Role of liquid paraffin in childhood constipation

EVIDENCE FOR EFFICACY

Mit der Aussage, dass es für die Wirksamkeit und Sicherheit von Flüssigparaffin Beweise der Stufe I gibt (definiert als Beweise aus mindestens einer ordnungsgemäß konzipierten randomisierten, kontrollierten Studie) für die Wirksamkeit und Sicherheit von flüssigem Paraffin haben die Autoren der medizinischen Stellungnahme der NASPGN zur Verstopfung bei Kindern die Qualität der vorhandenen Literatur zu diesem Medikament möglicherweise überschätzt. Direkte Belege für die Wirksamkeit von Flüssigparaffin im Vergleich zu anderen Interventionsformen liegen jedoch vor, da Flüssigparaffin in einer Reihe von Ergebnisstudien zu Verstopfung/Enkopresis bei Kindern die Grundlage der Behandlung bildete.1118-21

Für die Entstopfung schien Flüssigparaffin in einer kleinen randomisierten Studie von Tolia und Kollegen etwas weniger wirksam zu sein als eine orale Lavage-Lösung.19 Flüssigparaffin wurde jedoch besser vertragen und die Compliance war besser als bei der Polyethylenglykollösung.

In einem direkten Vergleich von Gleit- und stimulierenden Abführmitteln als Erhaltungstherapie bei Verstopfung20 schnitt Flüssigparaffin besser ab: 11 von 19 mit Flüssigparaffin behandelten Kindern konnten die reguläre Medikation nach sechs Monaten erfolgreich absetzen, verglichen mit nur vier von 18 Kindern, die Senna verwendeten. Flüssigparaffin gehörte auch zu den Abführmitteln, die in einer randomisierten, kontrollierten Studie verwendet wurden, die die überlegene Wirksamkeit von Abführmitteln in Kombination mit Verhaltensänderungen im Vergleich zu Verhaltensänderungen allein21 bei Kindern mit Enkopresis zeigte. Ein direkter Vergleich von Flüssigparaffin mit anderen Abführmitteln wurde in dieser Studie jedoch nicht vorgenommen.

Diese Daten und die umfangreichen Erfahrungen stützen die aktuellen NASPGN/AAP-Leitlinien, in denen Flüssigparaffin sowohl für die anfängliche Disimpaktions- als auch für die Erhaltungsphase der Behandlung bei Kindern über einem Jahr empfohlen wird. Es scheint keine objektiven Daten über die Anwendung und Sicherheit von Flüssigparaffin bei Kleinkindern zu geben. Es wird jedoch empfohlen, dass Säuglinge unter 1 Jahr kein Flüssigparaffin erhalten sollten, da gastroösophagealer Reflux und Schluckstörungen bei Säuglingen häufiger vorkommen und dadurch ein größeres Risiko für Aspiration und die Entwicklung einer Lipoidpneumonie besteht.2223

BEWEISE FÜR TOXIZITÄT

Absorption und histologische Veränderungen im Darm

Ein Lancet „Noticeboard“-Artikel aus dem Jahr 1990,24 in dem auf die Beschränkungen hingewiesen wird, die das Committee on Safety of Medicines8 (CSM) in Bezug auf die Verfügbarkeit und die Indikationen für die Verwendung von flüssigem Paraffin festgelegt hat, scheint der Grund für die Zurückhaltung diesseits des Atlantiks bei der Verwendung des Medikaments zu sein. Der CSM verwies auf klinische Berichte, in denen die Einnahme von Flüssigparaffin mit Granulomen des Darmtrakts in Verbindung gebracht wurde, und empfahl, das Medikament nicht über einen längeren Zeitraum zu verwenden, und erklärte, es solle nicht bei Kindern unter drei Jahren eingesetzt werden.

Die genauen Berichte, auf die sich der CSM bezieht, werden jedoch nicht genannt. Bei unseren eigenen Datenbankrecherchen konnten wir keinen spezifischen Zusammenhang zwischen der Einnahme von flüssigem Paraffin und Darmgranulomen feststellen. Offensichtliche Flüssigparaffinablagerungen (ohne Granulombildung) wurden bei der Autopsie im Jejunum eines 53-jährigen Mannes beschrieben, der auch eine lipoide Pneumonie und Flüssigparaffinansammlungen in seinen abdominalen Eingeweiden hatte.25 Die komplexe, schlecht dokumentierte Krankengeschichte des Patienten und die Befunde bei der Autopsie, einschließlich Lungentuberkulose, lassen jedoch keine sinnvolle Interpretation der Relevanz dieser Befunde für die Verwendung von Flüssigparaffin im Allgemeinen zu. Es wurden ölinduzierte Granulome des Rektums beschrieben.26 Diese scheinen jedoch durch direkte perianale oder perrektale Anwendung von flüssigem Paraffin zu entstehen.

Frühere Studien berichteten über die Absorption und Ablagerung von Mineralkohlenwasserstoffen in verschiedenen Geweben bei Tieren,2728 und das Vorhandensein von Lipidgranulomen in menschlichem Gewebe.27 Neuere Erkenntnisse widerlegen jedoch die Einstufung dieser lipidassoziierten Läsionen als Granulome, und ihr häufiges Auftreten in großen, unselektierten Autopsieserien2930 lässt erhebliche Zweifel am Zusammenhang dieser histopathologischen Befunde mit der Einnahme von Flüssigparaffin aufkommen.

