotikatherapie über die PICC-Leitung befolgt. Er setzt die Erhaltungstherapie mit Fluticason/Salmeterol, Montelukast und einer Blasenbehandlung fort. Dreimal wöchentlich wurde mit der oralen Einnahme von Azithromycin begonnen. Bei der zweimonatigen Nachuntersuchung blieb der Patient asymptomatisch, und die erneute Bildgebung bei der neunmonatigen Nachuntersuchung ergab eine vollständige Auflösung der kavitierenden Konsolidierung mit verbleibender bilateraler leichter Bronchiektasie (Abbildung 9).
3. Diskussion
In diesem Fall sahen wir eine erhöhte Morbidität durch einen einfachen Fall von ambulant erworbener Lungenentzündung bei einem ansonsten gesunden 5-jährigen Patienten. Dies führte zu invasiveren Behandlungsmethoden mit deutlich höheren Gesundheitskosten aufgrund von Komplikationen wie Bronchiektasen, trotz der Behandlung gemäß den Leitlinien der British Thoracic Society für die Behandlung von ambulant erworbener Lungenentzündung: Update 2011. Diese Empfehlungen beinhalten eine Erstbehandlung mit Antibiotika, wenn eine eindeutige klinische Diagnose einer Lungenentzündung vorliegt, Amoxicillin als erste Wahl für eine orale Antibiotikatherapie und eine Makrolid-Ergänzung, wenn keine Reaktion auf die empirische Erstlinientherapie erfolgt. Trotz dieser Empfehlungen wurde in einer prospektiven Studie festgestellt, dass die meisten in der Gemeinschaft erworbenen Lungenentzündungen bei Kindern viralen Ursprungs sind und eine bakterielle Superinfektion selten vorkommt und nur 15 % der Fälle bei Kindern unter 18 Jahren ausmacht. Um diese Diskrepanz noch zu verstärken, zeigte die zusätzliche Gabe von Makroliden zur Beta-Lactam-Therapie keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Dauer des Krankenhausaufenthalts, der Aufnahme in die Intensivstation, der erneuten Krankenhausaufnahme oder der selbstberichteten Genesung. Diese beiden Studien belegen, dass ausgewählte Patienten möglicherweise keinen Nutzen aus einer Beta-Lactam-Monotherapie oder einer dualen Therapie mit dem Zusatz eines Makrolids wie im vorliegenden Fall ziehen. Darüber hinaus ist die Behandlung von bakteriellen Infektionen in der Pädiatrie ein umstrittenes Thema, und häufig werden die Art und Dauer der empfohlenen Behandlung durch Expertenmeinungen und ohne entsprechende klinische Studien bestimmt. Der letzte Faktor, der bei unserem Patienten zu einer erhöhten Morbidität geführt haben könnte, ist die Immunschwäche. Wie in der Falldarstellung erläutert, ergaben sich bei unserem Patienten bei den Labortests keine erkennbaren Hinweise auf eine Immunschwäche; es ist jedoch wichtig zu wissen, dass er zur Behandlung seines Asthmas eine fünftägige Prednisolonbehandlung erhalten hatte. In jüngster Zeit wurden umfangreiche Arbeiten zur Bewertung der komplexen und multifaktoriellen Genetik des angeborenen Immunsystems durchgeführt, die eine Rolle bei der Infektionsanfälligkeit spielen, doch werden diese nicht routinemäßig getestet.
Die Einhaltung oraler Antibiotikaregime kann aus einer Vielzahl von Gründen schwierig sein, einschließlich des Missverständnisses der Patienten und der wahrgenommenen Besserung der Symptome vor Abschluss einer Antibiotikakur. In der pädiatrischen Patientenpopulation ergeben sich weitere Hindernisse aufgrund von Patientenpräferenzen und unzureichender Aufklärung über den Zweck von Antibiotika. Abgesehen von der gut dokumentierten und untersuchten Resistenzproblematik kann die Nichteinhaltung einer angemessenen Behandlungsdauer durch Patienten oder Ärzte zu einem ungünstigen Ergebnis führen. Zusätzlich zu der in diesem Fall aufgetretenen Komplikation bestand bei unserem Patienten ein erhöhtes Risiko für alle Nebenwirkungen der Bildgebungs- und Behandlungsmethoden, einschließlich hochauflösender CT-Scans, Bronchoskopie, Legen eines zentralen Zugangs und verlängerter intravenöser Antibiotika. Wir hoffen, dass unser Fall Ärzten und Patienten gleichermaßen als Mahnung und Beispiel für die Folgen einer fehlerhaften und unzureichenden Antibiotikabehandlung dienen wird, unabhängig vom Grund.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.