AN DIE REDAKTION-In 2005 berichteten wir über die kurzfristigen Ergebnisse der Behandlung mit Metronidazol bei Clostridium difficile Colitis (CDAD) bei 207 Patienten. Neunzig Tage nach Abschluss der Therapie schienen 103 Patienten (50 %) geheilt zu sein, bei 46 Patienten (22 %) schlug die Therapie fehl, und bei 58 Patienten (28 %) trat die Krankheit erneut auf. Pepin et al. berichteten gleichzeitig über nahezu identische Erfahrungen in Kanada. Unsere laufenden klinischen Erfahrungen lassen jedoch vermuten, dass CDAD eine chronischere Erkrankung ist, als wir bisher angenommen hatten, und dass sie auch bei Personen, die die kurzfristigen Definitionen einer scheinbaren Heilung erfüllen, wieder auftritt. Dementsprechend nutzten wir die hervorragende Nachbeobachtung der Patienten und die vollständig computergestützten medizinischen Aufzeichnungen am Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center (Houston, TX), um die langfristigen Ergebnisse der Patienten zu überprüfen, die wir als geheilt gemeldet hatten.

Wir betrachteten zunächst 103 Patienten als geheilt, weil sie die Therapie abgeschlossen hatten, innerhalb von <9 Tagen ein gutes klinisches Ansprechen zeigten und für ⩾90 Tage nach Abschluss der Therapie oder bis zum Tod, wenn dieser innerhalb dieser Zeit eintrat, frei von wiederkehrenden Symptomen blieben. Von diesen 103 Patienten traten bei 79 (77 %) keine weiteren Durchfallerkrankungen auf (Abbildung 1), aber 42 (53 %) dieser 79 Patienten starben (mediane Zeit bis zum Tod: 3 Monate und 10 Tage). Zwanzig Patienten (19 %) hatten ein ⩾1 dokumentiertes spätes Wiederauftreten von CDAD, von denen 13 starben (mediane Zeit bis zum Tod, 5 Monate und 23 Tage); 4 Patienten (3 %) hatten eine rezidivierende Durchfallerkrankung mit ⩾3 negativen Ergebnissen der C. difficile-Toxin-Tests; 2 dieser Patienten starben.

Hätten wir die neu vorgeschlagenen Definitionen für die CDAD-Überwachung verwendet, die einen neuen Fall als Wiederauftreten von Symptomen und ein positives Toxin-Assay-Ergebnis >8 Wochen nach dem letzten positiven fäkalen Toxin-Assay-Ergebnis definieren, wären 16 zusätzliche Patienten als früh scheinbar geheilt betrachtet worden. Bei diesen 119 Patienten hätte die Rate der dauerhaften Heilung, der rezidivierenden CDAD und der rezidivierenden Durchfallerkrankung 66 %, 30 % bzw. 3 % betragen.

Die Gesamtbelastung durch C. difficile-Kolitis ist also enorm. Für Patienten mit CDAD besteht nicht nur das Risiko eines Behandlungsversagens und/oder eines frühen Wiederauftretens der Krankheit, sondern, wie wir hier zeigen, auch das Risiko einer langfristigen, schwächenden, wiederkehrenden Erkrankung und des Todes. Schließlich zeigen unsere (unveröffentlichten) Ergebnisse der Nachbeobachtung von 760 Patienten, die im Zeitraum von Oktober 2003 bis März 2007 infiziert wurden, dass 55 Patienten (7 %) ⩽1 Woche nach ihrem letzten positiven Fäkaltoxin-Testergebnis starben, 90 (12 %) starben innerhalb von 1-4 Wochen nach dem Ergebnis und 111 (15 %) innerhalb von 1-6 Monaten nach dem Ergebnis, was eine assoziierte Gesamtsterblichkeit von 34 % innerhalb von 6 Monaten ergibt.

Eine Einschränkung dieser Folgestudie ist das Fehlen von Stuhlkulturen und molekularen Analysen, um festzustellen, ob ein Rückfall oder eine Reinfektion verantwortlich war. Aus früheren Berichten geht hervor, dass in 13 % bis 60 % der Fälle von rezidivierenden Erkrankungen neue Infektionsstämme auftreten. Die sehr hohe Rate an Rezidiven bei unseren Patienten könnte für einen Rückfall oder eine Reinfektion sprechen. Ein Rückfall ist wahrscheinlich, da die Metronidazol-Konzentration im Dickdarm mit dem Abklingen der Diarrhöe rasch abnimmt und die Sporenformen von C. difficile persistieren können. Eine Reinfektion ist wahrscheinlich, da einige unserer Patienten in Pflegeeinrichtungen entlassen wurden, in denen C. difficile in der Umgebung weit verbreitet sein kann, und diejenigen, die nach Hause entlassen wurden, ihre häusliche Umgebung mit C. difficile-Sporen kontaminiert haben könnten; in diesem letzteren Fall würde selbst ein bakterieller Fingerabdruck nicht zwischen Rückfall und Reinfektion unterscheiden. Zusammengenommen scheinen diese Beobachtungen unsere allgegenwärtige Betonung der Vorbeugung und nicht der Behandlung von C. difficile-Infektionen zu verstärken.

Danksagungen

Finanzielle Unterstützung: Department of Veterans Affairs durch das Merit Review Program.

Potenzielle Interessenkonflikte.Während der Durchführung dieser Studie erhielt die Abteilung für Infektionskrankheiten des Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center Mittel von Romark Pharmaceuticals, Salix und Genzyme für die Untersuchung von Medikamenten zur Behandlung von C. difficile Colitis. Alle Autoren: keine Konflikte.