Trotz der weltweit weit verbreiteten und oft lang anhaltenden Anwendung dieses Medikaments bei Kindern gibt es keine Berichte über Ablagerungen von Flüssigparaffin im Darmtrakt oder in den intra-abdominalen Eingeweiden von Kindern. So beschrieben Rabah und Kollegen31 den Autopsiebefund eines Kindes mit Morbus Hirschprung, das infolge des Eindringens von flüssigem Paraffin in die Peritonealhöhle nach einer Einlaufbehandlung eine Peritonitis entwickelte. In diesem Bericht gab es jedoch keine Hinweise auf flüssiges Paraffin im Darmgewebe.

Fettlösliche Vitaminabsorption

Die weit verbreitete Annahme, dass die Absorption fettlöslicher Vitamine durch die Einnahme von flüssigem Paraffin beeinträchtigt werden kann, beruht auf frühen Studien.32-34 1939 zeigten Curtis und Ballmer einen leichten Rückgang der Serum-Carotinwerte nach mehrwöchigem Gebrauch von flüssigem Paraffin.33 Konzentrationen von Carotin im Mangelbereich wurden in dieser Studie jedoch nicht beobachtet. 1941 dokumentierten Javert und Macri in einer kleinen Stichprobe erwachsener Patienten (n = 10) eine Hypoprothrombinämie während einer Flüssigparaffintherapie von unterschiedlicher Dauer.32

Im Gegensatz dazu fanden Ballantine und Kollegen35 in einer Studie über Prothrombinzeit, Serumretinol- und α-Tocopherol-Konzentrationen keinen signifikanten Unterschied zwischen den Werten von 19 Kindern, die Flüssigparaffin erhielten, und einer Gruppe von Kontrollpatienten. Einige dieser Kinder hatten bis zu sechs Jahre lang Flüssigparaffin erhalten.35 In dieser Studie wurden die Vitaminkonzentrationen vor der Behandlung nicht zum Vergleich herangezogen. Clark und Kollegen5 zeigten jedoch anhand sequenzieller Messungen fettlöslicher Vitaminmarker, dass eine bis zu viermonatige Behandlung mit flüssigem Paraffin die Konzentrationen von Retinol oder α-Tocopherol nicht beeinträchtigt. In einer neueren Studie wiesen McClung und Kollegen17 bei 16 Kindern, die Flüssigparaffin einnahmen, über einen Zeitraum von sechs Monaten stabile Serumkonzentrationen von Vitamin E nach. Zusammengenommen weisen diese Daten eindeutig darauf hin, dass die Therapie mit flüssigem Paraffin nicht ausreicht, um die Gewebespeicher fettlöslicher Vitamine zu entleeren.

Karzinogenese

Berufliche Mineralölexposition wurde mit der Entwicklung von Krebs beim Menschen in Verbindung gebracht. Insbesondere wurde nachgewiesen, dass die Ölexposition in der frühen Textilindustrie das Risiko für die Entwicklung von Hautkrebs erhöht.36 Die Beweise für die Karzinogenität von Mineralölprodukten in modernen Arbeitsumgebungen sind jedoch weniger überzeugend, selbst wenn eine längere dermale und inhalative Exposition vorlag.3637

Außerdem sind die Ergebnisse von Tierversuchen mit flüssigen paraffinartigen Produkten beruhigend. Zum Beispiel scheinen „leichte“ Mineralöle (die Form, die flüssiges Paraffin als Medikament enthält) bei Hunden oder Nagetieren nicht karzinogen zu sein.3839

Für Personen, die flüssiges Paraffin als Medikament einnehmen, gibt es keine Studien, die explizit die potentielle Karzinogenität dieser Behandlung untersuchen. Unseres Wissens hat die weit verbreitete Verwendung von flüssigem Paraffin bei Patienten mit Verstopfung jedoch keinen Zusammenhang zwischen der Verwendung dieses Produkts und der Entwicklung von Krebs ergeben.

Lipoidpneumonie

Es gibt eine Reihe von Fallberichten über die Entwicklung einer lipoiden Pneumonie in Verbindung mit der Einnahme von flüssigem Paraffin.40-44 In einigen Berichten ist der Mechanismus, der zur Aspiration von flüssigem Paraffin führt, nicht klar. So entwickelte sich beispielsweise eine lipoide Pneumonie bei einem Kind, bei dem als einzige Quelle für flüssiges Paraffin Lipgloss identifiziert wurde.41 In den meisten Fällen gab es jedoch gleichzeitig eine neurologische Entwicklungsstörung, die den Patienten eindeutig für eine Aspiration prädisponierte.4243 Zweifellos kann das Eindringen von flüssigem Paraffin in die unteren Atemwege zu schweren Gewebeschäden führen, und Kinder mit Aspirationsrisiko oder mit Schluckstörungen sollten dieses Medikament nicht erhalten.